區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體共生網(wǎng)絡(luò)的健康狀況評價指標(biāo)體系構(gòu)建

張家睿，殷東，張淑娥，王真，翟春城，張敏，尹紅艷，孫濤

現(xiàn)階段，我國區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）發(fā)展正在遭遇體制約束、政策配套滯后、利益協(xié)調(diào)與分配機制不清、黏合動力與風(fēng)險共擔(dān)機制缺乏、績效考核與治理體系不完善等“成長煩惱”。醫(yī)聯(lián)體實踐存在“聯(lián)而不動，動而乏力”的現(xiàn)象。醫(yī)聯(lián)體生態(tài)體系整體處于亞健康甚至不健康狀態(tài)［1］。但在醫(yī)聯(lián)體生態(tài)體系健康評價方面，學(xué)術(shù)界尚缺乏有效關(guān)注。如何對醫(yī)聯(lián)體生態(tài)體系健康狀況進行綜合、科學(xué)、系統(tǒng)地評價，成為我國醫(yī)聯(lián)體理論與實踐亟須解決的前置問題。類比自然生態(tài)系統(tǒng)，醫(yī)聯(lián)體聯(lián)一個共生網(wǎng)絡(luò)，由多個主體（如醫(yī)療機構(gòu)、居民、醫(yī)保部門、藥企、政府等）所組成［2］，其是在一定的區(qū)域內(nèi)，不同類型與層級的醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)療機構(gòu)與外部組織及環(huán)境之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間，通過橫向或縱向的要素整合而形成的統(tǒng)一有機整體［3］。在一個健康型醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，組織和個體等所有利益相關(guān)者間應(yīng)利益共生共榮，生態(tài)單元之間信息相互共享，生態(tài)核心目標(biāo)是協(xié)同進化、共創(chuàng)共享，最終為患者提供更優(yōu)質(zhì)、高效、連續(xù)、經(jīng)濟、可及的整合型健康服務(wù)。鑒于此，本研究在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的概念構(gòu)架的基礎(chǔ)上，將以6 個維度為概念框架，構(gòu)建兼具啟發(fā)性與理論解釋性的醫(yī)聯(lián)體健康狀況評價指標(biāo)體系，以備識別和評估醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)的相關(guān)問題，結(jié)果可對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展實踐進行及時反饋、動態(tài)調(diào)整、流程及價值網(wǎng)絡(luò)再造。最終為促進我國醫(yī)聯(lián)體健康并穩(wěn)定運行提供可操作依據(jù)。

1 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康狀況評價指標(biāo)內(nèi)涵

參照自然生態(tài)系統(tǒng)健康狀況評價維度和規(guī)范指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體運行實踐特點，將醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康狀況評價指標(biāo)體系分為目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、判別層及指標(biāo)層，共計4 個層次、3 個子系統(tǒng)。目標(biāo)層用來反映醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康狀況；準(zhǔn)則層包括組織結(jié)構(gòu)、運營管理、穩(wěn)定性、活力、外部環(huán)境及服務(wù)效能6 個維度，構(gòu)成一級子系統(tǒng)；判別層作為二級子系統(tǒng)，將對6 個維度進一步擴展；三級子系統(tǒng)為指標(biāo)層，共包含72個指標(biāo)，涵蓋醫(yī)聯(lián)體整合方式、整合范圍、成員構(gòu)成、成員數(shù)量等方面內(nèi)容（見表1）。

表 1 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體共生網(wǎng)絡(luò)健康狀況評價指標(biāo)體系Table 1 Regional healthcare consortium health evaluation system

2 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康狀況評價指標(biāo)篩選的原則

醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康狀況評價指標(biāo)體系的篩選結(jié)合我國實際，以《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32 號）及各省人民政府辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實施意見》等文件和主要指標(biāo)為參考依據(jù)，在結(jié)合借鑒既往研究的基礎(chǔ)上，針對現(xiàn)階段我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中存在的主要問題和關(guān)鍵因素，建議遵循以下原則：（1）相關(guān)性：指標(biāo)涵蓋典型的醫(yī)聯(lián)體健康運行評價的決定因素，部分指標(biāo)由較全面、系統(tǒng)的自然生態(tài)系統(tǒng)評價指標(biāo)體系派生演繹而來，包括穩(wěn)定性、活力、外部環(huán)境等指標(biāo)，以上指標(biāo)均與評價醫(yī)聯(lián)體是否良性發(fā)展密切相關(guān)。（2）有效性和關(guān)鍵性：指標(biāo)收集與篩選過程中，結(jié)合大量有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展的文獻及文件資料，在含義界定、口徑范圍與指標(biāo)內(nèi)容等方面遵循有效性和關(guān)鍵性原則。（3）可獲得性：要求指標(biāo)數(shù)據(jù)在不同省市、不同級別的參與主體均可獲得，因此在確定指標(biāo)時需考慮其普適度和差異性。（4）穩(wěn)定性和動態(tài)性：該指標(biāo)體系的構(gòu)建致力于既可反映醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)各要素及其相互關(guān)系，又能預(yù)估其未來發(fā)展變化趨勢。（5）可重復(fù)性：指標(biāo)能夠在不同的時間點進行測量，并能進行持續(xù)性追蹤。

