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    3D 打印技術(shù)輔助下利用改良 Stoppa 聯(lián)合 Kocher-Langenbeck 入路治療復(fù)雜髖臼骨折

    2019-11-22 05:04:00李偉沈松劉文杰程琳徐彬
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:髖臼入路骨折

    李偉 沈松 劉文杰 程琳 徐彬

    髖臼骨折損傷機制多為高能量損傷,常合并全 身多發(fā)傷,致死率較高[1-2]。目前,對于那些骨折斷端位移明顯的復(fù)雜髖臼骨折的患者,多采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。因髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,故目前針對其手術(shù)治療存在多種手術(shù)入路,Stoppa 入路、髂腹股溝入路為主要的前手術(shù)入路,后手術(shù)入路主要為 Kocher-Langenbeck ( K-L ) 入路。髖臼骨折因其手術(shù)創(chuàng)傷大、操作難度高,術(shù)后效果常不理想,神經(jīng)損傷、異位骨化等都是容易出現(xiàn)的并發(fā)癥[3],所以給予患者手術(shù)治療前,應(yīng)充分評估患者病情,選擇合適患者的手術(shù)方式,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作,就顯得格外重要。

    3D 打印技術(shù) ( 3D printing technology ) 是一種以數(shù)字模型為基礎(chǔ),運用粉末塑料或金屬等可粘合材料,通過逐層打印的方式來構(gòu)建物體的技術(shù)[4]。美國人 CharlesW.Hull 最早提出通過該技術(shù)將 3D 圖像轉(zhuǎn)化為物理實物。其作為新興學(xué)科,已在脊柱、骨盆、頜面部等復(fù)雜部位的手術(shù)中體現(xiàn)出優(yōu)勢[5-8],特別是在臨床骨創(chuàng)傷手術(shù)及修復(fù)重建術(shù)中,應(yīng)用于骨折和骨畸形進行治療,并對手術(shù)設(shè)計和效果進行評價。本研究旨在評價結(jié)合 3D 打印技術(shù),利用改良 Stoppa聯(lián)合 K-L 入路治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床療效。

    資料與方法

    一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

    1. 納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) Judet-Letournel[9]分型復(fù)合骨折者,包括雙柱骨折、T 型骨折、橫行伴后壁骨折者;( 2 ) 年齡 ≥ 20 歲者;( 3 ) 術(shù)后獲完整隨訪者。

    2. 排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) Judet-Letournel 分型單一骨折者;( 2 ) 年齡<20 歲者;( 3 ) 合并血管、神經(jīng)損傷及陳舊性髖臼骨折者。

    二、一般資料

    術(shù)前與患者及家屬溝通,詳細介紹 3D 模型制作時間、費用及其對手術(shù)影響,患者自愿選擇是否輔以 3D 打印技術(shù),依據(jù)是否使用 3D 打印技術(shù)輔助手術(shù),將患者分為兩組:24 例應(yīng)用 3D 打印技術(shù)進行輔助手術(shù)治療 ( A 組 ),29 例未應(yīng)用 3D 打印技術(shù)( B 組 )。A 組共 24 例,其中男 16 例、女 8 例;年齡 20~58 歲,平均 ( 41.4±10.2 ) 歲。Judet-Letournel分型:雙柱 15 例,橫形伴后壁 5 例,T 形 4 例。致傷原因:19 例車禍傷,5 例高處墜落傷,1 例重物砸傷。合并傷情況:3 例髖關(guān)節(jié)脫位,4 例顱腦損傷,3 例合并肺挫裂傷及肋骨骨折,6 例腹部閉合性損傷,7 例合并其它部位骨折。B 組共 29 例,其中男 19 例、女 10 例;年齡 20~63 歲,平均 ( 42.4±11 ) 歲。Judet-Letournel 分型:雙柱 16 例,橫形伴后壁 8 例,T 形 5 例。致傷原因:21 例車禍傷,6 例高處墜落傷,2 例擠壓傷或重物砸傷。合并傷情況:4 例髖關(guān)節(jié)脫位,5 例顱腦損傷,5 例合并肺挫裂傷及肋骨骨折,7 例腹部閉合性損傷,7 例合并其它部位骨折。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05,如表 1 ),具有可比性。兩組患者入院后均行牽引,監(jiān)測生命體征,積極對癥治療。術(shù)前行骨盆正位 X 線片及骨盆 CT 平掃+三維重建檢查,A 組利用 3D 打印技術(shù)重建骨折三維模型,輔助制訂詳細手術(shù)計劃。術(shù)前使用抗生素預(yù)防感染,若手術(shù)時間長,必要時術(shù)中追加。

