社區(qū)/家庭心臟康復(fù)管理模式與路徑研究

張兆國(guó)，姜紅巖，王彥輝，耿熬，李瑞杰

我國(guó)心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）的起步較晚，但近五年來發(fā)展迅速。各級(jí)醫(yī)院開展心臟康復(fù)業(yè)務(wù)的方法和內(nèi)容有所不同，心臟康復(fù)實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制體系不統(tǒng)一，東西部地區(qū)發(fā)展不平衡，尤其是急性心肌梗死患者參與心臟康復(fù)的比例較低。因此，建立社區(qū)/家庭心臟康復(fù)的有效管理模式、推廣冠心病患者在社區(qū)/家庭進(jìn)行心臟康復(fù)，是提高我國(guó)急性心肌梗死患者參與心臟康復(fù)的重要措施之一。本文重點(diǎn)研究急性心肌梗死患者出院后如何在社區(qū)/家庭進(jìn)行安全而有效的心臟康復(fù)，探索適合我國(guó)急性心肌梗死患者在社區(qū)/家庭實(shí)施心臟康復(fù)的模式，這對(duì)提高我國(guó)冠心病患者在急性心肌梗死藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療后心臟康復(fù)參與率具有重要指導(dǎo)意義，對(duì)發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件患者減少心血管事件復(fù)發(fā)、降低病死率、改善預(yù)后具有重要臨床意義。

1 心臟康復(fù)的概念和意義

心臟康復(fù)是指應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法、健康教育、營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)、心理及社會(huì)咨詢等綜合性醫(yī)療手段，努力使心血管病患者恢復(fù)正常生活狀態(tài)，是心血管病預(yù)防和康復(fù)綜合性防治體系［1］。心臟康復(fù)融合心血管臨床醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)及行為醫(yī)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，以整體評(píng)估和個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方為基礎(chǔ)，通過藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方及戒煙限酒處方等多種危險(xiǎn)因素干預(yù)，維持健康的生活方式，為心血管病患者在急性期、恢復(fù)期及整個(gè)生命過程提供綜合醫(yī)療措施，最終目的是建立以運(yùn)動(dòng)為核心的生活方式，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量，使其重返社會(huì)生活和工作。從心臟康復(fù)的定義可以看出，心臟康復(fù)是對(duì)心臟病患者從心血管急性事件發(fā)生到恢復(fù)的全程化疾病管理，管理過程除臨床治療和二級(jí)預(yù)防之外，還涉及患者參與社會(huì)活動(dòng)的環(huán)境、職業(yè)及心理等綜合因素。

心臟康復(fù)按照心血管疾病的發(fā)展階段分為住院期康復(fù)（Ⅰ期心臟康復(fù)）、門診期康復(fù)（Ⅱ期心臟康復(fù)）和社區(qū)/家庭期康復(fù)（Ⅲ期心臟康復(fù)）。社區(qū)/家庭心臟康復(fù)是患者維持門診期心臟康復(fù)的長(zhǎng)期階段，甚至伴隨終身。因此，重視和發(fā)展社區(qū)/家庭心臟康復(fù)是對(duì)心血管病患者建立從醫(yī)院（hospitalbased CR）到家庭（home-based CR）連續(xù)性心臟康復(fù)的重要措施。臨床實(shí)踐表明，心臟康復(fù)可以降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，提高患病后的生活質(zhì)量［2］。WALTHER 等［3］對(duì)101 例具有血運(yùn)重建指征的男性穩(wěn)定型冠心病患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨訪2 年后，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組患者的超敏C 反應(yīng)蛋白水平、白介素6 水平明顯降低（分別降低了41%和18%，P＜0.05），運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組患者的無心臟事件生存率高于冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）組（78%比62%，P=0.039），表明穩(wěn)定型冠心病患者定期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低炎性標(biāo)志物水平、減少缺血事件的發(fā)生。2007 年美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)（AACVPR）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合發(fā)布的《心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》，將心臟康復(fù)作為冠心病患者Ⅰ（A）類適應(yīng)證，推薦冠心病患者在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后參加12 周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，然后在社區(qū)/家庭長(zhǎng)期維持醫(yī)院的心臟康復(fù)計(jì)劃，建立以運(yùn)動(dòng)為核心的心血管疾病預(yù)防理念，綜合二級(jí)預(yù)防藥物、膳食營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)及戒煙等因素改善患者的生活方式和預(yù)后［4］。

