多參數(shù)磁共振成像在子宮癌肉瘤與低危型子宮內(nèi)膜癌鑒別診斷中的應(yīng)用價值

沈逸青，呂發(fā)金，劉曉曦，熊域霖

子宮癌肉瘤(uterine carcinosarcoma，CS)是由上皮細胞和間質(zhì)成分組成的去分化型子宮內(nèi)膜癌[1]。因復發(fā)率高，生存率低[2]，ESMO-ESGO-ESTRO共識會議將CS列為高危型子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)，并主張行淋巴結(jié)清掃術(shù)(lymphadenectomy，LD)以全面分期[3]。低危型EC預后良好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險低，目前學術(shù)界認為可以不行LD[3]。臨床上，CS與低危型EC癥狀相似[4]，但二者的治療方式及預后差別較大，加上術(shù)前診刮誤診率高[5]，有必要借助其他手段輔助鑒別。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)廣泛應(yīng)用于EC的術(shù)前診斷和分期。目前有不少探討CS影像特征的文章[6-9]，但尚無關(guān)于多參數(shù)MRI對CS與低危型EC的鑒別診斷研究。本研究通過對比分析兩組腫瘤的常規(guī)MRI、擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)及動態(tài)增強掃描(dynamic contrastenhanced，DCE)圖像，旨在探索其定性和定量參數(shù)在CS與低危型EC的鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2011年6月到2015年12月間在我院行全子宮切除術(shù)且MRI資料完整的CS和EC患者。納入標準如下：(1)所有病例均由手術(shù)病理證實；(2)患者術(shù)前未行任何特殊治療；(3)低危型EC定義為國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期為IA期，組織學分級(Grade，G)為1或2級的EC。最終納入CS患者18例，平均年齡(58.3±9.7)歲，絕經(jīng)后15例，未育者1例，有流產(chǎn)史14例；18例CS患者中，12例為FIGO Ⅰ期，2例為FIGO Ⅱ期，4例為FIGO Ⅲ期。低危型EC患者30例，平均年齡(53.9±9.3)歲，絕經(jīng)后20例，未育者2例，有流產(chǎn)史13例。關(guān)于臨床主要癥狀，18例CS患者中，16例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、流液，1例為月經(jīng)紊亂，1例經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)；30例低危型EC患者中，25例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、流液，5例為月經(jīng)紊亂。所有入組患者在檢查前均知情同意，并與其簽署了知情同意書。

1.2 MRI檢查

采用GE HDxt 3.0 T MRI掃描儀，使用八通道相控陣體部線圈，行盆腔平掃加增強檢查。掃描系列包括：(1)軸位：T2WI TR 4400 ms，TE 106.6 ms，視野28.0 cm×22.4 cm，矩陣288×224，層厚5 mm，層間距1.5 mm；T1WI TR 175 ms，TE 1.8 ms，視野40 cm×28 cm，矩陣320×224，層厚5 mm，層間距1 mm；DWI TR 4375 ms，TE 65.6 ms，視野36 cm×27 cm，矩陣128×128，層厚5 mm，層間距1.5 mm，b=0、800 s/mm2；增強T1WI (liver acceleration volume acquisition，LAVA) TR 4 ms，TE 1.9 ms，視野40 cm×32 cm，矩陣320×224，層厚4 mm，層間距0 mm；(2)矢狀位：T2WI TR 3040 ms，TE 107.5 ms，視野28 cm×22.4 cm，矩陣320×224，層厚6 mm，層間距1 mm；LAVA TR 3.9 ms，TE 1.8 ms，視野35 cm×28 cm，矩陣288 mm×224 mm，層厚4 mm，層間距0 mm。動態(tài)增強掃描采用LAVA序列，包括軸位及矢狀位采集，軸位動態(tài)增強掃描，對比劑采用馬根維顯，計量為0.2 ml/kg體質(zhì)量，推注速率為2 ml/s。

1.3 MRI圖像分析

MRI定性指標：(1)腫瘤形態(tài)：團塊狀或類圓形定義為局限型，匍匐狀或不規(guī)則形定義為彌漫型。(2)結(jié)合帶情況：結(jié)合帶清楚定義為T2WI上內(nèi)膜與肌層間的低信號帶完整、連續(xù)，結(jié)合帶模糊或中斷定義為T2WI上低信號帶邊界欠清或不連續(xù)，甚至局部呈稍高信號。(3)囊變/壞死：長T1、長T2信號影，增強后無強化。(4)出血：短T1、長T2信號影。(5)血管流空影：T2WI上見管狀流空信號穿行瘤體內(nèi)部。

