謝聲權 黃定旭 劉曉慧
(1 廣西靈山縣第二人民醫(yī)院,靈山縣 535400;2 廣西靈山縣人民醫(yī)院,靈山縣 535400)
鼻內(nèi)窺鏡下手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉有良好的效果,已經(jīng)在國內(nèi)廣泛開展,并普及到絕大部分縣級醫(yī)院。影響鼻內(nèi)窺鏡下手術效果的因素很多,其中手術過程中出血量過多是困擾鼻外科醫(yī)生的棘手問題之一??刂菩越笛獕合卤莾?nèi)窺鏡手術被認為是減少術中出血量的有效手段,同時縮短了手術時間[1]。普遍認為控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術中的應用是安全和有效的,并早已在麻醉條件較好的醫(yī)院得到了開展[2-3]。作為基層縣醫(yī)院,本研究將62例鼻竇炎患者分為全麻控制性降血壓(研究組)和常規(guī)全麻(對照組),并對兩組進行鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術,對結果進行對比討論,希望為該技術在基層醫(yī)院實施提供臨床實踐經(jīng)驗。
1.1 一般資料 本研究參照 2012年昆明標準[4]選擇了確診為雙側慢性鼻竇炎伴有鼻息肉并行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(均為初次手術病例)的患者62例,其中男42例,女20例,年齡18~60歲,隨機分為研究組(控制性降血壓)和對照組(常規(guī)麻醉)各31例。研究組男21例,女10例,年齡(41.19±11.20)歲;對照組男21例,女10例,年齡(42.29±10.01)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:首次接受鼻腔鼻竇手術;術前常規(guī)用藥1~2周;術后常規(guī)隨診觀察至少3個月。排除標準:再次接受鼻腔鼻竇手術者;術前檢查有手術禁忌證者;術后不能按要求隨診者。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 麻醉方法由麻醉醫(yī)師參照趙麗妮等[3]報道的方法實施,兩組均采用異丙酚、芬太尼、維庫溴銨進行全身麻醉。研究組在麻醉成功后用異氟醚復合硝酸甘油控制性降壓,術中血壓下降至患者基礎血壓的70%~80%,維持平均動脈壓在9.33~10.7 kPa的水平,直至主要手術結束。
1.2.2 手術方法 兩組在手術前均用腎上腺素生理鹽水棉片對鼻腔黏膜進行收縮。手術完全切除息肉以及病變組織,開放病變鼻竇,術腔用膨脹海綿填塞,術后兩天去除填塞物。所有手術均由同一手術醫(yī)生操作完成。
1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術野清晰度和近期療效。
1.3.1 術中出血量的測定 術前吸引瓶中放入定量的肝素生理鹽水。手術結束后用量杯精確測量吸引瓶中液體量,減去術前吸引瓶內(nèi)的液體量和術中使用生理鹽水量,加上壓迫棉片及紗條的血量(粗略計算),最后得出術中出血量。
1.3.2 術野清晰度的評級 術野評級采用Fromme術野質量評分表法,分為5級。1級(1分):術野輕微出血,不需要吸引;2級(2分):術野輕微出血,偶爾需吸引,不妨礙術野;3級(3分):術野輕微出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后幾秒鐘又出血,妨礙術野;4級(4分):術野中度出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引則妨礙術野;5級(5分):術野嚴重出血,需持續(xù)吸引,出血妨礙術野。
1.3.3 療效評價 參照2012年昆明標準[4],根據(jù)術后患者的臨床表現(xiàn)、術腔狀態(tài)、術后CT檢查結果等指標做出判斷。療效分為病情完全控制(3分)、病情部分控制(2分)、病情未能控制(1分)三個級別。
1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),對兩組計量數(shù)據(jù)進行獨立樣本t檢驗,對于方差不齊的兩組數(shù)據(jù)(出血量)采用近似t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 手術過程與術后狀況 兩組患者均按計劃完成手術,手術進程均較順暢,麻醉過程平穩(wěn),復蘇順利。術后拔除鼻腔填塞物、換藥清理均順利完成。所有患者按計劃完成術后用藥、定期復診清理鼻腔。術后3個月對所有患者均進行了近期療效評價。