3 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康狀況評價維度

因醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)與自然生態(tài)系統(tǒng)在物質(zhì)循環(huán)、能量流動、信息傳遞等方面存在功能相似性，加之借鑒社會生態(tài)系統(tǒng)理論體系建立的經(jīng)驗，故汲取自然生態(tài)系統(tǒng)理論的精髓，將既往成熟的評價維度及指標(biāo)移植引入至醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康狀況的綜合評價指標(biāo)內(nèi)。同時，考慮到醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)本身的獨特性，加之對社會、組織、商業(yè)生態(tài)系統(tǒng)等文獻進行借鑒［2，4］，從而增補了組織的運作機制、外部環(huán)境及服務(wù)效能3 個維度。

3.1 組織結(jié)構(gòu) 在醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)中，組織結(jié)構(gòu)維度指標(biāo)主要指的是醫(yī)聯(lián)體組織模式現(xiàn)況、主要地域整合覆蓋范圍、組織成員構(gòu)成情況、成員數(shù)量及聯(lián)系較為緊密的合作醫(yī)院數(shù)量?？紤]到醫(yī)聯(lián)體多以省內(nèi)三級公立醫(yī)療機構(gòu)為核心，以及實際區(qū)域輻射帶動的有限性，故本文所構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康評價指標(biāo)體系更多聚焦在省級區(qū)域范圍內(nèi)。同時，從關(guān)系網(wǎng)絡(luò)來看，雖然醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的核心醫(yī)療機構(gòu)有一對一、一對多、多對多等水平和垂直鏈接網(wǎng)絡(luò)，但是本文更關(guān)注于在分級診療體系下的垂直聯(lián)動關(guān)系評價。當(dāng)前，我國形成了4 種較為成熟的醫(yī)聯(lián)體組織模式：城市醫(yī)療集團模式、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)［5］。其中，在不同醫(yī)聯(lián)體模式下，地域范圍、組織成員構(gòu)成及數(shù)量等方面也存在差異。從城鄉(xiāng)地域覆蓋范圍來看，將醫(yī)聯(lián)體分為跨省組合、跨市組合、同一城區(qū)內(nèi)、同一縣域內(nèi)、城鄉(xiāng)之間；從組織成員構(gòu)成情況來看，將醫(yī)聯(lián)體成員構(gòu)成分為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的成員數(shù)量和聯(lián)系較為緊密的合作數(shù)量則以計數(shù)方式展開調(diào)查。

3.2 運營管理 在醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)中，運營管理主要指的是權(quán)力結(jié)構(gòu)與內(nèi)部運營，包括醫(yī)聯(lián)體理事會的運行情況、治理結(jié)構(gòu)、合作伙伴管理、功能、現(xiàn)有職權(quán)等內(nèi)容。此維度內(nèi)包含理事會運行情況及理事會現(xiàn)有職權(quán)2 個指標(biāo)。通常情況下，越發(fā)健康完善的醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)往往在其內(nèi)部設(shè)有獨立的共同管理部門（如醫(yī)聯(lián)體理事會或管理委員會及監(jiān)事會），一般由醫(yī)療集團院長和業(yè)務(wù)副院長與醫(yī)聯(lián)體的院長和業(yè)務(wù)副院長組成醫(yī)聯(lián)體管理層，并由對外聯(lián)絡(luò)部或醫(yī)務(wù)部等部門負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體具體日常管理和協(xié)調(diào)溝通工作。此外，還需考核聯(lián)盟成員能否合力起草醫(yī)聯(lián)體協(xié)議、章程及制度，將其作為共同管理規(guī)范，并能夠?qū)︶t(yī)聯(lián)體章程（或協(xié)議）下成員單位的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、產(chǎn)權(quán)、人事權(quán)等權(quán)責(zé)進行明確落實，細(xì)化和明確各主體的責(zé)權(quán)利?！柏?zé)”即功能定位，“權(quán)”表現(xiàn)為權(quán)力結(jié)構(gòu)、分布及治理結(jié)構(gòu)，“利”尋求成員之間的共同利益和利益平衡點，責(zé)權(quán)利間的協(xié)同以保障醫(yī)聯(lián)體合理有效運行［6］。同時，考評其在技術(shù)、信息、資產(chǎn)、文化、品牌、財務(wù)、績效考核等方面是否實行不同程度地統(tǒng)一管理，成員之間保有較為穩(wěn)定地開展內(nèi)部協(xié)商、研討會議的時間頻率，以構(gòu)建競合機制，激活醫(yī)聯(lián)體生命力［7］。