    三、手術(shù)方法

    1. A 組:重建骨折三維模型:使用 Mimics 17.0軟件,將患者 DICOM 數(shù)據(jù)導(dǎo)入,重建三維模型。通過三維模型,進一步確定骨折分型,制訂合適的手術(shù)計劃,進行模擬手術(shù),對骨折模型進行虛擬復(fù)位,確定內(nèi)固定方式、預(yù)彎鋼板、螺釘?shù)闹踩敕较蚣爸踩虢嵌?。然后依?jù)骨折固定要求設(shè)計出貼合良好的虛擬鋼板,并于實體中預(yù)彎,術(shù)中備用。B 組:常規(guī)術(shù)前病例討論,制訂手術(shù)計劃。

    2. 手術(shù)過程:兩組患者均采用改良 Stoppa 聯(lián)合 K-L 入路。兩組準(zhǔn)備充分后進行手術(shù)。插管、全麻完成后,取漂浮體位,患肢單獨消毒包扎以便術(shù)中進行牽拉、推頂操作以及可以完成輕度屈曲患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié),以放松骼腰肌及神經(jīng)血管束。手術(shù)床要求不影響術(shù)中透視。一側(cè)手術(shù)時注意保持另一側(cè)術(shù)野的清潔。改良 Stoppa 入路作為前入路,恥骨聯(lián)合上方 2 cm 處作橫行切口或下腹部正中縱行切口,逐層切開,沿白線縱行切開腹直肌,縱行劈開腹白線并向兩側(cè)前開,把腹膜向上推開,暴露腹壁肌等,向前向外牽開腹直肌、髂腰肌股神經(jīng)、髂血管束等組織,仔細分離軟組織,盡量減少骨膜的剝離,顯露真骨盆,開始骨折的復(fù)位,復(fù)位妥當(dāng),植入鋼板,適當(dāng)調(diào)整,行螺釘固定,充分止血,留置引流,關(guān)閉切口。分離注意保留腹直肌在恥骨體前方的止點,松解其在恥骨體、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨上支前上方的止點,術(shù)中需識別死亡冠并予以結(jié)扎,當(dāng)髂骨翼骨折位移明顯時,可加做髂骨翼切口。后側(cè)選取 K-L 入路,由髂后上棘的外、下 4~6 cm 開始,沿臀大肌纖維走行到大粗隆,根據(jù)術(shù)中情況,可適當(dāng)延長切口,逐層切開,過程中注意保護旋股內(nèi)動脈、臀上神經(jīng)血管束、坐骨神經(jīng)等重要組織。顯露髖臼后柱,檢查后柱關(guān)節(jié)面的平整情況及四方形區(qū)域。認真仔細清理髖臼內(nèi)碎骨塊和凝血塊,為了維持良好的血液供給,髖臼壁的骨片應(yīng)避免剝離。遵循先行復(fù)位后柱骨折,再復(fù)位后壁骨折的原則。進行復(fù)位,整體復(fù)位滿意后,植入鋼板,適當(dāng)調(diào)整,行螺釘固定,檢查關(guān)節(jié)活動度并判斷固定是否牢固。完善止血,放置引流,逐層閉合。

