腰椎后路中線融合技術(shù)的臨床研究進(jìn)展

谷艷超 胡勝利 謝維 嚴(yán)浩 陳旺

1960 年 Kouyoumdjian 等[1]第一次提出椎弓根螺釘( pedicle screw，PS ) 植入方法，由于 PS 置釘后貫穿椎體三柱，使椎體三柱均得到固定，因此具有固定牢靠、矯形能力強(qiáng)、融合率高的特點(diǎn)[2]，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，PS 植入技術(shù)在腰椎手術(shù)中已得到充分的發(fā)展，廣泛應(yīng)用于腰椎退行性病變、腰椎管狹窄、腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、腰椎外傷等疾病，并取得了可靠的臨床療效[3]，但傳統(tǒng)的 PS 技術(shù)對于骨質(zhì)疏松患者臨床效果并不理想，很容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、拔釘?shù)惹闆r[4]，2009 年 Bielecki 等[5]第一次提出皮質(zhì)骨軌跡 ( cortical bone trajectory，CBT ) 置釘技術(shù)，螺釘從腰椎椎弓根從內(nèi)下向外上置釘，通過腰椎皮質(zhì)骨對螺釘進(jìn)行固定，從而解決了骨質(zhì)疏松患者容易拔釘?shù)膯栴}，2014 年 Mizuno 等[6]將 CBT 螺釘技術(shù)應(yīng)用于腰椎后路中線固定融合，第一次提出了腰椎后路中線融合技術(shù) ( midline lumbar fusion，MIDLF ) 概念，因?yàn)槠洳僮骱唵?、微?chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、安全、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)[7]，廣泛應(yīng)用于臨床，特別適用于骨質(zhì)疏松、肥胖、鄰椎病、術(shù)后翻修等腰椎病患者，現(xiàn)將從 MIDLF 的概念、技術(shù)特點(diǎn)、進(jìn)針角度、優(yōu)缺點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述。

一、MIDLF 的概念

Mizuno 等[6]于 2014 年第一次提出了應(yīng)用皮質(zhì)骨通道螺釘?shù)难岛舐分芯€融合技術(shù)的概念，即 MIDLF 技術(shù)，它是一種小切口的、綜合的、應(yīng)用 CBT 技術(shù)的、沿關(guān)節(jié)突方向的、避開肌肉與神經(jīng)血管的、同一區(qū)域內(nèi)置釘、減壓、融合的微創(chuàng)技術(shù)，概括為三個(gè)方面：( 1 ) 后中線入路融合；( 2 ) 顯微椎板切除；( 3 ) CBT 螺釘內(nèi)固定。后中線入路融合是相對于傳統(tǒng)的后路腰椎體間融合術(shù)( posterolateral lumbar fusion，PLIF )、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF )、外側(cè)椎體間融合術(shù) ( direct lateral interbody fusion，DLIF )、經(jīng)斜方入路腰椎椎體間融合術(shù) ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF )、前路腰椎椎體間融合術(shù) ( anterior lumbar interbody fusion，ALIF ) 以及極外側(cè)椎體間融合術(shù) ( axtreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF ) 等腰椎融合手術(shù)而言的一種新型手術(shù)融合方式，MIDLF 實(shí)現(xiàn)了在后中線區(qū)域同時(shí)置釘、減壓、融合；顯微椎板切除指相對傳統(tǒng)的PLIF、TLIF 等減壓方式，MIDLF 技術(shù)僅需切除上位 CBT螺釘釘?shù)老?3 mm 和下位 CBT 螺釘釘?shù)郎?3 mm 之間的椎板就可進(jìn)行充分減壓，因而更加微創(chuàng)；CBT 螺釘內(nèi)固定是指 MIDLF 應(yīng)用的是 CBT 螺釘技術(shù)，CBT 螺釘?shù)能壽E和傳統(tǒng) PS 相比，CBT 螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)位置偏內(nèi)、偏下，其釘?shù)儡壽E是從下向上，從內(nèi)向外，通過皮質(zhì)骨實(shí)現(xiàn)固定，抗拔出能力更強(qiáng)[8]。因此，MIDLF 是有別于以往任何一種腰椎手術(shù)的新型手術(shù)方式，是一個(gè)嶄新的概念。