MRI定量指標：(1)腫瘤最大徑及ET/AP值：在矢狀位T2WI圖像上，于病灶最大截面分別測量包括腫塊在內(nèi)的內(nèi)膜厚度和宮腔前后徑，二者之比值記為ET/AP。結(jié)合矢狀位、軸位T2WI圖像，測量腫瘤的最大直徑。(2) ADC值：利用GE后處理工作站(AW 4.6)，結(jié)合T2WI和DWI圖像，確定ADC圖像病變范圍，在病灶最大截面的實質(zhì)區(qū)域放置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI面積均大于30 mm2，注意避開出血、囊變/壞死區(qū)域及血流偽影，每個病灶重復測量三次平均表觀擴散系數(shù)(mean apparent diffusion coefficient，mADC)，計算其平均值。在閉孔內(nèi)肌的最大橫截面放置ROI，記錄閉孔內(nèi)肌ADC值，mADC與其相比的結(jié)果即為相對表觀擴散系數(shù)(relative apparent diffusion coefficient，rADC)。(3) DCE定量參數(shù)：應(yīng)用Functool軟件處理DCE-MRI數(shù)據(jù)，于病灶非均勻強化時早期強化最明顯的部分劃取ROI，獲得時間-信號曲線(time signal-intensity curve，TIC)，測量并計算得到最大相對強化率(maximum relative enhancement ratio，MRER)及流出率(Washout)。MRER=(SIpeak-SI0)/SI0，Washout= (SIlast-SIpeak)/SIpeak。其中SIpeak為信號峰值強度，SI0為未強化信號強度，SIlast為強化末期信號強度。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 MRI定性指標比較

CS在T2WI上呈稍高/混雜信號，T1WI上呈稍低、混雜信號，在DWI上以高、混雜高信號為主，增強掃描病灶呈明顯不均勻強化；低危型EC在T2WI上呈稍高信號，T1WI上呈等信號，在DWI上以高/明顯高信號為主，增強掃描病灶呈輕度均勻強化。在MRI定性指標中，CS與低危型EC之間囊變/壞死、出血及血管流空影的差異具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05；表1；圖1，2)。

2.2 MRI定量指標比較

在MRI定量指標中，CS與低危型EC的mADC值、rADC值差異均無統(tǒng)計學意義(P分別為0.777、0.774)。CS與低危型EC的腫瘤最大徑、ET/AP、MRER和Washout差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05；表2)。

2.3 腫瘤最大徑、ET/AP、MRER和Washout鑒別診斷CS與低風險EC的效能

根據(jù)ROC曲線(圖3)，腫瘤最大徑、ET/AP、MRER和Washout的AUC分別為0.875、0.901、0.983和0.870。當以腫瘤最大徑=37.5 mm作為診斷閾值，敏感性及特異性分別為83.3%，83.3%；當以ET/AP=0.474作為診斷閾值，敏感性及特異性分別為88.9%，83.3%；當以MRER=1.299作為診斷閾值，敏感性及特異性分別為94.4%，96.7%；當以Washout=0.021作為診斷閾值，敏感性及特異性分別為100.0%，72.2%。

3 討論

CS又名惡性苗勒管混合瘤(MMMTs)，是一種罕見的化生型EC[2]。既往研究證實CS以癌性成分作為腫瘤高侵襲性的原始驅(qū)動力，其生物學行為與高級別EC相似，但早期轉(zhuǎn)移率高，總體預后差，即使病灶局限于宮體[10-12]。ESMO-ESGO-ESTRO共識會議將CS歸類為高危型EC，并主張CS行LD及相關(guān)輔助治療。因此，準確、充分的術(shù)前評估有利于優(yōu)化治療方案和改善預后。本研究結(jié)果顯示CS與低危型EC均好發(fā)于絕經(jīng)后女性，以不規(guī)則陰道流血為主要癥狀，僅憑臨床指標區(qū)別二者難度較大。MRI具有多序列，多角度的成像特點，可以提供子宮及周圍組織的解剖學信息。DWI和DCE-MRI作為常規(guī)MRI的有益補充，其定量參數(shù)有助于為CS與低危型EC的鑒別提供更豐富的影像學依據(jù)。

表1 CS與低危型EC的MRI定性指標比較Tab. 1 The comparison of MRI qualitative parameters between CS and low risk EC