    3. 合并傷的處理:據(jù)損傷控制理論,最重要的任務(wù)是搶救患者生命,穩(wěn)定住其全身狀態(tài),積極對癥治療。休克患者積極給予抗休克治療,合并脫位者急診行手法復(fù)位,6 例行顱內(nèi)血腫清除術(shù),4 例行胸腔閉式引流術(shù),5 例急診行脾切除術(shù),所有患者疾病狀況允許下行骨折牽引術(shù),對于合并其它部位骨折的患者,待病情穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療。入院后若無禁忌證,則立即開始使用依諾肝素鈉 ( 預(yù)防量 ) 預(yù)防下肢深靜脈血栓。

    四、術(shù)后處理

    兩組均引流管留置 1~2 天,酌情拔除,常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后 6 h 依術(shù)前方案繼續(xù)抗凝治療,直至出院,院外酌情口服利伐沙班,并于術(shù)后 24 h 開始股四頭肌、脛前肌及髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,疼痛緩解后條件允許情況下,術(shù)后 3 天下地行患肢不負重鍛煉,術(shù)后 6~8 周開始部分負重,是否完全負重,應(yīng)根據(jù)術(shù)后復(fù)查 X 線片顯示骨折愈合情況而決定。術(shù)后定期復(fù)查、拍片 ( 骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位 ) 評價骨折愈合情況。每半年電話隨訪患者功能恢復(fù)情況,做好隨訪工作。

    五、統(tǒng)計學(xué)處理

    采用 IBM SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料使用 Shapiro-Wilk 檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布,其中年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)為正態(tài)分布數(shù)據(jù),且方差齊性,以±s表示,采用兩獨立樣本t檢驗比較,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗,P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    53 例患者手術(shù)均順利完成,A 組和 B 組手術(shù)時間分別為 2~5 h、3~5.5 h;術(shù)中出血量分別為 800~3000 ml、1000~4000 ml;術(shù)中透視次數(shù)分別為 7~19 次、6~21 次,以上項目各組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05,表 2 )。兩組患者術(shù)后平均隨訪13.5 個月、19.3 個月,骨折均獲得骨性愈合。A組、B 組患者末次隨訪均通過 Matta 評分及 Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)進行。兩組 Matta 評分 ( A 組 / B 組 ):優(yōu) 7 /9 例,良 10 / 12 例,一般 5 / 5 例,差 2 / 3 例,優(yōu)良率 70.8% / 72.4%。兩組 Harris 評分 ( A 組 / B 組 ):優(yōu)9 / 8 例,良 7 / 11 例,一般 4 / 5 例,差 4 / 5 例,優(yōu)良率為 66.7% / 65.6%。以上兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05,表 2 )。典型病例如圖 1。

    表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparisons of general date between the two groups

    表2 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較 (±s)Tab.2 Comparisons of operative data (±s)

    表2 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較 (±s)Tab.2 Comparisons of operative data (±s)

    組別 例數(shù) 手術(shù)時間 ( h ) 術(shù)中出血量 ( ml ) 術(shù)中透視次數(shù) ( 次 ) Matta 評分 ( % ) Harris 評分 ( % )A 組 24 3.5±0.7 1210.4±210.8 8.5±2.1 70.8 66.7 B 組 29 4.5±0.9 1500.2±211.6 11.7±2.5 72.4 65.6 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 0.899 0.930

    A、B 兩組均未出現(xiàn)血管損傷、內(nèi)固定失效、骨折不愈合等并發(fā)癥。A 組有 1 例出現(xiàn)異位骨化,兩組各有 3 例發(fā)生一過性坐骨神經(jīng)損傷,分別于術(shù)后2 周、4 周內(nèi)完全恢復(fù)。B 組出現(xiàn) 1 例淺表切口處感染,經(jīng)換藥后完全愈合。

