超聲引導經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤的現(xiàn)狀與展望▲

林俊東 徐紹鵬 葉南芳

(福建省漳州市中醫(yī)院 1介入科，2 超聲科，3 婦產(chǎn)科，漳州市 363000)

【提要】 在30～50歲的婦女中，子宮肌瘤患病率高達70%～80%。近年來，超聲引導下經(jīng)皮微波消融(US-PMWA)治療子宮肌瘤逐漸興起，其利用微波的熱效應原理，在短時間內使微波針周圍組織的溫度升至使蛋白質發(fā)生不可逆凝固性壞死的水平。國內外研究指出，該技術可在保留子宮的前提下，使肌瘤細胞原位失活，子宮肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外。本文對超聲引導經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤所需的設備、作用機制、臨床前研究、臨床應用方法以及臨床療效進行綜述，以期為該技術在臨床中的推廣應用提供參考。

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的一種良性腫瘤，其確切的病因尚不清楚，目前認為與體內雌、孕激素水平關系密切。在病理學上，子宮肌瘤由平滑肌和纖維組織組成，周圍包繞網(wǎng)狀組織包膜[1-2]。子宮肌瘤在育齡婦女中發(fā)病率為20%～50%，隨著女性婚育年齡的推遲，在未婚育女性中的發(fā)病率也在增高。子宮肌瘤尤其多發(fā)于30～50歲的婦女，患病率高達70%～80%[3-4]。大約50%的患者存在各種癥狀，包括經(jīng)期長、經(jīng)量過多、繼發(fā)性貧血等，較大的肌瘤可造成壓迫癥狀，如尿頻、尿急、便秘、下腹墜脹、腰酸背痛，肌瘤還會引起急腹癥、不孕癥及反復流產(chǎn)等不良后果。即使子宮肌瘤體積不大，其給患者造成的心理壓力也十分巨大[1，4-5]。

對子宮肌瘤的保守治療因藥物治療時間長、副作用大，停藥后易復發(fā)，治療效果不甚理想[1]。子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療方法是子宮全切、部分切除和肌瘤剔除術。無論是經(jīng)腹、經(jīng)陰道還是內鏡手術，創(chuàng)傷均較大且恢復期長，部分切除和肌瘤剔除術尚有復發(fā)的可能。失去子宮的患者除喪失生育能力外，還會因此產(chǎn)生相應解剖結構的異常，如盆底組織的支撐力降低，使膀胱、直腸以及尿道發(fā)生移位，造成盆腔慢性疼痛、尿潴留、便秘、下腹墜脹等。由于陰道的縮短，患者性生活不適，少數(shù)患者因卵巢血供部分中斷，導致內分泌異常，表現(xiàn)為低熱、失眠、骨質疏松以及盜汗等卵巢早衰癥狀。子宮不僅是女性重要的生殖器官，還參與女性的免疫和內分泌調節(jié)，影響女性的性激素代謝。切除子宮可能會引起女性內分泌紊亂，盆底結構發(fā)生改變，因此在子宮肌瘤治療中，保留子宮具有重要的意義，治療的目的是改善或消除臨床癥狀，提高患者的生活質量[1，6-10]。

近年來，各種通過微創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法被重視，保留子宮的子宮肌瘤治療方法主要有經(jīng)皮子宮動脈栓塞術和消融治療。經(jīng)皮子宮動脈栓塞術是一種安全、有效的治療癥狀性子宮肌瘤的方法，具有微創(chuàng)、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，但患者需較長時間暴露于射線下，術后可能出現(xiàn)卵巢功能異常、子宮內膜萎縮導致的閉經(jīng)、生育功能異常等并發(fā)癥[1，3]?，F(xiàn)報道原位滅活肌瘤的消融方法有激光消融(Nd：YAG)、冷凍消融、射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融(microwave ablation，MWA)和高能聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)。激光消融(Nd：YAG)、冷凍消融、RFA過去多是在腹腔鏡輔助下完成，創(chuàng)傷仍較大、操作復雜[11]且并發(fā)癥較多，難以推廣。隨著影像醫(yī)學的發(fā)展，消融技術得以廣泛應用。最近有報道用射頻電極經(jīng)子宮頸或陰道后穹窿穿刺消融子宮肌瘤，6個月后子宮肌瘤縮小率可達73%，但僅適用于特定位置及大小的子宮肌瘤，消融有效率較低、創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多[4]。HIFU治療無創(chuàng)，但耗時長且對富血供的子宮肌瘤消融滅活效果差[1]。Hinshaw等[12]認為MWA與RFA相比有如下優(yōu)勢：(1)升溫更快，并可達到更高的治療溫度；(2)消融時間短；(3)MWA受電流阻抗影響小，單針的MWA消融范圍大于RFA；(4)MWA可多針同時消融較大的腫瘤，而RFA電極間的電流干擾降低了多電極消融的效果。

