床旁超聲在急診危重癥患者中的應(yīng)用和護(hù)理研究進(jìn)展

李 敏

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院急診科，南寧市 530022)

【提要】 超聲是一種機(jī)械振動(dòng)波，其方向性好、穿透力強(qiáng)，在無損檢測(cè)方面應(yīng)用非常廣泛。隨著臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的快速發(fā)展，超聲因?yàn)榇才浴⒖梢?、便捷和兼顧評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)功能，而快速被臨床醫(yī)師認(rèn)知和掌握應(yīng)用，尤其是對(duì)于急診危重癥患者，床旁超聲的快速、視速、準(zhǔn)確等性能，極大地提高了診療效率和護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)院急診科是搶救急危重癥患者的重要部門，來就診的患者大多情況緊急、病情變化快，需要快速進(jìn)行評(píng)估及處理。短時(shí)間內(nèi)評(píng)估氣道、建立呼吸通路是搶救生命的一項(xiàng)重要操作[1]。隨著醫(yī)院可視化技術(shù)的發(fā)展，床旁超聲逐漸在氣道管理中得到應(yīng)用[2]。影像學(xué)檢查是急診科必不可少的評(píng)估方法，直接影響病情評(píng)估及干預(yù)措施。X線和CT檢查是急診科最常用的檢查，但兩者均具有放射性，因而不能頻繁、反復(fù)使用。X線雖可行床邊檢查，但對(duì)胸膜腔病變的診斷敏感性不高。而作為檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”的CT不能實(shí)現(xiàn)床邊檢查，患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程比較費(fèi)時(shí)，而且對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員有一定的要求，特別是危重患者需要醫(yī)護(hù)人員共同運(yùn)送才能完成檢查。采取何種輔助檢查方式將影響下一步的搶救治療，等待檢查所需的時(shí)間甚至?xí)绊懟颊哳A(yù)后。要讓患者及時(shí)獲得有效診治，就必須采取快速、準(zhǔn)確、簡捷、無創(chuàng)傷、可隨時(shí)反復(fù)進(jìn)行的評(píng)估診斷方式。近幾年國內(nèi)外的研究表明，床旁超聲作為“看得見的聽診器”被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得良好效果。重癥床旁即時(shí)超聲有別于傳統(tǒng)超聲檢查，更適用于緊急、危重患者生命體征的監(jiān)測(cè)，可以加速患者的診療評(píng)估及縮短預(yù)判過程。其在創(chuàng)傷、休克、呼吸衰竭等特定的重癥患者中的應(yīng)用，已成為新的發(fā)展熱點(diǎn)[3]?，F(xiàn)就床旁超聲在急診危重癥患者中的應(yīng)用和護(hù)理作一綜述。

1 床旁超聲在急診院前、院內(nèi)氣管插管和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用

理論上，超聲是診斷臨床心搏驟停的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在心肺復(fù)蘇中，重癥超聲檢查可用來判斷患者是否發(fā)生心搏驟停和心搏驟停的類型，區(qū)分心室顫動(dòng)和心搏停止，識(shí)別假性無脈電活動(dòng)，并針對(duì)原因進(jìn)行鑒別，以便及時(shí)采取針對(duì)性搶救措施，避免發(fā)生真性心臟驟停。臨床上常以大動(dòng)脈搏動(dòng)消失來判斷心搏驟停，但45%的醫(yī)護(hù)人員會(huì)誤判，引起不必要的胸外按壓，尤其在動(dòng)脈搏動(dòng)較弱時(shí)誤判更易發(fā)生[4]。

利用床旁超聲評(píng)估氣管插管位置的成功率達(dá)75%[5]，其在產(chǎn)科麻醉中為評(píng)估困難氣道，建立緊急氣道提供了可視化幫助。Jung等[6]發(fā)現(xiàn)吸氣相膈肌增厚與拔管成功有密切關(guān)系。張斌等[7]應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測(cè)膈肌功能、肝臟和脾臟移動(dòng)度來預(yù)測(cè)拔管。利用肺部超聲監(jiān)測(cè)膈肌功能狀態(tài)，可盡早發(fā)現(xiàn)膈肌功能異常。周璇等[8]在院前急救中將超聲應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷、傷病員檢傷分類、鑒別呼吸困難病因(如肺水腫、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作)和腦卒中，提出超聲在院前急救的應(yīng)用前景是廣闊的，而何處實(shí)施、如何實(shí)現(xiàn)和發(fā)展程度等還有待進(jìn)一步探討。

