急性重癥腦梗死靜脈溶栓患者預(yù)后影響因素的分析

（樂山市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 樂山 614000）

缺血性卒中約占腦卒中的60%～80%，其中重癥腦梗死具有高致殘率的特點[1-2]。靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑是急性缺血性卒中最有效的治療方法之一[3]。早期診斷、預(yù)測結(jié)局是卒中溶栓患者管理的關(guān)鍵[4]。動態(tài)視頻腦電圖檢查因其具有無創(chuàng)、安全及易操作等優(yōu)點，目前大量應(yīng)用到臨床重癥疾病腦功能評價中[5]。本研究主要探討動態(tài)腦電圖對急性重癥腦梗死靜脈溶栓患者預(yù)后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月于樂山市人民醫(yī)院就診的98例重癥腦梗死患者。其中，男性54例，女性44例；年齡31～75歲，平均（58.3±3.5）歲；患者NIHSS評分17～34分?；颊呔o予≥90 d的規(guī)范化治療及隨訪，重癥腦梗死患者規(guī)范化治療90 d后改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS）評分≤3分作為緩解組，mRS評分＞3分作為未緩解組，分別為50和48例。患者溶栓后24 h內(nèi)腦電圖無異?；蛉芩ê?4 h內(nèi)腦電圖θ波減少，α波比溶栓前明顯增加，波幅升高的患者定義為陰性；在溶栓前后或溶栓后24 h內(nèi)頭顱CT檢查腦梗死區(qū)域出現(xiàn)低密度影定義為陽性。納入標準：①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）評分≥17分[6]；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》制定的靜脈溶栓標準[7]；③格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale,GCS）評分≤8分；④腦梗死發(fā)病至入院時間≤4.5 h；⑤接受重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療。排除標準：①存在溶栓禁忌證；②NIHSS評分≤16分[8]；③資料采集不全及失訪；④拒絕參加本研究。

1.2 方法

使用北京太陽科技公司生產(chǎn)的Solar1848數(shù)字腦電圖儀，實時、同步監(jiān)測并記錄患者腦功能變化和生命體征參數(shù)，詳細記錄溶栓前及溶栓后24 h腦電圖變化情況，由專職腦電圖操作技師，以及神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)電生理主治醫(yī)師共同完成評估；溶栓前后均完成頭顱CT檢查，溶栓后24 h再次行頭顱CT檢查。患者在溶栓前、溶栓后2 h、溶栓后24 h、溶栓后7 d、出院和病情變化時進行NIHSS評分，在溶栓后90 d通過電話或面對面隨訪進行mRS評分。mRS評分：0分為完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責和活動；2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務(wù)而不需幫助；3分：中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4分：重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分：嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧；6分：死亡。

1.3 觀察指標

患者相關(guān)資料包括年齡、性別、文化程度、危險因素、腦梗死發(fā)病至就診時間、溶栓前后視頻腦電圖及頭顱影像學（MRI、CT）檢查結(jié)果。急性腦卒中患者進入醫(yī)院到靜脈溶栓開始給藥時間均≤60 min。危險因素包括：吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥及心臟病。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、發(fā)病至就診時間、腦電圖檢查及頭顱影像學檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在性別、文化程度、危險因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

2.2 腦電圖的變化情況

20例患者溶栓前后腦電圖均大致正常，溶栓后腦梗死相關(guān)癥狀完全消失，各項功能指標均恢復(fù)正常；78例患者溶栓前腦電圖θ波活動均較正常增多，其中28例重癥腦梗死患者在重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓過程中出現(xiàn)θ波明顯減少，α波比靜脈溶栓前明顯增加，波幅升高；溶栓結(jié)束后其中10例患者腦電圖恢復(fù)大致正常，腦梗死相關(guān)癥狀完全消失。

2.3 患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

根據(jù)單因素的分析結(jié)果，對年齡、發(fā)病至就診時間、腦電圖檢查及頭顱影像學檢查結(jié)果進行多因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、發(fā)病至就診時間＞3.5 h、腦電圖檢查陽性及頭顱影像學檢查陽性是重癥腦梗死患者預(yù)后差的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

目前我國因腦卒中死亡者已居各類疾病之首位，全國每年死亡人數(shù)＞100萬人[8]。如果能盡早地對重癥腦梗死患者腦功能情況做出客觀以及準確的評價，對搶救患者生命、指導(dǎo)進一步的治療，最終降低病死率、致殘率具有重要的意義[9]。腦電圖在反映腦功能變化方面具有極大的敏感性，動態(tài)視頻腦電圖檢查具有無創(chuàng)、安全、易操作及可重復(fù)等優(yōu)點，將其應(yīng)用到重癥腦梗死患者腦功能監(jiān)測中具有極大的前景。當患者發(fā)生腦卒中等腦部疾患之后，異常的腦電波活動主要表現(xiàn)為α和β波活動的減少，θ和δ波活動的增加，腦電波正常的背景節(jié)律消失，各類型腦波調(diào)節(jié)調(diào)幅變差以及出現(xiàn)電靜息狀態(tài)。其中α、β波活動的減少以及θ波活動的增加常常提示預(yù)后不良，δ波活動增加對遠期預(yù)后不良具有一定的預(yù)測價值，θ波活動增加則提示患者存在近期預(yù)后不良的可能[10]。以往的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)若腦卒中病灶對側(cè)δ波活動持續(xù)存在也是提示急性腦卒中患者預(yù)后不良的信號之一[11]。這與筆者的研究結(jié)果相一致。

近年來，由于動態(tài)視頻腦電圖特殊的優(yōu)勢，國內(nèi)外學者越來越多地將長程動態(tài)視頻腦電圖應(yīng)用于急危重癥所致的腦功能損傷的監(jiān)測與評估工作中[12]。并且腦電圖對皮層缺血有較高的敏感性，腦電活動改變在血流阻斷后30 s內(nèi)即可出現(xiàn)，通過監(jiān)測急性重癥腦梗死患者早期重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓前后過程中不同部位腦電波的變化情況，可以一定程度上判定腦梗死位置、病灶范圍及血管再通[13]。重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療過程中動態(tài)視頻腦電圖的改變能預(yù)測溶栓的效果，并對預(yù)后作出初步的判斷，對重癥腦梗死患者選擇溶栓治療具有指導(dǎo)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，溶栓前后腦電圖無異常及溶栓后θ波減少，α波增加的陰性組，預(yù)后優(yōu)于陽性組。同時多因素分析表明動態(tài)視頻腦電圖監(jiān)測對重癥腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓后90 d的預(yù)后具有預(yù)測價值。由于腦電圖對于腦部病灶的確切定位以及腦血管疾病性質(zhì)的診斷存在一定的局限性，且本研究樣本量相對較小，以后應(yīng)進一步開展大樣本、多中心的臨床研究。