1 MWA的構成和工作機制

目前，臨床上使用的微波治療設備及相關器械以國產(chǎn)為主，均符合我國制訂的《微波治療設備專用安全要求》和GB 10436-89《作業(yè)場所微波輻射衛(wèi)生標準》。微波治療儀主要由微波發(fā)生器、微波針組成。微波通過針尖的發(fā)射器向周圍釋放，產(chǎn)生熱效應。常用的微波針一般分為兩種：一種表面涂有絕熱材料，能有效阻斷針桿的熱傳導，僅尖端部分具有熱效應，在使用時與微波發(fā)生器相連接即可；另一種通過水冷系統(tǒng)解決針桿絕熱問題，在使用時不但要與微波發(fā)生器連接，還需要連接不斷循環(huán)流動的水冷系統(tǒng)，從而使針桿降溫，防止損傷針桿周圍組織[3]。

超聲引導經(jīng)皮微波消融(ultrasound-guided percutaneous microwave ablation，US-PMWA)治療子宮肌瘤是在超聲影像實時引導、監(jiān)控下對子宮肌瘤進行目標定位，并將微波針經(jīng)皮穿刺置入肌瘤內，利用微波對生物體“離子加熱”和“偶極子加熱”的原理，在短時間內使微波針周圍組織的溫度升至使蛋白質發(fā)生不可逆凝固性壞死的水平，從而使子宮肌瘤細胞原位失活，瘤體縮小或經(jīng)自然腔道排出體外[13]。

2 臨床前研究

陳湘云等[14]報道用微波探頭經(jīng)陰道沿肌瘤蒂部環(huán)形凝固42例子宮黏膜下肌瘤，使肌瘤脫落，發(fā)現(xiàn)該方法切口基本不出血且愈合快。有學者用手術切除的新鮮離體子宮進行微波凝固實驗表明[15]，不同功率和時間可造成不同大小的子宮肌瘤組織凝固壞死；他們把新鮮離體子宮植入兔子盆腔內并固定，采用超聲引導經(jīng)皮穿刺于肌瘤內置入微波天線消融，結果表明，肌瘤壞死而周圍腸管無損傷。與肝腫瘤相比，肌瘤由于有假包膜的約束，熱量更容易蓄積，能夠獲得更大的消融范圍，但因桿溫過高可使中央?yún)^(qū)出現(xiàn)碳化，影響熱量的擴散，使微波消融灶通常呈“長梨形”。到達針尖的實際功率會小于機器顯示的輸出功率，并且不穩(wěn)定，單純增加輸出功率不能獲得更大的消融范圍[16]。謝陽桂等[17]選擇52例手術切除共計80個不同直徑的離體子宮肌瘤，研究瘤體大小、布針、消融次數(shù)、功率、時間與消融范圍的關系及術后病理變化，證明了US-PMWA的療效與肌瘤大小、消融次數(shù)、功率、作用時間密切相關。張冰松等[18]分別對手術切除的新鮮子宮肌瘤標本和新鮮離體豬后臀肌組織進行消融，對比觀察消融區(qū)形態(tài)、范圍、消融時聲像圖及病理表現(xiàn)等，發(fā)現(xiàn)隨消融時間增加及作用功率增強，凝固范圍增大，但并非線性增加。以聲像圖上高回聲覆蓋整個肌瘤組織邊緣為終止消融的結點，在不同的消融時間下，均以功率為50 W和60 W時消融后的形態(tài)最接近球形，故其被認為是最佳的消融能效組合。同劑量微波消融離體子宮肌瘤的范圍小于離體肌組織，二者消融時的聲像圖表現(xiàn)及消融形態(tài)類似。肌瘤被膜不連續(xù)處有熱外泄，活體組織中血流的灌注產(chǎn)生“熱沉降”，故在體實驗的消融體積往往小于離體實驗。而段小民等[19]對在體和離體子宮肌瘤行US-PMWA后，切開標本測量消融灶的大小，發(fā)現(xiàn)在體子宮肌瘤熱傳導較快，在相同功率、相同時間情況下其消融范圍較離體標本大。US-PMWA能否獲得臨床的認可，安全性和有效性是關鍵。<3 cm的子宮肌瘤穿刺困難，但一次消融成功率非常高；>5 cm的大肌瘤穿刺容易，卻需要多針多次穿刺才能消融完全；漿膜下肌瘤至少要保留3～5 mm的邊緣，以防止周圍腸管的熱損傷，所以消融難以完全[20]。有學者[4]指出在對漿膜下子宮肌瘤行微波消融時，應用彩色多普勒顯像技術，選擇瘤蒂及滋養(yǎng)血管豐富的位置，使用較高的功率(60～70 W)，迅速凝固其滋養(yǎng)血管，可取得較好的消融效果。楊宇等[21]認為黏膜下肌瘤的消融可導致子宮內膜熱損傷，使得患者術后陰道流液、月經(jīng)過少。但是，邱銳等[6]對接受US-PMWA的112例患者進行回顧性分析，用宮腔鏡觀察治療前后子宮內膜形態(tài)學變化，且予以月經(jīng)量評分。結果表明這些患者治療后3個月平均月經(jīng)量較治療前有所減少，但差異無統(tǒng)計學意義；基礎性激素與治療前比較，差異亦無統(tǒng)計學意義。故認為US-PMWA對患者卵巢內分泌無明顯影響，在雌激素作用下，可使子宮內膜增生修復，月經(jīng)量恢復正常。