3.3 穩(wěn)定性 自然生態(tài)系統(tǒng)中，穩(wěn)定性通常被定義為：系統(tǒng)在受到外部干擾后，能夠保持和恢復(fù)到原始狀態(tài)的能力［8］。醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)暗喻于自然生態(tài)系統(tǒng)的解釋框架，同時參照組織免疫理論與組織適應(yīng)性理論，將醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性主要概括為抵抗力和恢復(fù)力兩個維度，反之可體現(xiàn)出共生網(wǎng)絡(luò)的脆弱性程度。

3.3.1 抵抗力 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)中，抵抗力主要是指聯(lián)盟未經(jīng)遭遇或恰逢遭遇內(nèi)部成員相互之間的信任和依賴危機、外部環(huán)境變化的風(fēng)險應(yīng)對機制等因素影響時，自組織地對內(nèi)外部的干擾或破壞（如：潛在醫(yī)療風(fēng)險和糾紛）進行抵抗和反饋，并具備使自身系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能維持原狀的能力?；诮M織免疫理論，一個相對健康型醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)，生態(tài)成員的總體免疫力水平會較高，個體之間能夠做到優(yōu)勢互補，產(chǎn)生合力。通過內(nèi)部產(chǎn)生的免疫效能有效防御，并消除有害因素帶來的實際危害和潛在威脅［9］。當(dāng)危機初見端倪，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的牽頭醫(yī)院并非占據(jù)完全主導(dǎo)權(quán)，基層醫(yī)療機構(gòu)也同樣擁有規(guī)則制定權(quán)、協(xié)商談判的話語權(quán)以及參與決策權(quán)，提前商議集體理性下的應(yīng)對方案、建立完備的應(yīng)急預(yù)案或制度，以共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險、沖突或事故［10］。

在日常運行中，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員間的合作承諾，如合作協(xié)議簽署、履約情況，互相之間的協(xié)商溝通頻次、話語權(quán)及決策權(quán)的分配結(jié)構(gòu)以及協(xié)商溝通效果，都可能會影響到相互之間的持續(xù)信任、依賴以及繼續(xù)協(xié)作的意愿。醫(yī)聯(lián)體成員之間明確、積極的合作意向，且可傳遞、細(xì)化落實到具體事項，履約率高，保障共同抵御潛在風(fēng)險，創(chuàng)造聯(lián)盟的整體效益［11］。此外，調(diào)查醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟內(nèi)成員間的原生文化和既有理念的兼容性、牽頭醫(yī)院品牌共享現(xiàn)狀等，也將能促進評價的科學(xué)性與全面性。

3.3.2 恢復(fù)力 恢復(fù)力主要是指醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)在受到外部沖擊或內(nèi)部出現(xiàn)瓦解趨勢等情況的干擾破壞后，醫(yī)聯(lián)體成員通過建立多方之間的利益共享機制、沖突化解等機制，以提高自適應(yīng)能力和組織彈性，從而有助于重新恢復(fù)到平衡的健康運轉(zhuǎn)狀態(tài)。醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)是一個競合同存的聯(lián)盟，任何偶發(fā)的系統(tǒng)事件都會對聯(lián)盟整體內(nèi)部戰(zhàn)略制定、內(nèi)部治理及既定政策的延續(xù)性產(chǎn)生沖擊。醫(yī)聯(lián)體外部政策環(huán)境的變化，例如，科技革命、政府對于醫(yī)聯(lián)體政策支持度、動態(tài)政策演變等都會對醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟內(nèi)戰(zhàn)略、運營管理、協(xié)作規(guī)范及實踐產(chǎn)生波動影響。

