強(qiáng)心活血湯聯(lián)合穴位貼敷治療冠心病心衰（氣虛血瘀型）的臨床觀察

張 慧

（海門(mén)市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226100）

心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，其特點(diǎn)為發(fā)病率高，死亡率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球成人慢性心衰（CHF）的發(fā)病率為1%～3%，我國(guó)的發(fā)病率約為0.9%，且處于持續(xù)上升階段[1]。 隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療條件的改變，心衰的病因也隨之發(fā)生了變化，在2000年之前，風(fēng)心病在心衰的病因中占據(jù)首位，而如今冠心病已成為心衰最常見(jiàn)的病因[2]。隨著心衰指南的不斷更新，心衰防治策略的不斷優(yōu)化，新型藥物的出現(xiàn)，心衰患者的死亡率已明顯降低，但是長(zhǎng)期預(yù)后仍不佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)我們逐漸意識(shí)到中醫(yī)藥在心衰治療中不可忽視的地位，2018年我國(guó)心衰指南第一次正式推薦中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰。筆者自擬強(qiáng)心活血湯在臨床運(yùn)用中療效甚佳，故擬此研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月～2018年12月海門(mén)市中醫(yī)院心內(nèi)科住院患者60例，隨機(jī)分成兩組，治療組和對(duì)照組，各30例。其中對(duì)照組，男16例，女14例，年齡48～80歲，平均（70.34士6.31）歲，治療組，男18例，女12例，年齡51～79歲，平均（69.18士5.78）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者既往經(jīng)冠脈CT或冠脈造影確診為冠心病或PCI術(shù)后或既往有心肌梗死病史的患者，出現(xiàn)心衰癥狀和體征的，心衰的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《2016ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》，氣虛血瘀型，主癥：喘息，胸悶，心悸，乏力；次癥：倦怠懶言，活動(dòng)后易勞累，自汗；舌脈：舌質(zhì)紫暗，苔白，脈沉，細(xì)或虛無(wú)力。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡40～80歲；3.心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)法）；自愿入組，簽署知情同意書(shū)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他嚴(yán)重疾?。蝗缂毙怨诿}綜合癥，惡性心律失常，惡性腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能損傷等；妊娠、哺乳期婦女或過(guò)敏體質(zhì)；精神異?；颊呋虿慌浜险摺?/p>

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

冠心病基礎(chǔ)治療，心衰治療參照《2016ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》予以規(guī)范的抗心衰治療：“黃金三角”并根據(jù)癥狀聯(lián)合利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療。

1.3.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以強(qiáng)心活血湯加減聯(lián)合穴位貼敷：強(qiáng)心活血湯組成：黃芪30 g，川芎10 g，炒當(dāng)歸10 g，丹參15 g，枳殼10 g，茯苓10 g，防己10 g，甘草6 g；每日一劑，分2次溫服，共4周為1個(gè)療程（出院后帶藥繼服）；穴位貼敷：選取內(nèi)關(guān)、虛里、心腧、腎腧穴。方藥（黃芪、黨參、三七、川芎、乳香、沒(méi)藥、冰片），將上藥加工成散劑，以醋調(diào)和，制成藥丸外貼，每天一次，每次8～10小時(shí)，14d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

療效性指標(biāo)：治療2周和4周后中醫(yī)癥候改善情況，治療4周后NT-proBNP及LVEF水平變化情況以及心功能改善情況；安全性指標(biāo)：肝腎功能，血常規(guī)等

1.5 心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：顯效：心功能上升2級(jí)以上；有效：心功能上升1級(jí)；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)者；加重：心功能下降1級(jí)或以上

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果（見(jiàn)表1、表2、表3）

表1 兩組中醫(yī)癥候積分比較（±s）

表1 兩組中醫(yī)癥候積分比較（±s）

注: 經(jīng)t檢驗(yàn)，2周后兩組較治療前比較，△P＜0.01，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后組間比較，t=7.465，☆P＜0.01。4周后兩組較治療前比較，★P＜0.01；均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后組間比較，t=12.65，▲P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