2007年張晶等[22]首次將US-PMWA應用于臨床，因微波消融較為徹底，治療時間短，并發(fā)癥少，安全可靠，逐步被臨床醫(yī)生所接受。該技術不僅要求醫(yī)生熟練掌握微波的性能，還應具備豐富的臨床超聲操作診療經(jīng)驗，對女性生殖系統(tǒng)的解剖結構及鄰近器官有著清晰的認識，操作時能明確肌瘤位置、大小、個數(shù)、瘤與瘤之間的相互關系等[23]。

3 臨床應用

大量的研究[4，21，24-25]證實，US-PMWA可用于各種類型子宮肌瘤的臨床治療。

3.1 入組標準及排除標準 入組標準[3]：經(jīng)核磁共振成像(MRI)或超聲檢查明確診斷為子宮肌瘤，伴有腹痛、月經(jīng)量過多、月經(jīng)期過長、繼發(fā)性貧血、壓迫等癥狀，尚未生育或已婚已育但強烈要求保留子宮者，有安全的穿刺路徑，且子宮肌瘤分級符合國際婦產(chǎn)學會分級標準[26]的0～6級，肌壁間子宮肌瘤均徑[(前后徑+上下徑+左右徑)/3]>5 cm且<10 cm，黏膜下子宮肌瘤均徑>2 cm，寬蒂的漿膜下子宮肌瘤蒂部寬>3 cm。排除標準[3]：(1)月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期。(2)國際婦產(chǎn)學會分級為7級的漿膜下子宮肌瘤。(3)無安全的穿刺入路者。(4)子宮頸上皮內瘤變3級以上。(5)伴發(fā)子宮內膜重度不典型增生。(6)不能排除肉瘤樣變的子宮肌瘤。(7)急性盆腔炎癥。(8)肝、腎等重要器官功能障礙。(9)嚴重的凝血功能障礙，血小板低于50×109/L，凝血酶原時間>25 s，凝血酶原活動度<40%。(10)子宮肌瘤均徑>10 cm。

3.2 麻醉方法及其風險

3.2.1 一般麻醉方法[3]術前8 h禁食、4 h禁水，給予鎮(zhèn)靜藥。行靜脈麻醉或硬脊膜外腔麻醉，予心電監(jiān)護監(jiān)測血氧飽和度、血壓、呼吸等生命體征。

3.2.2 麻醉風險 麻醉恢復期可能存在的并發(fā)癥包括：上呼吸道梗阻(舌后墜、喉痙攣、氣道水腫、聲帶麻痹)、低氧血癥、惡心嘔吐、低溫與寒戰(zhàn)等[27]。

3.3 療效評價

3.3.1 療效的影像學評價 US-PMWA結束即行療效評價：微波輻射停止后行彩色多普勒超聲掃查，消融區(qū)無彩色血流信號后行靜脈超聲造影，觀察并確定消融區(qū)無造影劑灌注征象范圍，以判定消融后有無殘留病灶及組織壞死范圍。若擬定消融的靶目標內仍有血流信號，應補充消融后再行靜脈超聲造影檢查[28-29]。術后每間隔3個月采用靜脈超聲造影或增強MRI評價消融范圍，判定肌瘤縮小情況和是否存在復發(fā)，以造影劑無灌注區(qū)為組織消融后壞死區(qū)，以壞死區(qū)占子宮肌瘤體積百分比評價消融率[30-31]。顯效：子宮肌瘤縮小≥60%；有效：子宮肌瘤縮小30%～59%；無效：子宮肌瘤縮小<30%[32]。