2 社區(qū)/家庭心臟康復(fù)開展現(xiàn)狀

目前全球有1/3 的國(guó)家開展心臟康復(fù)，主要集中在高收入國(guó)家和中等收入國(guó)家。心臟康復(fù)經(jīng)過60 多年的發(fā)展，在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為心血管病治療的重要組成部分。在美國(guó)，心臟康復(fù)納入臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)常規(guī)為住院期心臟康復(fù)支付費(fèi)用［5］。在德國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制要求心臟病患者進(jìn)行心臟康復(fù)，對(duì)于未進(jìn)行心臟康復(fù)而再次發(fā)生心臟事件的患者，醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付率下調(diào)［6］。心血管疾病患者在醫(yī)院參與心臟康復(fù)治療后，逐漸形成長(zhǎng)期參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的習(xí)慣，在社區(qū)/家庭定期進(jìn)行醫(yī)生指導(dǎo)下的固定運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練，并定期與醫(yī)生或康復(fù)治療師溝通訓(xùn)練感受和狀況，定期到醫(yī)院評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果，積極參加醫(yī)院的心臟康復(fù)教育課程。受多種因素的影響，急性心肌梗死患者進(jìn)行心臟康復(fù)的參與率約為36%，為提高患者心臟康復(fù)的參與率，2019 年5 月美國(guó)AACVPR/AHA/ACC 發(fā)表《基于家庭的心臟康復(fù)》科學(xué)申明，推薦一部分低風(fēng)險(xiǎn)患者在家庭進(jìn)行心臟康復(fù)［7］，這一方面提高了急性心肌梗死患者的心臟康復(fù)參與率，另一方面也使其能夠獲得與在醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練同樣的效果。Ⅱ期心臟康復(fù)可以根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層選擇不同的心臟康復(fù)模式，低危患者選擇醫(yī)生指導(dǎo)下的家庭心臟康復(fù)模式同樣可以獲得較好的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果和安全性保障。

我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展較快，全國(guó)開展心臟康復(fù)的醫(yī)院數(shù)量從2012 年的30 余家發(fā)展到2017 年的400 家左右，5 年時(shí)間增長(zhǎng)10 倍多，提示我國(guó)開始關(guān)注心臟康復(fù)對(duì)患者預(yù)后的價(jià)值［8］。但目前，我國(guó)尚未建立心臟康復(fù)相關(guān)的醫(yī)保政策和臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系，開展心臟康復(fù)的醫(yī)院數(shù)量為13.2/10 000 萬人口，而且東西部發(fā)展不平衡，心血管病患者對(duì)心臟康復(fù)的知曉率和參與率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平［8］。2012 年關(guān)于心臟康復(fù)的調(diào)查結(jié)果顯示，50%的心血管專科醫(yī)務(wù)人員不知曉心臟康復(fù)，58%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)不感興趣，超過90%的心血管門診和住院患者不知曉心臟康復(fù)治療，社區(qū)/家庭心臟康復(fù)幾乎未開展［2］。為促進(jìn)我國(guó)心臟康復(fù)的進(jìn)一步發(fā)展，推動(dòng)社區(qū)/家庭心臟康復(fù)的廣泛開展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)于2013 年聯(lián)合發(fā)布《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》［2］。之后，還需要在各級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)專業(yè)心臟康復(fù)人員，組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，還需要獲得政府、媒體及醫(yī)保政策的支持，建立有心臟康復(fù)參與的心血管疾病治療的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系和心臟康復(fù)分級(jí)轉(zhuǎn)診體系，以推動(dòng)我國(guó)建立從醫(yī)院到社區(qū)/家庭心臟康復(fù)體系，完成預(yù)防、治療及康復(fù)的心血管疾病完整治療鏈，造福于廣大心血管病患者及家庭。

