延續(xù)護理模式在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的實踐探索

馬艷萍，陳宇佳，劉 朋

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646600）

醫(yī)聯(lián)體是國際醫(yī)療體系建設(shè)中的改革發(fā)展趨勢，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院在四川省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面先行先試，為新醫(yī)改提出的解決“看病難、看病貴”問題進行了積極的探索和創(chuàng)新，將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)結(jié)合延續(xù)護理模式，在患者生存質(zhì)量改善及提高滿意度上取得了一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2018年6月我院185例符合條件的出院患者，轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療聯(lián)合體單位開展延續(xù)護理服務(wù)模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院后轉(zhuǎn)入醫(yī)療聯(lián)合體單位。（2）無交流障礙。（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）存在精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 搭建醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理平臺

1.2.1.1 成立醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理?？菩〗M

由醫(yī)院護理部主要負責(zé)，醫(yī)聯(lián)體各單位護理部主任作為延續(xù)護理單位組長，醫(yī)院科室與醫(yī)聯(lián)體單位指定一位延續(xù)護理聯(lián)絡(luò)員，構(gòu)成延續(xù)護理工作小組。組內(nèi)成員共同制定延續(xù)護理流程，根據(jù)延續(xù)護理實施過程中的重點對各聯(lián)絡(luò)組成員進行培訓(xùn)，提高醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理專科小組技術(shù)知識水平。

1.2.1.2 組建延續(xù)護理小組網(wǎng)絡(luò)平臺

由本院各科室建立微信群，建立醫(yī)聯(lián)體單位聯(lián)絡(luò)表格上傳共享，方便病房護士為患者聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)入醫(yī)聯(lián)體單位。將患者出院小結(jié)以電子文檔形式發(fā)送至轉(zhuǎn)入單位，實現(xiàn)患者信息和護理服務(wù)的延續(xù)，提高醫(yī)聯(lián)體單位延續(xù)護理管理效率。

1.2.2 延續(xù)護理措施

1.2.2.1 早期出院評估及出院計劃、出院指導(dǎo)

患者入院后、出院前由病房護士對患者進行評估，在患者出院前一天根據(jù)患者情況，制定包括基本住院信息、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、隨訪計劃等內(nèi)容的出院后延續(xù)護理計劃。采用發(fā)放宣教手冊、觀看視頻、現(xiàn)場示范等方式進行健康指導(dǎo)。主要指導(dǎo)內(nèi)容為患者隨訪時間、出院帶藥、慢性病癥急性發(fā)作應(yīng)對措施等。

1.2.2.2 家庭隨訪

通過電話隨訪活上門訪視，對患者提供延續(xù)指導(dǎo)。電話隨訪頻率為每月一次，上門訪視頻率為出院后1個月、3個月、1年。針對隨訪動態(tài)評估患者情況修改延續(xù)護理計劃，提高患者依從性及護理滿意度。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用日常生活活動能力（ADL）、生活質(zhì)量（SF-36）量表，評估患者出院前、出院后1個月、3個月、1年的數(shù)據(jù)，觀察延續(xù)護理效果。評價分值越高表示效果越好

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

對患者干預(yù)前及干預(yù)1個月 、干預(yù)3個月、干預(yù)1年的日常生活能力、生活質(zhì)量進行比較，干預(yù)后1個月、3個月、1年后自理能力評分與生活質(zhì)量評分優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者ADL評分、生活質(zhì)量評分比較（±s）

表1 患者ADL評分、生活質(zhì)量評分比較（±s）

時間 ADL評分 P 生活質(zhì)量評分 P干預(yù)前 91.63±10.6 - 526±56 -干預(yù)1個月 93.26±11.2 0.02 537±59 0.03干預(yù)3個月 94.32±13.2 0.01 623±72 0.01干預(yù)1年 95.21±12.8 0.02 635±62 0.01

3 討 論

本研究對轉(zhuǎn)入醫(yī)聯(lián)體單位且符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者通過延續(xù)護理平臺開展個性化延續(xù)護理服務(wù)結(jié)果顯示：采用該延續(xù)護理模式對患者開展干預(yù)后，門急診使用率、日常活動能力、生活質(zhì)量均有所改善，且隨著時間的延長，改善效果越佳，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因為，通過醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)構(gòu)建延續(xù)護理平臺，可提供連續(xù)、專業(yè)的延續(xù)護理服務(wù)[1]，實現(xiàn)患者轉(zhuǎn)入前及轉(zhuǎn)入后信息共享，利于病房護士與轉(zhuǎn)入單位護士的溝通協(xié)調(diào)。通過本次實踐探討，希望能使其他醫(yī)聯(lián)體單位借鑒經(jīng)驗并推廣，建立更廣泛的延續(xù)護理平臺，為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護理服務(wù)。