(杭州市第七人民醫(yī)院 精神六科,浙江 杭州 310007)
抑郁癥表現(xiàn)為情緒低落,嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺行為,對(duì)患者生命健康造成威脅。抗抑郁藥是臨床抑郁癥常用的治療藥物,但該類藥物有2~4周的起效期,無法快速控制抑郁癥狀,導(dǎo)致患者依從性差。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)為一種新興起的物理療法,在抑郁癥的治療中取得良好療效[1]。抑郁癥患者存在認(rèn)知功能障礙,血清炎癥細(xì)胞因子水平升高[2-4]。運(yùn)動(dòng)療法是多個(gè)指南推薦的治療方法,運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài),抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生[5-6]。因此本文在常規(guī)抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療,觀察其對(duì)患者認(rèn)知功能和血清炎癥細(xì)胞因子水平的影響,探討運(yùn)動(dòng)療法在抑郁癥中的可能作用機(jī)制。
選取2017年1月—2018年12月于杭州市第七人民醫(yī)院精神科就診的抑郁癥患者300例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為rTMS組和聯(lián)合組,各150例。rTMS組患者男性68例,女性82例;平均年齡(45.89±9.35)歲;平均病程(9.21±7.16)個(gè)月;平均漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)評(píng)分(26.83±2.21)分。聯(lián)合組患者男性66例,女性84例;平均年齡(46.15±9.18)歲;平均病程(9.08±7.24)個(gè)月;平均HAMD評(píng)分(26.44±2.32)分。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~60歲,HAMD評(píng)分≥20分,抑郁癥首次發(fā)作,入組前未服用過抗抑郁藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):精神分裂癥、癡呆等其他精神障礙,妊娠及哺乳期女性,癲癇病史,嚴(yán)重軀體疾病,腦器質(zhì)性疾病,非依賴性物質(zhì)或精神活性物質(zhì)所致抑郁,體內(nèi)有金屬物。兩組年齡、性別、病程及HAMD評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意,患者均同意參與研究并簽署知情同意書。
患者均給予氫溴酸西酞普蘭片(西安楊森制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):J20171028,規(guī)格20 mg/片)抗抑郁常規(guī)藥物治療,每天20 mg口服。
rTMS組進(jìn)行rTMS治療,采用rTMS儀器(英國Magstim公司)治療,選用10 Hz、90%運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行刺激,治療時(shí)將rTMS線圈中心放置在左前額葉背外側(cè)并且和頭皮相切,20個(gè)序列/d,刺激4 s/次,治療1次/d,5次/周,共治療4周。
聯(lián)合組在rTMS治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練,由受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)。根據(jù)患者的特長(zhǎng)愛好選擇合適的訓(xùn)練項(xiàng)目,包括打籃球、慢跑、游泳及騎單車等運(yùn)動(dòng),給患者制定中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),每天訓(xùn)練>30 min,訓(xùn)練5次/周,每周訓(xùn)練時(shí)間>150 min,訓(xùn)練后心率達(dá)到目標(biāo)心率的40%~60%,目標(biāo)心率=220-年齡數(shù)。訓(xùn)練后及時(shí)上傳相應(yīng)數(shù)據(jù),根據(jù)患者訓(xùn)練情況調(diào)整方式和運(yùn)動(dòng)量。共訓(xùn)練4周。
HAMD評(píng)價(jià)療效:在治療前及治療4周后,對(duì)患者進(jìn)行HAMD評(píng)分,該量表共17個(gè)評(píng)定項(xiàng)目,包括軀體、精神及情緒等在內(nèi)的抑郁程度,評(píng)分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重[7]。治療后HAMD評(píng)分降低≥50%為顯效;治療后HAMD評(píng)分降低25%~<50%為有效,治療后HAMD評(píng)分降低<25%為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
采用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)[8](Wisconsin card sorting test, WCST)測(cè)定治療前后患者的認(rèn)知功能,WCST由4個(gè)模板、48個(gè)卡片組成,統(tǒng)計(jì)測(cè)驗(yàn)中的隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、總錯(cuò)誤數(shù)及完成分類數(shù)。
采集兩組治療前后外周靜脈血,血清白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β, IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)測(cè)定,試劑盒購自美國Sigma公司。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組治療前HAMD評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.844,P=0.399),兩組治療后HAMD評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.849,P=0.000),聯(lián)合組低于rTMS組。兩組治療前后HAMD評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后HAMD評(píng)分均低于治療前。見表1。
兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.611,P=0.001),聯(lián)合組高于rTMS組。見表2。
表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (n =150,分,±s)
表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (n =150,分,±s)
組別 治療前 治療后 t值 P值rTMS組 26.87±3.12 16.74±2.25 32.253 0.000聯(lián)合組 26.56±3.24 12.43±2.18 44.315 0.000
表2 兩組療效比較
兩組治療前WCST各項(xiàng)評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后WCST各項(xiàng)評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),聯(lián)合組WCST隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、WCST持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)及WCST總錯(cuò)誤數(shù)均高于rTMS組,WCST完成分類數(shù)低于rTMS組。rTMS組治療前后WCST隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、WCST持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、WCST總錯(cuò)誤數(shù)及WCST完成分類數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.198、7.304、17.154和7.006,均P=0.000);聯(lián)合組治療前后WCST隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、WCST持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、WCST總錯(cuò)誤數(shù)及WCST完成分類數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.321、16.131、37.568和 15.753,均P=0.000),兩組治療后WCST隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、WCST持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)及WCST總錯(cuò)誤數(shù)均高于治療前,WCST完成分類數(shù)低于治療前。見表3。