2 床旁超聲與ICU

在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)，超聲技術(shù)不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而且具有無創(chuàng)、快速、床旁、可重復(fù)使用的優(yōu)勢(shì)，也可用于檢測(cè)患者的血容量以作為補(bǔ)液參考。醫(yī)護(hù)人員常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、中心靜脈壓等用于判斷血容量并不可靠，患者血管活性藥的使用量、血腦鈉肽的結(jié)果等也很不穩(wěn)定，甚至?xí)`導(dǎo)我們對(duì)復(fù)蘇液體量的判斷，此時(shí)運(yùn)用床旁超聲了解心功能狀態(tài)是必要的。床旁超聲作為一項(xiàng)無創(chuàng)操作，為醫(yī)護(hù)臨床工作帶來了許多便捷，可避免患者液體超負(fù)荷，特別是無容量反應(yīng)性的患者。顱腦外傷引起應(yīng)激性心力衰竭的患者既要控制輸液，同時(shí)要保證腦部的灌注，運(yùn)用血管活性藥維持的腦部灌注壓只是一個(gè)表象，只有超聲可“看見”心室壁運(yùn)動(dòng)情況及心室射血分?jǐn)?shù)的變化，從而準(zhǔn)確反映液體管理的有效性[9]。高秋芳等[10]對(duì)膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征的患者應(yīng)用B超計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)來評(píng)估全身循環(huán)血容量，以小葉間隔線B線數(shù)量評(píng)估肺水腫程度。于朝霞等[11]應(yīng)用ICU床旁心臟超聲聯(lián)合血漿N-末端腦鈉肽原的測(cè)定來鑒別急性呼吸困難患者，可提供可靠的臨床早期診斷和治療依據(jù)。

陸億等[12]報(bào)道在ICU應(yīng)用床旁超聲技術(shù)評(píng)估患者容量反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)師和超聲科醫(yī)師的操作時(shí)間、測(cè)量結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示該院ICU醫(yī)師可獨(dú)立應(yīng)用床旁超聲技術(shù)對(duì)ICU患者進(jìn)行快速診斷。在ICU應(yīng)用方面，床旁超聲可對(duì)休克原因進(jìn)行判斷，指導(dǎo)液體復(fù)蘇、中心靜脈穿刺，以及深靜脈血栓的篩查；對(duì)于氧合改善不明顯或者脫機(jī)困難的患者，可明確有無肺部并發(fā)癥如氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變等，指導(dǎo)實(shí)施俯臥位通氣；還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷重癥患者急性心臟壓塞、內(nèi)臟破裂出血等病情變化[13]。

3 床旁肺部超聲的應(yīng)用

運(yùn)用床旁超聲快速診斷急性呼吸衰竭[14]，對(duì)患者的確診時(shí)間、初診時(shí)間、初始正確治療時(shí)間、其他診斷方法時(shí)間較常規(guī)評(píng)估方法均顯著縮短(30～40 min)。其診斷急性呼吸衰竭主要病因如急性肺水腫、肺實(shí)變或肺不張、大量胸腔積液的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性均較高(>90%)。心肺超聲相結(jié)合可提供更準(zhǔn)確的診斷信息，對(duì)于急性瓣膜返流、心肌收縮力下降、容量超負(fù)荷等導(dǎo)致的急性肺水腫的診斷效果要優(yōu)于單純肺部超聲。鄢濤等[15]報(bào)道了急診床旁肺部超聲在氣胸患者快速診斷中的應(yīng)用，提出肺部超聲和胸部CT檢查這兩種檢查方法的結(jié)果具有一致性，但急診肺部超聲對(duì)操作者依賴性較強(qiáng)，需要進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)?？祷鄣萚16]利用床旁肺部超聲對(duì)心臟術(shù)后早期肺實(shí)變和肺不張?jiān)\斷評(píng)估，檢出陽性患者比胸部CT檢出陽性患者少4.1%，床旁肺部超聲與胸部CT診斷的一致率為95.9%，表明床旁肺部超聲可作為篩查方法應(yīng)用于肺實(shí)變和肺不張。床旁肺部超聲在重癥腦卒中神經(jīng)源性肺水腫的篩查中，敏感度為100.0%，特異度為80.0%，符合率為82.8%[17]。肺部超聲評(píng)分對(duì)判定急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水指數(shù)具有較高的敏感度及特異度[18]。而床旁重癥超聲肺部B線與液體管理因素、心功能、肺挫傷、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、降鈣素原相關(guān)[19]。有報(bào)道床旁超聲在ICU重癥患者多發(fā)傷合并胸部損傷的診斷中，與臨床確診結(jié)果的符合率分別為氣胸84.62%、胸腔積液94.00%、肺挫傷82.14%、心包積液100%、創(chuàng)傷性膈疝50.00%，漏診率11.69%、誤診率8.70%[20]。

4 床旁超聲診斷腹部臟器損傷

許冬梅[21]在急診中應(yīng)用B超行腹腔實(shí)質(zhì)性臟器外傷檢查，認(rèn)為B超可詳細(xì)顯示腹腔實(shí)質(zhì)性臟器外傷的損傷程度、位置及出血量，診斷符合率高，具有快速、安全、簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。在臟器破裂的診斷中，以手術(shù)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，床旁即時(shí)超聲的診斷符合率為76.47%，特異度及陽性預(yù)測(cè)值均為100%，靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值分別為93.10%及91.11%，除挫傷外，檢測(cè)結(jié)果與CT檢查結(jié)果無明顯差異[22]。秦衛(wèi)東等[23]認(rèn)為急診醫(yī)生應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)腹部創(chuàng)傷的快速診斷正確率可達(dá)100%，急診外科醫(yī)師超聲檢查的初步診斷耗時(shí)(4.5±2.3)min，超聲科醫(yī)師診斷耗時(shí)(16.5±4.4)min，這說明急診醫(yī)生超聲檢查在診斷和治療上更有時(shí)間優(yōu)勢(shì)，縮短了創(chuàng)傷患者的檢查時(shí)間。在胃穿孔等穿孔性疾病中CT檢查較B超略占優(yōu)勢(shì)，但在肝臟疾病檢查中兩者結(jié)果基本一致，提示應(yīng)結(jié)合患者個(gè)人病情及臨床的需求選擇檢查方式[24]。