3.3.2 臨床療效評價 張晶等[3]建議臨床療效評價內容包括子宮肌瘤體積縮小率、子宮肌瘤相關癥狀與健康相關生活質量調查問卷評分、血色素定量。(1)療效非常顯著需符合下列條件之一： ①消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率>50%；貧血患者非月經(jīng)期血色素定量在正常人水平；②子宮肌瘤相關癥狀評分下降>治療前分值50%；③健康相關生活質量評分升高>治療前分值50%。 (2) 療效顯著：消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率>20%且<49%；貧血患者非月經(jīng)期血色素定量較治療前升高>3 g/L；子宮肌瘤相關癥狀評分下降>治療前分值30%且<49%；與健康相關生活質量評分升高>治療前分值30%且<50%。(3)治療有效：消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率<20%且>10%；貧血患者非月經(jīng)期血色素定量較治療前升高2 g/L；子宮肌瘤相關癥狀評分下降>治療前分值10%且< 29%；與健康相關生活質量評分升高>治療前分值10%且<29%。(4)治療無效：消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率<10%；貧血患者非月經(jīng)期血色素定量較治療前無變化；子宮肌瘤相關癥狀評分及與健康相關生活質量評分較治療前無變化。

4 臨床療效總結

4.1 臨床療效分析 目前有關US-PMWA的文獻中，治療前后肌瘤大小變化為臨床療效的主要甚至是唯一指標，據(jù)此臨床總有效率為90%左右[24-25，33]。楊宇等[21]報道19例患者的19個黏膜下肌瘤，行US-PMWA后肌瘤體積明顯縮小或完全消失，患者貧血癥狀明顯改善，肌瘤相關癥狀及生活質量方面與未患病者狀況相似，臨床療效顯著。李海澤等[34]報道14例患者16個子宮肌瘤進行US-PMWA，術后隨訪5個月至1年半，平均12個月，結果顯示為月經(jīng)過多改善10例，貧血改善9例，下腹痛明顯好轉8例，壓迫癥狀明顯好轉11例。徐彬等[35]報道30例子宮肌瘤患者行US-PMWA術后，僅1例在1年后隨訪時體積增大，體積縮小率為(72.76±12.62)%，月經(jīng)過多改善率為75%，貧血改善率為69%，下腹痛顯著減輕率為80%，自覺下腹部包塊消失率100%。綜合瘤體體積縮小率、彩色血流信號變化、超聲造影瘤體內強化情況、臨床癥狀評價，顯效25例，有效4例，無效1例。李玲等[5]收集300例行US-PMWA患者，治療總有效率為99.33%，復發(fā)2例?；颊叩母黜棽涣挤磻l(fā)生率均顯著低于射頻消融組，治療前后卵泡刺激素，黃體生成素，雌二醇和孕激素比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。郝艷麗等[13]對解放軍總醫(yī)院123例癥狀性子宮肌壁間肌瘤患者進行US-PMWA的前瞻性研究，以評價該技術治療癥狀性子宮肌壁間肌瘤中遠期臨床療效。比較治療前后1、2、3及4年肌瘤體積、血紅蛋白量、子宮肌瘤癥狀及與健康相關生活質量評分。治療后1年，肌瘤體積、貧血情況、子宮肌瘤癥狀評分及與健康相關生活質量評分均有明顯改善；治療后2、3、4年，以上4項參數(shù)均維持在治療后1年時水平。表明US-PMWA可使肌瘤有效縮小甚至完全消失，有效改善患者中遠期臨床癥狀，提高生活質量。

孫景云[30]對77個在MRI圖像中T1WI增強信號強度為中高信號16例(20.78%)、等信號51例(66.23%)、低信號10例(12.99%)的子宮肌瘤的消融前后體積進行比較研究，認為子宮肌瘤的血供與子宮肌瘤體積消融率對比差異明顯，MRI圖像中T1WI增強高信號子宮肌瘤的消融率顯著高于T1WI增強等信號和低信號的子宮肌瘤,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.30、7.92，P<0.05)；MRI T1WI低信號的子宮肌瘤體積消融率顯著高于等信號,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.39，P<0.05)。而溫博等[31]對46例子宮肌瘤患者行盆腔平掃+增強MRI檢查，檢出了49個子宮肌瘤，按照MRI T2WI信號強度分為低、等、高信號3組，分別予以US-PMWA，消融后3 d內均再接受盆腔平掃+增強MRI檢查，顯示3組子宮肌瘤治療效果均滿意，但T2WI上呈低、等信號的子宮肌瘤治療效果更佳。故認為MRI在消融前不僅能診斷子宮肌瘤，還可提供其病理類型信息，在臨床醫(yī)師術前制定治療方案、向患者解釋預期療效方面具有重要價值。以上臨床研究表明，US-PMWA的療效可與手術切除相媲美，肌瘤體積不同程度縮小，臨床癥狀明顯改善，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，有望成為治療子宮肌瘤的首選方法[36]。