二、技術(shù)特點(diǎn)

MIDLF 技術(shù)特點(diǎn)首先是切口更小，相比其它傳統(tǒng)腰椎手術(shù)，MIDLF 技術(shù)手術(shù)切口一般只需 2～3 cm ( 平均2.5 cm ) 就可順利完成手術(shù)，Tortolani 等[9]經(jīng)過大量臨床實(shí)踐認(rèn)為，MIDLF 的皮膚切口只要目標(biāo)椎體峽部到尾端棘突下緣就足夠了，更能體現(xiàn)微創(chuàng)理念。其次 MIDLF 技術(shù)置釘，減壓，融合都在同一區(qū)域，剝離范圍更小，只需沿棘突兩側(cè)剝離到小關(guān)節(jié)處即可，不需要向外剝離，因此 MIDLF 技術(shù)手術(shù)時(shí)間就更短。Chin 等[10]對 141 例應(yīng)用MIDLF 技術(shù)進(jìn)行腰椎后路融合手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn) MIDLF 可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，同樣 Dabbous等[11]對 121 例應(yīng)用 CBT 螺釘技術(shù)的腰椎后路融合手術(shù)的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，也證明 MIDLF 可縮短手術(shù)時(shí)間，并且發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)；MIDLF 還具有手術(shù)出血更少的特點(diǎn)，一般僅為 50～150 ml ( 平均 100 ml )，Kasukawa 等[12]就對應(yīng)用傳統(tǒng) PS 技術(shù)和應(yīng)用 CBT 螺釘固定技術(shù)的術(shù)中失血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用 CBT 螺釘固定技術(shù)可以顯著減少術(shù)中出血量，使手術(shù)更加安全；此外MIDLF 術(shù)后機(jī)體損傷更小，脂肪浸潤率更低，Hung 等[13]對應(yīng)用 MIDLF 技術(shù)和傳統(tǒng) PS 技術(shù)術(shù)后腰背肌脂肪浸潤率進(jìn)行對比性研究，應(yīng)用 MIDLF 技術(shù) 16 例，應(yīng)用傳統(tǒng) PS技術(shù) 16 例，術(shù)后 18 個(gè)月進(jìn)行隨訪，MIDLF 組手術(shù)鄰近階段脂肪浸潤率上節(jié)段為 2.52%，下節(jié)段為 7.67%；PS 組鄰近階段脂肪浸潤率上節(jié)段為 9.34%，下節(jié)段為 16.71%，充分說明 MIDLF 技術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng) PS 技術(shù)損傷更小。再次MIDLF 應(yīng)用 CBT 技術(shù)，置釘時(shí)進(jìn)針點(diǎn)位置偏內(nèi)、偏下，其釘?shù)儡壽E是從下向上，從內(nèi)向外，可有效避開神經(jīng)和血管，因此血管、神經(jīng)損傷幾率更小，置釘更加安全[14]。由此可見，MIDLF 的技術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后損傷小、安全等特點(diǎn)。

三、進(jìn)針角度及釘?shù)捞攸c(diǎn)