3 社區(qū)/家庭心臟康復(fù)管理模式

AACVPR/AHA/ACCF 發(fā)表科學(xué)申明指出，基于家庭的心臟康復(fù)（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）患者也能取得在醫(yī)院心臟康復(fù)訓(xùn)練同樣的效果，是未來提高心臟康復(fù)參與率的重要措施［7］。在我國(guó)建立基于遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)下的醫(yī)生與患者家庭組成的二級(jí)心臟康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)［9］是推廣社區(qū)/家庭心臟康復(fù)的有效模式（見圖1）。二級(jí)心臟康復(fù)協(xié)作網(wǎng)由心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)和患者家庭組成。心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)核心成員包括心臟?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士，兼職成員包括心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及社工志愿者，共同對(duì)PCI 術(shù)后納入心臟康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的冠心病患者進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)干預(yù)為核心的綜合性慢性病管理。首先心臟康復(fù)患者在心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)注冊(cè)登記，再進(jìn)行心血管和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，制定結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方，患者按照結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方在社區(qū)/家庭進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和系統(tǒng)定時(shí)推送信息，提醒患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和家庭健康教育，預(yù)約患者的門診隨訪時(shí)間；系統(tǒng)自動(dòng)收集患者每一次運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并反饋患者運(yùn)動(dòng)信息。

圖1 二級(jí)心臟康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)Figure 1 Secondary heart rehabilitation collaborative network

這種由醫(yī)院評(píng)估和社區(qū)/家庭訓(xùn)練組成的二級(jí)心臟康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，可以使康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不受時(shí)間和醫(yī)院的限制，并能夠通過嚴(yán)格的管理路徑保證運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果，極大地提高冠心病PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)參與率，降低再梗復(fù)發(fā)率和再次PCI 率。美國(guó)梅奧診所NEUBECK 等［10］對(duì)2 395 例冠心病PCI 術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，中位隨訪時(shí)間為6.3 年，患者發(fā)生全因死亡503 例（199 例為心臟?。⑿募」Ｋ?94 例、行血運(yùn)重建術(shù)755 例，參與社區(qū)/家庭心臟康復(fù)患者的全因死亡率明顯降低（OR 值為0.53～0.55，P＜0.001）。表明社區(qū)/家庭心臟康復(fù)能夠明顯降低冠心病患者的病死率，提高心臟康復(fù)參與率，基于遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)下的醫(yī)院與患者家庭組成的二級(jí)心臟康復(fù)協(xié)作網(wǎng)是推廣冠心病管理和實(shí)施社區(qū)/家庭心臟康復(fù)的高效形式。

4 社區(qū)/家庭心臟康復(fù)管理路徑

《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》將心臟康復(fù)分為三期：Ⅰ期指發(fā)病后住院期間康復(fù)，Ⅱ期指發(fā)病后3～6 個(gè)月門診康復(fù)，Ⅲ期指發(fā)病6 個(gè)月以上的長(zhǎng)期康復(fù)［2］。每期康復(fù)都要遵循安全性原則，循序漸進(jìn)達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，完成日常生活能力和恢復(fù)社會(huì)職業(yè)活動(dòng)。由于Ⅰ期康復(fù)時(shí)間較短，以減少急性期并發(fā)癥發(fā)生和健康教育為目的；Ⅱ期康復(fù)是心臟康復(fù)的核心階段，目的是建立以運(yùn)動(dòng)為核心的主動(dòng)控制心血管危險(xiǎn)因素的生活方式，盡早恢復(fù)日常生活能力和工作；Ⅲ期康復(fù)是維持患者運(yùn)動(dòng)治療習(xí)慣，讓患者建立長(zhǎng)期的以運(yùn)動(dòng)為核心的生活方式，堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥，保持良好的心理狀態(tài)，恢復(fù)社會(huì)生活和工作。該共識(shí)給出了Ⅰ、Ⅱ期心臟康復(fù)臨床管理路徑的詳細(xì)流程和規(guī)定，但對(duì)心臟康復(fù)Ⅲ期的臨床康復(fù)管理路徑未做詳細(xì)規(guī)定，且缺乏對(duì)急性心臟事件患者出院后的詳細(xì)跟蹤管理，導(dǎo)致患者不能有效地進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。因此，參考該共識(shí)的心臟康復(fù)Ⅱ期流程及評(píng)估方法，建立社區(qū)/家庭心臟康復(fù)管理路徑，實(shí)施冠心病急性心臟事件治療后的綜合管理，有利于持續(xù)改變患者生活方式，維持心臟康復(fù)Ⅱ期療效。