組別 N 治療前 治療2周后 治療4周后治療組 30 30.70±5.34 12.67±2.35△☆ 6.40±1.94★▲對(duì)照組 30 29.20±5.78 18.33±3.43△ 13.53±2.40★

表2 兩組 NT-proBNP及LVEF比較（x±S）

表3 兩組患者治療后心功能療效比較（n，%）

3 討 論

多項(xiàng)研究表明，冠心病已成為慢性心衰的首要病因，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心肌重塑，收縮功能減弱外；交感神經(jīng)興奮、RSSA的激活等神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂也是CHF的重要原因之一。CHF的西醫(yī)治療從“黃金三角”概念的提出，到伊伐布雷定、托伐普坦、沙庫(kù)巴曲纈沙坦等新型藥物在臨床上的廣泛運(yùn)用；從傳統(tǒng)的藥物治療為主到ICD、CRT等非藥物治療越來(lái)越成熟，心衰的治療取得了重大突破。盡管如此，由于藥物的副作用，昂貴的治療費(fèi)用，均導(dǎo)致西醫(yī)治療存在一定的局限性。然而中醫(yī)藥治療可以彌補(bǔ)西醫(yī)的某些不足，兩者聯(lián)合使用，可起到相輔相成的作用。

冠心病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”范疇。中醫(yī)古籍中并無(wú)心衰之病名，根據(jù)癥狀可屬于中醫(yī)“胸痹”，“水腫”，“喘證”等范疇，1997國(guó)家發(fā)布的“中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)”中明確了“心衰”的病名[4]，心衰的基本病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，心氣不足為發(fā)病的本質(zhì)，氣虛則血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)停；且患者素有胸痹，多有瘀血內(nèi)停，久瘀易傷氣。胸痹、心衰二者病機(jī)相結(jié)合，且多年臨床發(fā)現(xiàn)，冠心病心衰患者以氣虛血瘀最為常見(jiàn)。故以益氣強(qiáng)心，活血利水為法，以達(dá)到祛邪益氣強(qiáng)心的作用。方中重用黃芪為君藥，益氣健脾，利尿消腫，意在氣旺則血行。當(dāng)歸、丹參、川芎活血祛瘀而不傷血，枳殼理氣行滯，使氣行則血行，共為臣藥。 一般而言心衰的最終結(jié)果都合并不同程度的水飲內(nèi)停，瘀水互結(jié)，故茯苓滲濕利水，健脾安神，與黃芪合用，加強(qiáng)其利尿消腫之功；防己利水消腫，祛風(fēng)止痛，二者共為佐藥，與臣藥合用，達(dá)到“治水以治血”、“治血以治水”的功效。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

穴位貼敷是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)和辨證論治的有機(jī)結(jié)合，藥物可以刺激穴位，激發(fā)穴位的經(jīng)氣；穴位又可以促進(jìn)藥物的吸收，放大藥物的療效[4]。方中黃芪、黨參益氣養(yǎng)心；三七、川芎活血行氣祛瘀；乳香、沒(méi)藥活血止痛；冰片增強(qiáng)藥物的透皮性。

2018中國(guó)心衰指南再次明確NT-proBNP不僅用于心衰的篩查、診斷，還可用于病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估，可用于預(yù)測(cè)心衰的風(fēng)險(xiǎn)； LVEF反應(yīng)左室收縮功能，可用于評(píng)估心衰預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)心活血湯聯(lián)合穴位貼敷2周后能夠明顯改善患者臨床癥狀，繼續(xù)堅(jiān)持服用強(qiáng)心活血湯2周，可進(jìn)一步改善臨床癥狀，NT-proBNP有明顯程度的降低，LVEF值水平明顯提高，并且能夠明顯改善心功能分級(jí)，各項(xiàng)指標(biāo)療效均優(yōu)于對(duì)照組。由此可分析，強(qiáng)心活血湯聯(lián)合穴位貼敷除了能夠明顯改善心衰癥狀外，還能改善心衰預(yù)后。這提示中西合并治療冠心病心衰臨床療效是值得肯定的，也值得我們更深入得去探索。