1. MIDLF 進(jìn)針角度：MIDLF 進(jìn)針點(diǎn)與其它手術(shù)入路的進(jìn)針點(diǎn)圍繞小關(guān)節(jié)附近不同，區(qū)別較大，在腰椎上一般以腰椎上關(guān)節(jié)突的中點(diǎn)的中垂線與橫突下緣的橫線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在椎體右方以椎弓根投影的 7 點(diǎn)鐘向 1 點(diǎn)鐘方向，在椎體左方則以椎弓根投影的 5 點(diǎn)鐘向 11 點(diǎn)鐘方向 ( 圖 1 )，筆者經(jīng)實(shí)踐認(rèn)為腰椎各椎體的進(jìn)針方向大致是相同的，陳文杰等[15]就對腰椎各節(jié)段的頭傾角和外展角進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，也發(fā)現(xiàn)腰椎各節(jié)段的頭傾角和外展角之間無顯著性差異；同樣 Matsukawa 等[16-17]對 100 例成年腰椎患者的 CT 圖像予以三維重建，也發(fā)現(xiàn) MIDLF 進(jìn)針點(diǎn)的頭傾角、外展角從 L1～5并無明顯差異，頭傾角 L1為( 26.2±4.5 ) °、L2為 ( 25.5±4.5 ) °、L3為 ( 26.2±4.9 ) °、L4為 ( 26.0±4.4 ) °、L5為 ( 25.8±4.8 ) °；外展角 L1為( 8.6±2.3 ) °、L2為 ( 8.5±2.4 ) °、L3為 ( 9.1±2.4 ) °、L4為 ( 9.1±2.3 ) °、L5為 ( 8.8±2.3 ) °。相對于腰椎其它椎體，S1的進(jìn)針點(diǎn)比較靈活，筆者認(rèn)為只要在骶骨翼區(qū)域內(nèi)，保證植入的 CBT 螺釘與上位螺釘在一條線即可，一般以 L5～S1關(guān)節(jié)突和第一骶骨孔之間中點(diǎn)進(jìn)針。但也有學(xué)者對 50 例腰骶 CT 影像進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為 S1上終板的CBT 進(jìn)針點(diǎn)為：上自 S1上關(guān)節(jié)突 L5中線；下關(guān)節(jié)突最下緣下 3 mm 為進(jìn)釘點(diǎn)，頭傾角 ( 30.7±5.1 ) °、外展角為沿椎體矢狀面向前進(jìn)釘，可經(jīng)椎弓根向前上方穿出 S1上終板，所以對于骶椎的進(jìn)針角度選擇方法較多，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣自行選擇。由此可見，MIDLF 技術(shù)和傳統(tǒng)腰椎手術(shù)技術(shù)螺釘進(jìn)針角度不同，傳統(tǒng) PS 進(jìn)針角度要根據(jù)具體情況調(diào)整，不同節(jié)段有不同的頭傾角和外展角，而且多依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和感覺，而 MIDLF 技術(shù)在腰椎各節(jié)段進(jìn)針角度相同，因此 MIDLF 技術(shù)更容易掌握與操作，相對更加簡單。

圖1 MIDLF 的進(jìn)針點(diǎn)：腰椎上關(guān)節(jié)突的中點(diǎn)的中垂線與橫突下緣的橫線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn) ( 1 為椎板，2 為椎弓根，3 為椎體 ) a：軸向位顯示；b：正位像顯示；c：側(cè)位像顯示Fig.1 MIDLF insertion: midpoint of mid-perpendicular line at the midpoint of the superior lumbar vertebrae and the transverse line at the lower edge of the transverse process. ( 1 vertebral plate, 2 pedicle, 3 vertebrae ) a:Axial view; b: AP view; c: Lateral view

圖2 a：傳統(tǒng) PS 釘?shù)?；b：CBT 釘?shù)繤ig.2 a：Traditional pedicle screw track; b: CBT screw track