5 床旁超聲在兒科中的應(yīng)用

高昂等[25]應(yīng)用床旁超聲診斷早產(chǎn)兒腦損傷，顱腦B超異常檢出率為56.33%，顯著高于頭顱MRI及CT的異常檢出率(30.60%)。有報(bào)道超聲檢查早產(chǎn)兒對(duì)腦室膜下出血及單純腦室內(nèi)出血較為敏感，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下出血的敏感度較頭顱CT或MRI低，二者對(duì)超聲有互補(bǔ)作用[26]。龐佑菊等[27]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用實(shí)時(shí)床旁超聲技術(shù)對(duì)兒童急性腸套疊和急性闌尾炎的診斷符合率均高于CT檢查。高虹等[28]研究新生兒重癥肺炎床旁超聲的可評(píng)價(jià)方法、影像評(píng)價(jià)特點(diǎn)，包括肺實(shí)變伴支氣管充氣征、A線消失、胸膜線改變等。

6 床旁超聲在護(hù)理中的應(yīng)用

在護(hù)理應(yīng)用方面，床旁超聲可以在動(dòng)靜脈穿刺及置管中發(fā)揮作用，如在ICU危重癥患者橈動(dòng)脈穿刺中應(yīng)用、在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中應(yīng)用等。顏瓊等[29]用床旁超聲根據(jù)食糜的位置結(jié)合體位變換對(duì)胃進(jìn)行各方向的沖洗，可縮短洗胃時(shí)間，提高洗胃效果。戴雪榕等[30]對(duì)機(jī)械通氣患者使用床旁超聲來指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)，達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短，前白蛋白水平明顯升高，誤吸發(fā)生率低，護(hù)士調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間明顯縮短，明顯改善營養(yǎng)支持的效果，減輕護(hù)士工作負(fù)荷。產(chǎn)婦在接受全身麻醉時(shí)誤吸胃內(nèi)容物是較嚴(yán)重的產(chǎn)科麻醉并發(fā)癥之一[31]，而護(hù)士通過床旁超聲則可預(yù)見性評(píng)估產(chǎn)婦胃容量及胃內(nèi)容物，減少并發(fā)癥的發(fā)生[32]。此外，床旁邊超聲在測(cè)量膀胱殘余尿、下肢血栓篩查等方面的應(yīng)用亦獲滿意的效果。

有報(bào)道顯示床旁即時(shí)重癥超聲的實(shí)施者和影像結(jié)果解讀者均為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生，即刻超聲檢查比B超室醫(yī)生的延遲超聲檢查可能使錯(cuò)誤診斷率由50%下降至5%[33]。通過簡短培訓(xùn)后，基層醫(yī)院也可快速掌握重癥超聲，并應(yīng)用于臨床的評(píng)估診查工作中。進(jìn)行重癥急會(huì)診超聲方案化檢查，從單項(xiàng)問題導(dǎo)向重點(diǎn)檢查，幫助確立疾病信息，對(duì)臨床快速診斷篩查和治療具有很大的幫助[34]。

7 總結(jié)與展望

床旁超聲檢查的適用范圍較以往大大拓寬，通過簡短培訓(xùn)后，可為醫(yī)護(hù)人員帶來快速簡捷的評(píng)估診治過程，且對(duì)患者而言無創(chuàng)、無痛苦，變換體位少，易被患者所接受。其具有的隨時(shí)隨地、快捷、安全、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，更適用于急診急危重癥及ICU危重患者。通過一定的培訓(xùn)，急診科醫(yī)生、ICU醫(yī)生及醫(yī)護(hù)聯(lián)合完全可以掌握床旁超聲相關(guān)技能，隨時(shí)給患者進(jìn)行檢查、診斷、評(píng)估，合理利用醫(yī)院的醫(yī)療資源，縮短危重癥患者評(píng)估診療過程，在一定程度上緩解急診過度擁擠這一全球性公共衛(wèi)生問題[35]。而急診擁擠于2006年被美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì)定義為“急診乃至醫(yī)院可提供的醫(yī)療資源無法滿足患者的急救醫(yī)療服務(wù)需求”，表現(xiàn)為急診患者被延遲評(píng)估或處理等[36-37]。超聲設(shè)備的小巧便攜性以及具備的性能更佳、價(jià)格更實(shí)惠的優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步普及提供了可能，也必將成為日常評(píng)估患者病情的常規(guī)手段。