Ⅱ期心臟康復(fù)患者常因各種理由不能堅(jiān)持或中斷在醫(yī)院門診的心臟康復(fù)訓(xùn)練，一旦患者中斷門診運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，讓其在家庭長(zhǎng)期維持以運(yùn)動(dòng)干預(yù)為核心的生活習(xí)慣就很難實(shí)現(xiàn)。如何打破Ⅱ期心臟康復(fù)的傳統(tǒng)實(shí)踐模式，結(jié)合Ⅲ期心臟康復(fù)的需求，創(chuàng)新性推出醫(yī)院和家庭二級(jí)心臟康復(fù)相互協(xié)作的新型管理模式，對(duì)提高心臟康復(fù)參與率、保證心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練質(zhì)量具有重要意義。

社區(qū)/家庭心臟康復(fù)管理路徑包括患者首診注冊(cè)、綜合評(píng)估與危險(xiǎn)分層、運(yùn)動(dòng)能力測(cè)定與結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方制定、康復(fù)方案實(shí)施與隨訪、健康教育與最終目標(biāo)實(shí)現(xiàn)等步驟（見表1），每個(gè)步驟均有康復(fù)質(zhì)量管理措施監(jiān)督運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的質(zhì)量，患者完成社區(qū)/家庭心臟康復(fù)管理路徑，可獲得與在醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練相同的安全和效果［11-12］。更重要的是，社區(qū)/家庭心臟康復(fù)可以讓患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生興趣，可以明顯提高患者主動(dòng)參與心臟康復(fù)的依從性，最終建立以運(yùn)動(dòng)為核心的健康生活方式，增強(qiáng)參與社會(huì)活動(dòng)的信心。BUCKINGHAM 等［13］開展的薈萃分析（共納入2 172 例患者）結(jié)果顯示，家庭康復(fù)組患者的死亡率、心臟事件發(fā)生率、運(yùn)動(dòng)能力、吸煙率、收縮壓及總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、收縮壓水平與門診康復(fù)組患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但家庭康復(fù)組患者的康復(fù)依從性明顯高于門診康復(fù)組 〔RR（95%CI）=1.04（1.01，1.07）〕。

4.1 社區(qū)/家庭心臟康復(fù)患者危險(xiǎn)分層 對(duì)于進(jìn)入社區(qū)/家庭心臟康復(fù)管理路徑的患者，首次在心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)注冊(cè)，建立全面的患者診療信息形成康復(fù)醫(yī)療檔案，心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)首先對(duì)心臟康復(fù)患者進(jìn)行嚴(yán)格的危險(xiǎn)分層，通過危險(xiǎn)分層決定其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中是否需要嚴(yán)格醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

危險(xiǎn)分層應(yīng)參考患者病程、治療方式、并發(fā)癥及恢復(fù)情況等多種因素，對(duì)不同危險(xiǎn)分層的患者實(shí)施不同形式的心臟康復(fù)，推出Ⅱ期心臟康復(fù)多樣化管理和實(shí)踐模式，指導(dǎo)低危和部分中?；颊咴谏鐓^(qū)/家庭開展心臟康復(fù)?！豆谛牟《?jí)預(yù)防與康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》提出，冠心病患者運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層應(yīng)分為低危、中危、高危3 個(gè)等級(jí)（見表2）［2］。對(duì)于大部分中危和低?；颊撸苯油扑]在社區(qū)/家庭進(jìn)行心臟康復(fù)，在心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下進(jìn)行結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練，既可以有效避免運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，又可以達(dá)到Ⅱ期心臟康復(fù)的任務(wù)。對(duì)于高?；颊?，建議在上級(jí)醫(yī)院門診進(jìn)行嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下心臟康復(fù)訓(xùn)練，完成一段時(shí)間運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后（一般4 周12 次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）再回到社區(qū)/家庭進(jìn)行心臟康復(fù)；對(duì)于中危和低?；颊?，在醫(yī)院完成運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估后直接在社區(qū)/家庭進(jìn)行非醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下心臟康復(fù)訓(xùn)練，心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者按照心臟康復(fù)管理路徑進(jìn)行社區(qū)/家庭心臟康復(fù)。