    討 論

    髖臼是人體最大的負重關(guān)節(jié),其形態(tài)和周圍解剖結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜,手術(shù)治療髖臼復(fù)雜骨折,在醫(yī)學(xué)界已成為共識。由于諸多限制,傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多等問題[10],并且要求手術(shù)醫(yī)師必須對本型骨折有深刻認識、熟練掌握解剖知識、各種手術(shù)入路及手術(shù)方法。3D 打印技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用是其最重要的革新領(lǐng)域之一[11-12]。3D 打印骨折模型技術(shù)核心是制作一比一實物模型,能客觀、直觀的將髖臼骨折情況呈現(xiàn)在術(shù)者面前,彌補了傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法的缺陷[13]。在復(fù)雜的髖臼骨折中,精準(zhǔn)復(fù)位相當(dāng)困難,而通過模型,則會變得相對簡單易行,大量研究表明髖臼骨折的手術(shù)治療效果與骨折復(fù)位質(zhì)量呈正相關(guān)[14]。手術(shù)前,主刀醫(yī)師可以通過 3D打印模型,了解各個骨折塊之間的關(guān)系,骨折線的走形,骨折位移情況,對創(chuàng)傷后解剖結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系更加熟悉,進而對骨折進行全面了解,從而在多種手術(shù)方式中選擇最佳入路及方案。由于目前虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展,術(shù)者可在電腦上獲得很好的術(shù)前規(guī)劃以及手術(shù)演示[15],進行模擬手術(shù),這是傳統(tǒng)的術(shù)前計劃不可比擬的優(yōu)勢,Maini 等[16]報道,在髖臼骨折手術(shù)治療中,完成一塊重建鋼板塑形平均需耗時 4.4 min,運用 3D 打印技術(shù)節(jié)約了術(shù)中預(yù)彎鋼板的時間,通過模擬以減少術(shù)中對骨折塊多余的撬撥,最大可能避免螺釘進入髖關(guān)節(jié)內(nèi)而造成的二次損傷,降低了重要神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性,并且,通過模擬手術(shù),可以大大加快年輕醫(yī)師的培養(yǎng),縮短低年資醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線。總的來說,應(yīng)用此技術(shù),使術(shù)中操作更加順利,使骨折端復(fù)位固定更加精準(zhǔn),在明顯減少手術(shù)時間、術(shù)中出血的同時減少了透視次數(shù),增加了患者圍手術(shù)期的安全,保護了患者及醫(yī)護人員的安全。

    圖1 患者,男,31 歲,高處墜落傷 a:術(shù)前 X 線片;b~c:術(shù)前 CT 三維重建;d:術(shù)前 3D 打印模型;e:術(shù)中透視;f:術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 31 years old, high fall injury a: X-ray image before operation; b - c: Three-dimensional CT reconstruction before operation; d:3D-typing before operation; e: X-ray image during operation; f: X-ray image after operation

    Hirvensalo 等[17]于 1993 年首先將應(yīng)用于疝氣修補的 Stoppa 入路進行改良應(yīng)用于骨盆骨折,Cole等[18]隨后將其應(yīng)用于髖臼骨折,術(shù)后隨訪顯示影像學(xué)上骨折復(fù)位及臨床功能優(yōu)良率均較高。改良Stoppa 入路可安全的在髂腰肌及血管神經(jīng)束等重要組織內(nèi)側(cè)深面放置拉鉤等手術(shù)器械,并且在屈髖屈膝的情況下可放松髂腰肌、血管神經(jīng)束,解剖相對簡單安全,減少了血管神經(jīng)損傷的概率,經(jīng)此入路術(shù)者可沿恥骨支及真骨盆緣行手術(shù)操作,很好地暴露大部分累及真骨盆緣及方形區(qū)的髖臼骨折,在妥善固定的同時能最直接地對抗股骨頭中心性脫位的趨勢,對于四邊體的處理,類似于站在房子里面修理房子墻壁,在顯露和骨折復(fù)位固定方面較髂腹股溝入路有顯著的優(yōu)勢[19],該手術(shù)入路主要適用前壁骨折、前柱骨折和部分橫形骨折;對坐骨切跡和鄰近骶髂關(guān)節(jié)部分的骨折處理更具優(yōu)勢[20],但其不適用于單純后壁、后柱骨折、以累及后柱為主的 T 形骨折、部分位置較低的橫形骨折,且有下腹部手術(shù)史,嚴重腸脹氣或者極度肥胖患者常常出現(xiàn)術(shù)中顯露骨折端困難,故也不適用。