2.2 觀察指標的比較 研究組手術時間短于對照組,術中出血量少于對照組,術野清晰度評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);兩組療效評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者的觀察指標比較 (x±s)
鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術要順利實施和取得精準效果,保持術中術野清晰至關重要。韓德民等[5]把有效地控制術中出血量看作是影響鼻內(nèi)窺鏡手術順利進行的重要環(huán)節(jié)。李源等[6]則認為掌握好術中出血的處理方法,始終保持術野清晰,是避免鼻內(nèi)窺鏡手術并發(fā)癥的一大關鍵。影響鼻內(nèi)窺鏡手術出血的因素很多,如術腔深淺不一、結構復雜以及內(nèi)鏡的間接性等,特別是復發(fā)性鼻竇炎患者,因手術后瘢痕化、結構不清,更容易出血不止,致使手術停止或改變術式,甚至直接引發(fā)并發(fā)癥。吳昌竹等[7]的研究顯示,術中出血量>200 mL者,并發(fā)癥發(fā)生率約為30.2%;而出血量<200 mL者,并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.1%。唐鳳珠等[8]認為病理形態(tài)學改變的嚴重程度與鼻內(nèi)窺鏡手術中的出血量有相關性,隨著篩骨病理分級增加,其術中出血量增多、手術時間延長。因此,減少術中出血量進而減少并發(fā)癥已成為鼻內(nèi)窺鏡外科醫(yī)生的共識。
影響鼻內(nèi)窺鏡手術出血的因素中,血壓是手術出血的一個極為重要的因素。血壓越高,血管內(nèi)壓越大,對于不能縫扎而靠壓迫的創(chuàng)面(如鼻腔內(nèi)手術)止血時間更長,出血就更多[9]。2002年吉曉濱等[10]通過回歸分析認為有5個因素可能引起術中出血量≥200 mL,可能性由大到小依次為前次手術解剖標志破壞致辨認困難、鼻竇炎性增生(瘢痕形成、血管充血、骨壁增厚、竇口狹小)、鼻竇炎分期趨向晚期、采用全麻、手術時間超過2 h。該研究并沒有把血壓作為獨立因素進行比較,這可能與當時國內(nèi)在鼻內(nèi)窺鏡手術中開展控制性降壓的方法還不普遍有關,但他們的研究把是否采用全麻作為了獨立因素,而全麻和局麻本身就存在術中是否干預血壓的差別。
鼻內(nèi)窺鏡手術中采用控制性降壓的方法可以減少術中出血量已經(jīng)有較多的報道[1-3],該技術的安全性與實際效果已經(jīng)得到了普遍的認可,但少見基層醫(yī)院的研究報道,可能與基層醫(yī)院的技術能力不足有關??刂菩缘脱獕旱闹饕l(fā)癥是腦血栓和血管栓塞。研究認為[11],當血容量正常時,只要患者平均動脈壓超過32 mmHg(即大于總膠體滲透壓加毛細血管靜水壓之和),則組織器官的血液灌流量仍能保證,微循環(huán)就不受影響。盡管如此,還是有學者認為[12],在滿足手術要求的前提下盡可能維持較高的血壓水平,同時在降壓開始時避免血壓驟然下降,這可以避免控制性低血壓副反應的出現(xiàn)。本研究的兩組患者均按計劃完成手術,麻醉過程平穩(wěn),復蘇順利。與對照組相比,研究組的手術時間更短、出血量更少、術野更清晰,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),這些結果與之前研究報道結果基本一致。本研究兩組手術近期療效的比較中,雖然研究組的療效評分稍高于對照組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這可能與本研究選擇的病例均為初次手術患者,沒有遇到高難度手術病例有關,同時也顯示了基層醫(yī)院經(jīng)過多年的技術積累,一般鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術技能有了顯著的提高。
總之,本研究表明控制性降血壓下鼻內(nèi)窺鏡手術在基層醫(yī)院條件下開展是安全可行的,在減少手術出血量的同時,可以使手術操作更容易、手術效率更高。