2. MIDLF 釘?shù)捞攸c(diǎn)：傳統(tǒng) PS 釘?shù)赖奶攸c(diǎn)是釘?shù)赖暮诵臑樽倒數(shù)罊M截面為橢圓形，橫徑比縱徑較小，釘?shù)乐苓呂恢脼槠べ|(zhì)骨形成，中間部分為松質(zhì)骨[19]( 圖 2 )，因此當(dāng)植入螺釘時(shí)，螺釘不易穿透上壁和下壁，更容易從內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁穿出，因此更容易進(jìn)入椎管[20]，另外又因椎弓根高度大于其寬度，當(dāng) PS 穿過椎弓根時(shí)更容易使椎弓根破裂，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[21]，而 MIDLF 置釘軌跡不同于傳統(tǒng) PS 釘?shù)溃溽數(shù)牢恢檬菑膬?nèi)向外，更加偏下、偏內(nèi)，CBT 在腰椎可有 4 點(diǎn)[22]與皮質(zhì)接觸：椎弓根峽部、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁以及椎體前外側(cè)壁，因此穩(wěn)定性更高，更安全。另外相比于傳統(tǒng) PS 釘?shù)?，MIDLF 所用的CBT 更短、更小，國外文獻(xiàn)報(bào)道[23]MIDLF 釘?shù)乐睆?6.2～8.4 mm，長度 36.8～38.3 mm，如 Matsukawa 等[17]通過 CT對 100 名成年人腰椎進(jìn)行掃描，測量其如應(yīng)用腰椎 CBT 的直徑，L1( 6.2±1.1 ) mm～L5( 8.4±1.4 ) mm，釘?shù)篱L度 L1( 36.8±3.2 ) mm，L2( 38.2±3.0 ) mm，L3( 39.3±3.3 ) mm，L4( 39.8±3.5 ) mm，L5( 38.3±3.9 ) mm，同樣近年國內(nèi)文獻(xiàn)也有類似研究報(bào)道[24]，認(rèn)為 MIDLF 釘?shù)乐睆揭话銥?.04～8.68 mm，長度 37.56～39.78 mm，因此，MIDLF 釘?shù)赖闹睆胶烷L度國內(nèi)外報(bào)道大致相同，比傳統(tǒng) PS 釘?shù)篱L度更短，直徑更小。由此可見，MIDLF 的釘?shù)谰哂蟹€(wěn)定性高、安全、長度短、直徑小的特點(diǎn)。但在臨床實(shí)際操作中，考慮到腰椎內(nèi)、外側(cè)壁及安全問題，筆者認(rèn)為一般 CBT 的直徑選用 4.5～5.5 mm，長度多為 25～35 mm 較安全[25]。

四、生物力學(xué)特點(diǎn)

1. MIDLF 所應(yīng)用的 CBT 螺釘?shù)陌殉至Γ篗IDLF 所應(yīng)用的 CBT 螺釘在通道內(nèi)可有 4 點(diǎn)與皮質(zhì)接觸，因此具有更強(qiáng)的把持力。Baluch 等[26]對 17 節(jié)離體脊椎進(jìn)行抗疲勞測試，分別與椎體一側(cè)置入 CBT 螺釘，另一側(cè)選用傳統(tǒng) PS 進(jìn)行固定，兩側(cè)均以 200N 負(fù)荷開始進(jìn)行拔出，反復(fù)于頭尾方向給予撥動(dòng)負(fù)荷，均勻提升負(fù)荷量，當(dāng)螺釘出現(xiàn) 2 mm 以上的位移時(shí)停止操作，記錄對應(yīng)負(fù)荷量，結(jié)果CBT 螺釘出現(xiàn) 2 mm 移位的撥動(dòng)次數(shù)及所用負(fù)荷量均比傳統(tǒng) PS 高，證明 CBT 螺釘把持力更強(qiáng)；此外 Santoni 等[27]對 5 具新鮮腰椎標(biāo)本進(jìn)行各個(gè)方向的生物力學(xué)測試，發(fā)現(xiàn) CBT 螺釘各個(gè)方向的把持力均具有優(yōu)勢；同樣 Inceoglu等[28]用在同一椎體的兩端分別置入 CBT 螺釘和傳統(tǒng) PS，然后在 4 nm 的力矩、3 Hz 的頻率下轉(zhuǎn) 5000 轉(zhuǎn)，同樣發(fā)現(xiàn) CBT 螺釘把持力明顯高于傳統(tǒng) PS ；除了進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室研究外，通過影像學(xué)分析也得到類似結(jié)果，Kojima 等[29]對222 例 L4～5退行性疾病患者的椎體進(jìn)行了 CT 掃描，并按CBT 螺釘和傳統(tǒng)的椎弓根螺釘固定技術(shù) ( traditional pedicle screw fixation technique，TT ) 螺釘釘?shù)榔矫娼嵌冉厝?CT 圖像，經(jīng)過對釘?shù)浪?jīng)區(qū)域的 CT 值進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) CBT 螺釘釘?shù)浪?jīng)過的區(qū)域 CT 值明顯高于 TT 螺釘釘?shù)浪?jīng)過的區(qū)域 CT 值 ( 約 4 倍 )，從側(cè)面也證明 CBT 螺釘具有更好的把持力。由此可見，雖然 MIDLF 的 CBT 螺釘相比傳統(tǒng)PS 更加短小，但 CBT 螺釘仍具有更好的把持力，更不易拔出，因此更加安全。

