交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療Neer2，3部分肱骨近端骨折療效

崔彥江，付立新，馬子龍，張書欽

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102618)

近年來，由于人口老齡化趨勢(shì)日益加重，骨質(zhì)疏松患者逐年增多，由此帶來的骨質(zhì)疏松性骨折較為普遍.肱骨近端骨折是其常見類型，選取何種固定方式一直都是骨外科學(xué)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[1-2].本研究對(duì)115例肱骨近端骨折的患者進(jìn)行回顧性分析，比較交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定兩種不同固定方式的治療效果，以期為臨床治療提供有益參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年6月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院進(jìn)行肱骨近端骨折治療的患者，資料選取標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥55周歲；身體健康程度良好，無重大疾?。患绮筷P(guān)鍵功能性完好并無相關(guān)疾?。浑殴墙薔eer2，3部位骨折.對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查后納入了115例患者案例，其中，男34例，女81例；Neer2部位骨折患者47例，Neer3部位骨折患者68例.行髓內(nèi)釘手術(shù)患者65例，行鎖定鋼板手術(shù)50例.

1.2 手術(shù)方法

髓內(nèi)釘手術(shù)組：對(duì)肱骨近端骨折患者采用髓內(nèi)釘固定，行全身麻醉，在其肩峰選擇手術(shù)切口，將切口開至便于操作大小，透過三角肌之間的間隙對(duì)患者骨折部位先進(jìn)行矯正，然后使用牽引針對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，在肱二頭肌頂點(diǎn)斜后上方與大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)的內(nèi)側(cè)使用牽引針固定；導(dǎo)針固定位置需在透視下選擇位置的最高點(diǎn)以及橫向位置的中心點(diǎn)，然后對(duì)其進(jìn)行開口，并將準(zhǔn)備好的髓內(nèi)釘打入軟骨，深度為2 cm左右；之后將大小結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，并利用螺釘或者通過縫線的方式對(duì)其進(jìn)行固定；對(duì)近端和遠(yuǎn)端螺釘被鎖定和固定；最后清洗手術(shù)創(chuàng)口，然后縫合.

鎖定鋼板手術(shù)組：將患者的肱骨近端骨折處使用鎖定鋼板固定的方式進(jìn)行手術(shù).對(duì)患者行全身麻醉，在其肩峰選擇手術(shù)切口，從三角肌間隙處進(jìn)入，并在骨折處使用牽引針進(jìn)行復(fù)位修整，對(duì)患者的大小結(jié)節(jié)處骨折可進(jìn)行臨時(shí)固定；將鎖定鋼板置入大小結(jié)節(jié)下8 cm處(為避開旋肱前動(dòng)脈，放置后的鎖定鋼板需要保持偏背側(cè)5～10 mm)；將接骨板放置在骨折處并進(jìn)行臨時(shí)固定；使用螺釘將鎖定鋼板進(jìn)行固定，并使用透視設(shè)備對(duì)鎖定鋼板的固定情況進(jìn)行檢查，然后使用引流輔助，再對(duì)患者的創(chuàng)口進(jìn)行縫合.

兩組患者在術(shù)前30 min和術(shù)后的24 h內(nèi)需要使用Cefuroxime進(jìn)行防感染輸液；術(shù)后應(yīng)對(duì)患者懸吊加固，在術(shù)后24 h行無痛關(guān)節(jié)的被動(dòng)性功能鍛煉；術(shù)后4周行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后1～2月行綜合性康復(fù)訓(xùn)練.

1.3 評(píng)估方法

對(duì)兩組患者手術(shù)用時(shí)、出血量、患者住院時(shí)間、患者骨折的治愈時(shí)間以及患者患肢的功能性恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)；評(píng)估患肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、術(shù)后1 a頸部軀干角度、患肢抬高范圍.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均16個(gè)月(見圖1～4).通過隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者骨折得到全部治愈.對(duì)兩組患者手術(shù)用時(shí)、出血量、住院時(shí)間、骨折的治愈時(shí)間及患肢的功能性恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià).通過對(duì)比兩種不同加固方式發(fā)現(xiàn)，使用髓內(nèi)釘加固方式進(jìn)行治療的患者創(chuàng)口面積較小，手術(shù)時(shí)間短，患肢的出血量更少(P<0.05)，兩組患者術(shù)后愈合情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).患者觀察指標(biāo)比較見表1.

表1 不同加固方式的觀察指標(biāo)Tab.1 Observation indicators for different fixation methods

應(yīng)用髓內(nèi)釘?shù)幕颊咧谐霈F(xiàn)4例創(chuàng)口輕微潰爛感染，使用藥物治療后得到治愈；8例患者發(fā)生固定螺釘偏移；髓內(nèi)釘組術(shù)后并發(fā)癥率為23.4%.應(yīng)用鎖定鋼板固定的患者中出現(xiàn)了8例創(chuàng)口不同程度感染，處理后得到治愈；6例固定螺釘偏移；7例肩部撞擊癥；6例內(nèi)翻畸形愈合；鎖定鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.5%.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不顯著(P>0.05).