    K-L 入路為主要的后方入路,該入路適用于后壁伴后柱骨折、橫形伴后壁骨折,此入路操作簡便,創(chuàng)傷小。為放松坐骨神經(jīng),術(shù)中需保持髖關(guān)節(jié)伸直位、膝關(guān)節(jié)屈曲不低于 60°,且應(yīng)最大限度的保持股骨頭的血供。剝離坐骨大切跡時,仔細分辨及保護臀上血管與神經(jīng),后壁的骨折塊避免完全游離。異位骨化為其常見的術(shù)后并發(fā)癥,故術(shù)后應(yīng)用吲哚美辛片等藥物降低異位骨化的發(fā)生率。

    髖臼骨折因為其本身復(fù)雜,單獨采用一種手術(shù)入路,對多數(shù)復(fù)雜髖臼骨折的處理是有難度的,采用聯(lián)合雙入路治療復(fù)雜髖臼骨折的復(fù)位率是要優(yōu)于前、后方單一入路的。該聯(lián)合入路主要適應(yīng)于雙柱骨折伴后壁骨折、伴有骨折線偏低的后柱骨折、髖臼后柱骨折線復(fù)雜、部分橫行骨折、波及范圍廣、單經(jīng)前方復(fù)位困難的患者,適應(yīng)證認識清楚,手術(shù)入路選擇恰當(dāng),無疑會提高骨折復(fù)位質(zhì)量,增加手術(shù)安全性。采用聯(lián)合入路,加之 3D 打印技術(shù)的輔助,充分放大了兩種手術(shù)入路的優(yōu)勢。首先,術(shù)前可充分模擬手術(shù),預(yù)彎鋼板,術(shù)中運用該聯(lián)合入路可使術(shù)野暴露充分,對雙柱的暴露清晰明了,能夠做到在直視下進行復(fù)位,再增加了患者圍手術(shù)期安全的同時,大大的增加手術(shù)的成功率;其次,聯(lián)合入路復(fù)位方便,兩路協(xié)同復(fù)位,可顯著提高解剖復(fù)位率,術(shù)前輔以模擬技術(shù),極大提高手術(shù)成功率;最后,采用改良 Stoppa 聯(lián)合 K-L 入路,通過對雙柱的固定,使髖臼骨折獲得整體、全方位的固定,應(yīng)用該聯(lián)合入路,在保證復(fù)位良好的前提下,也能使髖關(guān)節(jié)在術(shù)后獲得良好的功能,且可以減少異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生。

    3D 打印技術(shù)仍存在缺陷,其價格昂貴,模型制作時間長,使部分患者選擇傳統(tǒng)手術(shù)方式,且模型的某些骨性標(biāo)志因肌肉、韌帶的附著會與真人骨骼存在一些偏差,進而使得模擬手術(shù)進行得很順利而實際術(shù)中卻難度很大。當(dāng)然該聯(lián)合入路亦存在爭議,有學(xué)者認為該聯(lián)合入路可能會增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量等,這會增加患者死亡的風(fēng)險;術(shù)中廣泛的軟組織剝離,術(shù)后可能會引起同側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動障礙等。該聯(lián)合入路看似損傷較大,但術(shù)者借助3D 打印技術(shù),可在術(shù)前精密設(shè)計,充分模擬,在術(shù)中實現(xiàn)準(zhǔn)確復(fù)位,精簡操作,比起單入路,反復(fù)復(fù)位造成的損傷,且經(jīng)過本研究發(fā)現(xiàn),兩組間術(shù)后末次隨訪 Matta 評分及 Harris 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05,表 2 ),A 組和 B 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)各組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05,表 2 ),該聯(lián)合入路還是有較大可取性的。

    本研究介紹了 3D 打印技術(shù)輔助下利用改良Stoppa 入路聯(lián)合 K-L 入路治療復(fù)雜髖臼骨折的應(yīng)用,該法可在術(shù)前進行合理計劃,提高圍手術(shù)期安全性,使患者受到個體化治療。患者均取得了滿意的骨折復(fù)位和牢靠的固定,臨床效果滿意。

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