4.2 社區(qū)/家庭心臟康復(fù)結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方制定 對(duì)于不同危險(xiǎn)分層的患者選擇不同的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估方法，按照評(píng)估結(jié)果制定結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方。結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方，是指由醫(yī)生進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估后，在保證患者安全有效的前提下制定的運(yùn)動(dòng)處方，患者在社區(qū)/家庭進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)不應(yīng)更改運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于高?；颊撸瑑?yōu)先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，建議到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估；對(duì)于中?；颊?，進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下的癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）；對(duì)于低危患者，進(jìn)行亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或CPET，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前要關(guān)注藥物對(duì)心率的影響。

對(duì)于中危和低?；颊?，按照無氧閾值（AT）心率和功率設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min，3 次/周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度固定，運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)心率。不推薦患者在家庭做間歇高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

4.3 社區(qū)/家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式多樣化 由于結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)訓(xùn)練設(shè)備的要求和單調(diào)性運(yùn)動(dòng)形式難以在社區(qū)/家庭實(shí)現(xiàn)和維持，需要將結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方轉(zhuǎn)化為相似運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的日?；顒?dòng)、職業(yè)活動(dòng)或者體育活動(dòng)，以維持患者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的習(xí)慣和滿足日?；顒?dòng)需要。在社區(qū)/家庭進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，患者可選擇類似運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的日常活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，依然能夠保證運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性和有效性，增加患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的趣味性和主動(dòng)性。易化結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方，重點(diǎn)是轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，常采用對(duì)患者進(jìn)行退伍軍人特殊體力活動(dòng)問卷（VSAQ，見表3）的形式確定患者受限的運(yùn)動(dòng)和感興趣的運(yùn)動(dòng)［14-15］，參考運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估測(cè)試數(shù)據(jù)選擇相似運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度但不同運(yùn)動(dòng)形式的日程活動(dòng)或體育活動(dòng)，讓患者在自我確定的時(shí)間選擇喜歡的體育活動(dòng)等進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的。如患者在醫(yī)院制定的運(yùn)動(dòng)處方為有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度5 METs、持續(xù)30 min、3 次/周，該運(yùn)動(dòng)處方在社區(qū)/家庭可轉(zhuǎn)化為慢速爬樓梯、搬運(yùn)20 kg 的重物、戶外鏟土、打羽毛球、蛙泳、快步走7.5 km/h 和騎自行車15 km/h 等強(qiáng)度的訓(xùn)練項(xiàng)目，持續(xù)30 min。心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的核心成員都要掌握常見日?；顒?dòng)、職業(yè)活動(dòng)和體育活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（見表4），以指導(dǎo)患者在社區(qū)/家庭進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［16-17］。

表1 社區(qū)/家庭心臟康復(fù)管理路徑Table 1 Community/home-based cardiac rehabilitation management path

表2 冠心病患者運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層Table 2 Risk stratification by exercise in patients with coronary heart disease

5 小結(jié)

基于家庭的心臟康復(fù)，既能提高冠心病患者的心臟康復(fù)參與率，又能保證心臟康復(fù)訓(xùn)練效果和安全性［7］。結(jié)合我國(guó)智能手機(jī)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用廣泛的特點(diǎn)，在我國(guó)建立基于遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)下的醫(yī)生與患者家庭組成的二級(jí)心臟康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)是未來提高心臟康復(fù)參與率的重要模式。尤其是建立結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)處方及其易化方法，保持社區(qū)/家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式多樣化和趣味性有利于增加患者在社區(qū)/家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主動(dòng)性，提高我國(guó)冠心病患者在急性心肌梗死藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療后心臟康復(fù)參與率，降低急性心血管事件復(fù)發(fā)率和急性心肌梗死患者病死率。

表3 退伍軍人特殊體力活動(dòng)問卷Table 3 Veterans Specific Activity Questionnaire

表4 日?；顒?dòng)、職業(yè)活動(dòng)和體育活動(dòng)的能量消耗水平Table 4 Energy consumption level of daily activities，occupational activities and exercise activities

作者貢獻(xiàn)：張兆國(guó)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張兆國(guó)、姜紅巖、王彥輝、耿熬、李瑞杰參與資料收集與整理、論文撰寫與修訂。

本文無利益沖突。