2. MIDLF 所應(yīng)用的 CBT 螺釘?shù)男肓兀郝葆數(shù)男肓厥侵笇⒙葆斝牍侵兴枰α康霓D(zhuǎn)動(dòng)力矩，一般為螺釘界面的剪切力、摩擦力等產(chǎn)生[30]，因此螺釘與骨之間的剪切力和摩擦力對旋入力矩影響較大，Kuklo 等[31]研究發(fā)現(xiàn)如果攻絲直徑小于螺釘直徑 1 mm，就會增加旋入力矩 93%，傳統(tǒng)的 PS 攻絲的直徑一般小于所用螺釘直徑，而 CBT 螺釘和攻絲一般選用 1∶1，則 CBT 螺釘就有更優(yōu)越的旋入力矩，在同一個(gè)椎體上左右分別植入CBT 螺釘和傳統(tǒng)的 PS，經(jīng)測量 CBT 螺釘?shù)男肓馗哂趥鹘y(tǒng)的 PS 1.7 倍，充分說明 MIDLF 所應(yīng)用的 CBT 螺釘相對于傳統(tǒng) PS 具有更好的旋入力矩，同樣 Matsukawa 等[32]對 CBT 螺釘內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行了系列生物力學(xué)研究，分析腰椎 CBT 螺釘和傳統(tǒng) PS 的旋入力矩的差異，最終測得CBT 螺釘旋入力矩 ( 2.49±0.99 ) N·m，傳統(tǒng) PS 旋入力矩( 1.24±0.54 ) N·m，然后又測量應(yīng)用 CBT 螺釘行胸椎固定時(shí)的旋入力矩 24 例、腰椎固定時(shí)的旋入力矩 48 例、骶椎固定時(shí)的旋入力矩 15 例，發(fā)現(xiàn) CBT 螺釘旋入力矩明顯增加，提升幅度胸椎為 53.8%、腰椎 141%、骶椎 201%，也說明 MIDLF 所應(yīng)用的 CBT 螺釘具有更好的旋入力矩。由此可見，MIDLF 技術(shù)有著出色的旋入力矩，因此在臨床應(yīng)用中使操作更加方便和有效，更能充分縮短手術(shù)時(shí)間。