圖1骨折術(shù)前三維CTFig.1Three-dimensional CT before fracture operation圖2髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后X線Fig.2X-ray after intramedullary nail fixation圖3骨折術(shù)前X線Fig.3X-ray before fracture operation圖4鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線Fig.4X-ray after locking plate

3 討 論

通過對(duì)相關(guān)肱骨近端骨折的臨床資料[3-5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，具有骨質(zhì)疏松的老年人易出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，而肱骨近端骨折部位通常在松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨結(jié)合部位，因此，采用內(nèi)固定螺釘?shù)氖中g(shù)方式經(jīng)常會(huì)造成螺釘松動(dòng)和位移等，因此，有效的內(nèi)固定方式一直是醫(yī)學(xué)界具有爭(zhēng)議的話題[6].

有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)：國外曾使用內(nèi)固定加壓鋼板對(duì)老年肱骨近端骨折進(jìn)行治療，但是治療的成功率僅為70%，因此，沒有用于廣泛的臨床應(yīng)用.內(nèi)固定加壓鋼板之所以成功率不高是因?yàn)槠胀ǖ匿摪迨中g(shù)需要將患者患處的軟組織進(jìn)行大面積剝離，這一操作將嚴(yán)重影響患者骨折處的血運(yùn)情況；另外，由于老年人鈣流失，骨質(zhì)疏松情況較為嚴(yán)重，普通的加壓鋼板不能產(chǎn)生良好的把持力.而肱骨近端鎖定鋼板的問世解決了普通鋼板在治療中的缺陷，其憑借較好的穩(wěn)定性及鋼板螺栓一體化設(shè)計(jì)，能夠?qū)⒐钦厶幷w進(jìn)行加壓，形成強(qiáng)大的把持力，并有效減少患者手術(shù)后退釘情況的發(fā)生；而且，使用肱骨近端鎖定鋼板不再需要大面積的剝離患處的軟組織，能夠保證其血運(yùn)的正常，避免患者出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥情況，有利于患處的愈合.由于肱骨近端鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其能夠產(chǎn)生強(qiáng)效的固定力度，不需要手術(shù)再進(jìn)行額外的固定，有利于患者術(shù)后行康復(fù)訓(xùn)練[9-10].所以，肱骨近端鎖定鋼板的治療效果比普通加壓鋼板可靠，并且更適用于老年骨質(zhì)疏松患者.

目前，肱骨近端骨折手術(shù)中所使用的鎖定鋼板具有較強(qiáng)的把持力，能夠減少手術(shù)后螺釘退出的情況，并能較好的保護(hù)血運(yùn).而肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)相比鎖定鋼板手術(shù)其操作更為簡(jiǎn)便，微創(chuàng)下可進(jìn)行手術(shù)，并且對(duì)骨折處供血無任何影響[11].本研究中鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組術(shù)患者術(shù)后CMS評(píng)分、VAS評(píng)分差異不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).本次研究結(jié)果與其他相關(guān)的研究結(jié)果相同，使用髓內(nèi)釘與鎖定鋼板進(jìn)行肱骨近端髓骨折的治療可有效緩解患者術(shù)后的疼痛感，并且術(shù)后便可以進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠較快地恢復(fù)患者關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能.同時(shí)，有文獻(xiàn)[12]指出，相對(duì)使用髓內(nèi)釘進(jìn)行治療的患者，使用鎖定鋼板進(jìn)行治療肱骨近端骨折后的并發(fā)癥出現(xiàn)率更高，其原因主要是使用鎖定鋼板所產(chǎn)生的創(chuàng)口較大，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要對(duì)軟組織進(jìn)行反復(fù)的牽引.而使用髓內(nèi)釘進(jìn)行手術(shù)所產(chǎn)生的創(chuàng)口則較小，在手術(shù)中對(duì)軟組織產(chǎn)生的影響小.兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).通過對(duì)Popescu等[12]的相關(guān)文獻(xiàn)研究后發(fā)現(xiàn)，使用髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥的概率相對(duì)鎖定鋼板的小，出現(xiàn)這種情況的主要原因和其設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)有很大的關(guān)系.本研究中使用的髓內(nèi)釘不是常規(guī)的4°外翻型的結(jié)構(gòu)，而且其近端具備較多的鎖釘孔方向，能夠有效對(duì)肱骨頭、大小結(jié)節(jié)等較大的骨塊進(jìn)行固定.

由此可見，在對(duì)肱骨近端骨折的加固手術(shù)中使用髓內(nèi)釘和鎖定鋼板兩種不同的加固方式均能達(dá)到較好的治療效果，但在實(shí)際治療中，有必要根據(jù)患者的骨骼狀況選擇合適的手術(shù)方法.