兩組治療前血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),聯(lián)合組均低于rTMS組。rTMS組治療前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.630、15.329及12.688,均P=0.000),聯(lián)合組治療前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.241、25.047及20.735,均P=0.000),兩組治療后均低于治療前。見表4。
表3 兩組治療前后WCST評(píng)分比較 (n =150,分,±s)
表3 兩組治療前后WCST評(píng)分比較 (n =150,分,±s)
注:?與治療前比較,P <0.05。
WCST隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù) WCST持續(xù)錯(cuò)誤數(shù) WCST總錯(cuò)誤數(shù) WCST完成分類數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后rTMS組 10.02±3.57 12.13±3.46? 6.53±1.24 7.61±1.32? 16.55±1.57 19.74±1.65? 3.85±1.03 3.06±0.92?聯(lián)合組 10.15±3.42 14.68±3.51? 6.42±1.64 9.16±1.28? 16.57±1.62 23.84±1.73? 3.92±1.12 2.08±0.89?t值 0.322 6.337 0.655 10.324 0.109 21.004 0.563 9.377 P值 0.748 0.000 0.513 0.000 0.913 0.000 0.574 0.000組別
表4 兩組治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平比較 (n =150,±s)
表4 兩組治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平比較 (n =150,±s)
注:?與治療前比較,P <0.05。
IL-1β/(μg/ml) IL-6/(pg/ml) TNF-α/(pg/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后rTMS組 4.36±0.91 3.58±0.86? 44.25±5.67 34.68±5.13? 33.24±4.35 27.16±3.94?聯(lián)合組 4.42±0.87 3.12±0.83? 43.63±5.72 28.16±4.95? 32.78±4.26 23.07±3.84?t值 0.584 4.714 0.943 11.202 0.925 9.105 P值 0.560 0.000 0.346 0.000 0.356 0.000組別
rTMS可通過刺激大腦皮質(zhì),改變大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜電位,影響神經(jīng)電活動(dòng)及腦內(nèi)代謝,引起神經(jīng)元興奮,是一種無創(chuàng)電生理技術(shù),對(duì)促進(jìn)受損神經(jīng)功能回合和改善抑郁情緒具有一定療效,為治療精神類疾病的重要手段[9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)rTMS治療抑郁癥有良好效果[10]。運(yùn)動(dòng)療法副作用少、操作性強(qiáng)且依從性高,可促進(jìn)新陳代謝、興奮神經(jīng)細(xì)胞并改善腦組織血液循環(huán),從而達(dá)到促進(jìn)身心功能恢復(fù)及發(fā)展、防治疾病的目的[11]。運(yùn)動(dòng)療法在多個(gè)指南中被推薦為抑郁癥的治療手段,在改善抑郁癥狀方面取得良好效果[12-13]。近來研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法的療效更顯著,如經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療可促進(jìn)腦梗死偏癱患者的康復(fù)[14]。rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可影響腦皮層活動(dòng)[15]。本文采用rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療抑郁癥,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者抑郁癥的治療總有效率高于rTMS組患者,表明聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可提高rTMS對(duì)抑郁癥的療效。
抑郁癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,免疫炎癥反應(yīng)在抑郁癥的發(fā)生中發(fā)揮一定作用。免疫功能紊亂在抑郁癥的發(fā)生中發(fā)揮重要作用,在抑郁癥的發(fā)作過程中,不少神經(jīng)遞質(zhì)可影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能[16]。抑郁癥的發(fā)生也常伴有一定程度的炎癥反應(yīng),IL-1β、IL-6及TNF-α等促炎因子在抑郁癥的發(fā)生中水平升高。炎癥細(xì)胞因子水平升高可通過血腦屏障,影響抑郁癥患者腦內(nèi)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝,從而使患者的精神意識(shí)活動(dòng)異常[17-18]。運(yùn)動(dòng)療法可改善機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀態(tài),如運(yùn)動(dòng)可影響糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化大鼠Toll樣受體促炎通路[19-20]。運(yùn)動(dòng)療法可影響盆腔炎患者血清炎癥指標(biāo)水平并提高其治療效果[21]。經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可抑制腦卒中后疲勞患者血清炎癥細(xì)胞因子水平而改善患者的疲勞程度[22],且血清炎癥因子水平升高和認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切[23-24]。本文對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療,發(fā)現(xiàn)與rTMS組比較,聯(lián)合組患者WCST隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、WCST持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、WCST總錯(cuò)誤數(shù)升高及WCST完成分類數(shù)降低,血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平降低更顯著,表明rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可能通過抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),改善患者認(rèn)知功能,提高治療效果。
綜上所述,rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可改善患者認(rèn)知功能,提高治療效果,其機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)療法可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。