表2 CS與低危型EC的MRI定量指標比較(±s)Tab. 2 The comparison of MRI quantitative parameters between CS and low risk EC (±s)

表2 CS與低危型EC的MRI定量指標比較(±s)Tab. 2 The comparison of MRI quantitative parameters between CS and low risk EC (±s)

項目 CS (18例) 低危型EC (30例) t值 P值腫瘤最大徑(mm) 58.00±27.42 28.37±10.03 5.380 0.000 ET/AP 0.71±0.21 0.35±0.15 6.762 0.000 mADC (×10-3 mm2/s) 0.92±0.26 0.94±0.11 -0.287 0.777 rADC 0.67±0.16 0.66±0.06 -0.291 0.774 MRER 2.09±0.68 0.56±0.42 9.617 0.000 Washout 0.04±0.12 0.36±0.42 -3.965 0.000

3.1 MRI定性指標對CS與低危型EC的鑒別診斷價值

本研究中，大部分CS和低危型EC均表現(xiàn)為結(jié)合帶受侵的局限型腫塊。關(guān)于腫瘤信號特點，Takeuchi等[6]認為瘤體信號多樣，強度不均是CS的特征性表現(xiàn)，本組結(jié)果也顯示CS常伴囊變、壞死及出血，而低危型EC鮮見。這是由于CS作為雙向分化腫瘤，組織異質(zhì)性明顯，加上CS惡性程度高，生長迅速，瘤體內(nèi)部容易缺血，進而出現(xiàn)凝固型壞死，故瘤體信號混雜。Ohguri等[13]報道50%的CS出現(xiàn)血管流空影，而全部11例EC均無此表現(xiàn)，與本研究結(jié)果一致。其原因和血管流空影多出現(xiàn)在間質(zhì)成分中有關(guān)。因此，當瘤體內(nèi)信號混雜并伴有血管流空影，要高度懷疑CS。

3.2 MRI定量指標對CS與低危型EC的鑒別診斷價值

本組結(jié)果顯示CS的腫瘤最大徑、ET/AP均顯著高于低危型EC。此外，當腫瘤最大徑和ET/AP分別以37.5 mm和0.474作為閾值時有最佳診斷效能。CS的生長方式分為外生型和浸潤型，以外生型多見。外生型CS通常局限于宮腔內(nèi)呈膨脹性生長，加上瘤體富血供和高細胞密集性的特點，導致CS的體積一般明顯大于EC。Genever等[14]發(fā)現(xiàn)39例CS的上下徑和前后徑分別為95 mm、58 mm，顯著高于50例EC (82 mm、44.5 mm)，與本研究結(jié)果相似。當前，CS的影像學研究主要集中于腫瘤信號強度和異質(zhì)性特征，對于臨床醫(yī)師的實際操作和具體評估有一定難度。測量并計算腫瘤最大徑和ET/AP從形態(tài)學角度出發(fā)，方法簡單，結(jié)果直觀，可為CS與低危型EC的鑒別診斷提供有益參考。

DWI能夠無創(chuàng)地檢測水分子彌散受限的情況，以ADC值作為其定量指標。rADC值受個體差異、ROI大小與定位的影響小，與mADC值相比結(jié)果更加準確[15]。本組結(jié)果顯示CS的mADC值、rADC值和低危型EC差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這與Yan等[16]研究結(jié)果基本相同。ADC值不僅與核漿比密切聯(lián)系，還與細胞分化水平有關(guān)。與低危型EC相比，CS作為低分化腫瘤，細胞排列緊密且雜亂，細胞外間隙水分子彌散受限，故ADC值降低。然而，CS異質(zhì)性明顯，瘤體內(nèi)存在豐富的微壞死區(qū)和上皮囊性成分，故ADC值升高。由此可見，兩種病灶微觀結(jié)構(gòu)的差異使得ADC值難以準確區(qū)分CS與低危型EC。