五、MIDLF 的臨床優(yōu)勢和不足

1. MIDLF 的臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢：傳統(tǒng) PS 的把持力主要來自椎弓根壁和椎體內(nèi)松質(zhì)骨，因此松質(zhì)骨對于傳統(tǒng)PS 的把持力尤為重要，但骨質(zhì)越疏松，把持力越小，螺釘就越容易松動(dòng)，席焱海等[33]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)當(dāng)骨密度每下降 10 mg / ml，螺釘最大把持力就減少 60 N，為了防止椎弓根釘在骨質(zhì)疏松患者椎體內(nèi)松動(dòng)或拔釘，以往多通過增加螺釘直徑和添加骨水泥來減少螺釘松動(dòng)或拔釘，但增加螺釘直徑容易發(fā)生椎弓根炸裂或穿出椎弓根，增加安全隱患，而添加骨水泥又要考慮骨水泥的毒性、過敏、滲漏等問題，因此對于骨質(zhì)疏松患者，采用傳統(tǒng) PS 手術(shù)并不適合，Kumano 等[34]就認(rèn)為，如果嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，就不適合使用 PS 進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。Okuyama 等[35]通過研究證實(shí)正常骨質(zhì)密度組的平均軸向拔出力為 ( 1540±361 ) N，骨質(zhì)疏松組平均軸向拔出力為 ( 206±159 ) N，因此避開松質(zhì)骨置釘最能降低拔釘和松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，CBT 螺釘通過四層皮質(zhì)骨進(jìn)行固定，最大限度增加螺釘把持力，因此最適合于骨質(zhì)疏松患者。肥胖或者腰背肌發(fā)達(dá)患者行傳統(tǒng)腰椎手術(shù)時(shí)，往往剝離較困難，尤其剝離 L5～S1時(shí)，難度更大，MIDLF 不需要?jiǎng)冸x到小關(guān)節(jié)頭以外，并采用特殊的剝離裝置 ( 美敦力剝離器 ) 和牽開裝置 ( 美敦力帶光源牽開器 )，可有效避免肌肉的過度剝離和牽拉，此外 MIDLF置釘、減壓、融合均在一個(gè)區(qū)域內(nèi)完成，還可以減少對內(nèi)側(cè)神經(jīng)支 ( mediadial branch nerve，MBN ) 的損傷[35]，因此更加適用于肥胖或腰背肌發(fā)達(dá)患者。此外，MIDLF 置釘釘?shù)烙勺倒鶑膬?nèi)下向外上置釘，進(jìn)針點(diǎn)相更加偏內(nèi)、偏下，因此可以在同一椎弓根區(qū)域內(nèi)同時(shí)植入兩組 PS 和CBT 螺釘，兩者互不影響，因此 CBT 螺釘可以在原有手術(shù) PS 存在條件下再次置釘，從而應(yīng)用于腰椎鄰椎病和二次翻修手術(shù)，不用拔除原有螺釘，減少手術(shù)時(shí)間和出血量，降低手術(shù)難度；對于腰椎融合手術(shù)而言，術(shù)后融合率至關(guān)重要，關(guān)系到整個(gè)手術(shù)的成敗，應(yīng)用傳統(tǒng) PS 行椎間融合，融合率高達(dá) 96.67%[37]，王燦亞等[38]對應(yīng)用 PS 技術(shù)和 CBT 技術(shù)術(shù)后融合率進(jìn)行對比性研究，研究證明術(shù)后兩者融合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同樣張?zhí)烨娴萚39]也對 PS 技術(shù)和 CBT 技術(shù)術(shù)后融合率進(jìn)行分析，也認(rèn)為兩者術(shù)后融合率相當(dāng)，因此證明應(yīng)用 CBT 螺釘?shù)?MIDLF 技術(shù)術(shù)后融合率臨床效果滿意。由此可見，MIDLF 技術(shù)在臨床應(yīng)用中優(yōu)勢明顯，特別適用于骨質(zhì)疏松患者、肥胖或腰背肌發(fā)達(dá)患者以及鄰椎病或腰椎二次翻修患者，可明顯降低手術(shù)難度，更安全，更可靠。

2. MIDLF 的不足：MIDLF 雖然優(yōu)勢明顯，但在運(yùn)用CBT 螺釘?shù)?MIDLF 技術(shù)時(shí)也存在一定不足，因其特殊的置釘角度和方式，不適用于峽部裂滑脫患者，Matsukawa等[32]對 17 例腰椎峽部裂型滑脫患者進(jìn)行 CT 掃描，運(yùn)用有限元模型對 17 例 CT 圖像進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) CBT 螺釘伸展、側(cè)位彎曲及軸向旋轉(zhuǎn)力量均較低，因此對于峽部裂型滑脫患者 MIDLF 要慎用；對于先天性椎弓根狹窄，減壓范圍較大，峽部骨質(zhì)丟失較多或原手術(shù)置釘剩余皮質(zhì)骨不足 5 mm 患者，MIDLF 置釘較困難，也不適合 MIDLF 術(shù)式；此外，MIDLF 在臨床上多用于短節(jié)段患者，對于長節(jié)段患者，胸椎病變患者報(bào)道較少，還需進(jìn)一步研究。由此可見，MIDLF 雖臨床上大量應(yīng)用，但開展時(shí)間較短，相關(guān)報(bào)道較少，臨床隨訪時(shí)間不長，適應(yīng)證、長期效果有待觀察。

六、小結(jié)

MIDLF 技術(shù)作為一門新興的手術(shù)方式，因其具有手術(shù)切口更小、更加微創(chuàng)、出血量更少、手術(shù)時(shí)間更短、更安全、良好的生物力學(xué)特性和融合率的特點(diǎn)，特別適合于骨質(zhì)疏松患者、肥胖或腰背肌發(fā)達(dá)患者、臨椎病或腰椎二次翻修患者，具有非常廣泛的臨床應(yīng)用前景，值得推廣。