4.2 術后并發(fā)癥和不良反應 許多學者[32，37]致力于防范行US-PMWA后的并發(fā)癥和不良反應的研究，一般認為其嚴重并發(fā)癥不常見。徐彬等[35]發(fā)現(xiàn)25例行US-PMWA患者術后均有不同程度的下腹部疼痛，大部分為輕微疼痛，術后第2天明顯緩解；2例有較明顯疼痛，用止痛藥后1～2 d疼痛緩解；3例有發(fā)熱癥狀，對癥治療后癥狀消失。李海澤等[34]收集了14例行US-PMWA患者的臨床資料，僅見4例患者有下腹部及腰部墜痛，未做特殊處理，術后數(shù)小時自行消失；1例患者術后12 h出現(xiàn)低熱，囑其大量飲水，3～4 d后自行緩解；1例肌壁間子宮肌瘤，治療后陰道少量出血，5 d后恢復正常。所有患者均無嚴重并發(fā)癥。楊宇等[21]研究19例子宮黏膜下肌瘤行US-PMWA后的不良反應，結果消融后患者均出現(xiàn)陰道流液，液體顏色為淡粉色或淡黃色，囑其保持清潔衛(wèi)生，大部分持續(xù)2～4周后自行恢復正常；8例治療區(qū)疼痛，6 h內疼痛完全消失。近年來報道[25，32，30]行US-PMWA后的并發(fā)癥和不良反應主要有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱、陰道出血、肉眼血尿、血壓升高、臀部疼痛、骶尾部疼痛、下肢疼痛、下肢麻木、術區(qū)皮膚損傷。李玲等[5]對300例行US-PMWA后的不良反應進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)主要有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱、陰道排液，未出現(xiàn)腸穿孔、膀胱損傷、大出血及急腹癥等嚴重并發(fā)癥。

4.3 優(yōu)點 US-PMWA優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：(1)US-PMWA熱效率高、高溫熱場較均勻、凝固區(qū)內壞死徹底。(2)US-PMWA本身即有止血作用，且消融后壞死肌瘤組織并非立即排出，原位壞死組織還可起到一定的壓迫止血功效。(3)應用超聲實時引導，靶向性強、創(chuàng)傷小、可重復操作，降低了對周圍組織、臟器的損傷及子宮穿孔的風險[21，38]。(4)較之宮腔鏡下治療子宮肌瘤，對于浸潤程度深、殘余肌壁厚度薄以及宮腔較深的黏膜下肌瘤安全性更好。(5)治療過程中不破壞宮腔及陰道正常內環(huán)境，有利于保持陰道菌群的平衡和健康[7]。(6)微波的非熱效應可提高機體免疫功能，促進消融區(qū)域的壞死組織吸收和創(chuàng)面的愈合[17]。微波消融原理與射頻消融相近，較之后者其優(yōu)勢有[25]：(1)微波消融升溫時間短，能夠減少“熱沉降”，從而保障消融的效果；(2)微波消融可適用于更大的子宮肌瘤；(3)微波消融術中對皮膚的損傷小，并發(fā)癥少。

5 展 望

隨著微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展，影像引導的消融治療實體腫瘤越來越普及。眾多學者用動物實驗驗證了行US-PMWA后病灶消融徹底，且沒有破壞消融區(qū)周圍的重要組織結構及臟器，于是轉向臨床研究，再次驗證了其安全性和有效性，相比子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療方法，有一定的優(yōu)勢。但是US-PMWA仍存在不足，主要在于經(jīng)皮穿刺定位瘤體與術者經(jīng)驗有關，技術難度高、學習曲線較長，可能造成因穿刺損傷周圍臟器組織、腹腔內粘連等風險[24]。目前，對于不同類型、不同大小、不同病理特征的子宮肌瘤，US-PMWA的最佳參數(shù)仍需要進一步研究，適應證、禁忌證也需要進一步探討，能否取代其他治療方法，還需要大樣本、多中心、前瞻性的研究。