圖1 女，62歲，子宮癌肉瘤。腫瘤最大徑為69 mm，ET/AP為0.968。A：腫瘤實質(zhì)T2WI呈混雜信號，內(nèi)見血管流空影；B：實質(zhì)T1WI見高信號區(qū)域；C：ADC偽彩圖上腫瘤為低信號藍色區(qū)域，mADC及rADC分別為0.830×10-3 mm2/s，0.546×10-3 mm2/s；D：增強后腫塊呈明顯不均勻強化；E：根據(jù)TIC曲線，MRER及Washout分別為1.715和0.000；F：病理示子宮癌肉瘤(HE ×200) 圖2 女，31歲，低危型子宮內(nèi)膜癌(FIGO IA，G2)。腫瘤最大徑為28 mm，ET/AP為0.431。A：腫瘤實質(zhì)T2WI呈稍高信號，無血管流空影；B：實質(zhì)T1WI呈等信號；C：ADC偽彩圖上腫瘤為低信號藍色區(qū)域，mADC及rADC分別為0.968×10-3 mm2/s，0.737×10-3 mm2/s；D：增強后腫塊呈輕度強化；E：根據(jù)TIC曲線，MRER及Washout分別為0.110和0.650；F：病理示子宮內(nèi)膜樣腺癌 (HE ×200)Fig. 1 A 62-year-old woman with uterine carcinosarcoma. The maximum diameter, ET/AP of the lesion were 69 mm and 0.968, respectively. A: The lesion showed heterogeneous intensity with intratumoral flow voids on T2WI. B: The lesion showed isointensity or hyperintensity on T1WI. C: On ADC map, the mADC and rADC values were 0.830×10-3 mm2/s, 0.546×10-3 mm2/s, respectively. D: On axial contrast-enhanced image, the leison showed obvious heterogeneous enhancement. E: According to TIC, the MRER and Washout were 1.715, 0.000, respectively. F: Pathological examination showed uterine carcinosarcoma (HE ×200). Fig. 2 A 31-year-old woman with low risk endometrial carcinoma (FIGO IA，G2). The maximum diameter, ET/AP of the lesion were 28 mm and 0.431, respectively. A: The lesion showed hyperintensity on T2WI. B: The lesion showed isointensity on T1WI. C: On ADC map, the mADC and rADC values were 0.968×10-3 mm2/s,0.737×10-3 mm2/s, respectively. D: On axial contrast-enhanced image, the leison showed mild heterogeneous enhancement. E: According to TIC, the MRER and Washout were 0.110, 0.650, respectively. F: Pathological examination showed endometrial adenocarcinoma (HE ×200).

圖3 A：腫瘤最大徑、ET/AP、MRER的ROC曲線圖；B：Washout的ROC曲線圖 Fig. 3 A: The ROC curve of the maximum diameter, ET/AP and MRER. B: The ROC curve of Washout.

DEC-MRI不僅能動態(tài)觀察腫瘤血供的變化，還能通過相關(guān)定量參數(shù)反映腫瘤微血管灌注的相關(guān)特征。本研究中，CS的MRER明顯高于低危型EC，而Washout明顯低于低危型EC，可能原因如下：(1) CS中肉瘤成分增強后呈明顯強化，強化程度與子宮肌層相仿，而低危型EC為單一癌性成分，增強后多呈輕度強化。Ohguri等[13]回顧性比較4例CS與11例EC，發(fā)現(xiàn)全部CS均呈早期明顯強化并持續(xù)性強化，只有1例EC呈早期快速強化且中后期信號逐漸消退。Zhang等[17]也有相似發(fā)現(xiàn)，即全部CS (5/5)增強后呈中度持續(xù)性強化。(2) EC可破壞正常組織的供血動脈，加上低危型EC分化程度高，新生血管少，導致增強后微血管灌注率低，強化程度低。Fasmer等[18]對177例EC的DCE-MRI定量參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)Fb值和Ktrans值明顯低于正常肌層，這也提示EC本質(zhì)為相對乏血供腫瘤。反之，CS組織分化程度低，瘤內(nèi)含大量新生血管，導致增強后微血管灌注率高，強化程度高。此外，CS體積較大，腫瘤血管擴張，迂曲，對比劑停留時間相對較長，故中后期呈持續(xù)性強化。由此可見，高MRER，低Washout能夠反映CS呈早期明顯強化，中后期持續(xù)性強化這一特征性強化模式，具有鑒別診斷意義。

本研究的局限性：(1) CS因臨床發(fā)病率低導致樣本量較少，結(jié)果可能存在統(tǒng)計學偏倚。(2)未納入其他高危型EC(如漿液性癌，透明細胞癌)與低危型EC進行對比研究。

綜上所述，腫瘤最大徑、ET/AP、MRER及Washout在CS與低危型EC的鑒別診斷中具有較高診斷效能，可作為優(yōu)化參數(shù)幫助臨床合理選擇治療方案。

利益沖突：無。