生態(tài)演化視角下的組織適應(yīng)性理論強調(diào)，在競爭激烈且復(fù)雜多變的環(huán)境中，由于外部的異質(zhì)環(huán)境或內(nèi)部變異而采取的能夠適應(yīng)環(huán)境的理性應(yīng)對行為［12］?；謴?fù)力較強的醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部，致力于組建產(chǎn)權(quán)明晰、組織緊密、關(guān)系密切、上下一體的聯(lián)盟。政府與聯(lián)盟成員對醫(yī)聯(lián)體的政策響應(yīng)、實踐效能有利于形成穩(wěn)定契約關(guān)系，從而發(fā)揮持續(xù)性聯(lián)盟優(yōu)勢和穩(wěn)態(tài)進化［13］。共同合作收益上，成員單位通過共同協(xié)商方式進行合理地分配。此外，面對聯(lián)盟內(nèi)偶發(fā)的系統(tǒng)事件，面臨組織更替等不確定沖擊破壞，聯(lián)盟成員決策者秉承“合作共贏”的核心理念化解沖突及謀求持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展路徑，通過循環(huán)的“反饋-控制”來助力“共同健康”戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)，最終形成持續(xù)穩(wěn)態(tài)的合作伙伴關(guān)系，保持共生網(wǎng)絡(luò)的持續(xù)優(yōu)勢，促進醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)持續(xù)健康發(fā)展［14］。

3.4 活力 活力作為維系醫(yī)聯(lián)體有序發(fā)展的內(nèi)生動力，能夠激活醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的“新陳代謝”，推動醫(yī)聯(lián)體持久運行。信息資源共享理論提出，信息資源主要通過提供者之間的合作及地理區(qū)域上的合理布局和配置來實現(xiàn)最大程度的資源共享［15］。在醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)邏輯同樣適用，活力主要是指醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟內(nèi)涉及多個參與主體間的合作與競爭情況（如服務(wù)覆蓋范圍與服務(wù)內(nèi)容的重疊情況）、人員互動、業(yè)務(wù)互動、社會互動、平臺建設(shè)、約束與規(guī)范等多要素的一系列內(nèi)部與內(nèi)部、內(nèi)部與外部交流與互聯(lián)互通的流動、活動或行動的總和。醫(yī)聯(lián)體活力維度指標(biāo)歸納包括：人員互動、業(yè)務(wù)功能互動、資源平臺共享、功能定位細(xì)分、績效考核、負(fù)向約束規(guī)范、社會互動。

3.4.1 人員互動方面 主要是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定期組織進修、培訓(xùn)、示范教學(xué)和會診情況及人員之間的互動積極性。主要包括基層醫(yī)療機構(gòu)上派醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)觀摩，牽頭醫(yī)院下派專家到基層幫扶指導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員之間跨專業(yè)的診療協(xié)作。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)統(tǒng)一為上下各級管理者、技術(shù)人員及其他各類人員提供培訓(xùn)與繼續(xù)教育機會，以激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部專業(yè)學(xué)習(xí)活力［16］。

3.4.2 業(yè)務(wù)功能互動方面 成員加入醫(yī)聯(lián)體后，富有生命力的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，其運行轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范（如病種、流程）應(yīng)相對明確、統(tǒng)一，并能夠結(jié)合自身實際考慮實行臨床路徑單病種管理、開設(shè)共建聯(lián)合病房等系列措施。在開通預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道（如預(yù)留號源、床位）方面，擁有強系統(tǒng)活力的醫(yī)聯(lián)體普遍運營效果更佳［17］。同時，成員單位間的檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)程度更高，處方流動、藥品共享與配送運行能夠有效互通，上下級醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接也更加順暢。

3.4.3 資源平臺共享方面 健康型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部將會按照資產(chǎn)處置相關(guān)規(guī)定，將閑置設(shè)備、設(shè)施流轉(zhuǎn)給急需的合作伙伴，且無論是對聯(lián)盟單位內(nèi)醫(yī)療?？萍夹g(shù)進行幫扶，還是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)輔助診斷中心（如檢驗、影像、心電、病理中心等）、后勤服務(wù)中心（如消毒供應(yīng)、基建工程中心等）、用藥處方流動及藥品供應(yīng)保障的共享程度，均能夠維持在較高水平。而且，聯(lián)盟內(nèi)部診療信息互通共享程度也更強［18］。

3.4.4 功能定位細(xì)分方面 自然生態(tài)系統(tǒng)中的生態(tài)位理論指出：生態(tài)位重疊時，物種間必然會因有限資源的攫取而發(fā)生競爭排斥作用，這在醫(yī)聯(lián)體中同樣適用［19］。穩(wěn)健的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可自主強化各主體的功能定位，對于不同層級主體的設(shè)定規(guī)模、服務(wù)地域范圍、服務(wù)人群對象范圍等內(nèi)容能夠清晰界定，盡可能做到優(yōu)勢互補、錯位發(fā)展。盡量降低不同層級醫(yī)療機構(gòu)收治病種和現(xiàn)行開展技術(shù)項目服務(wù)的重疊度，才能形成相對良好的分工合作格局［20］。

3.4.5 績效考核方面 健康型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部應(yīng)建立包含功能定位、分工協(xié)作、技術(shù)輻射帶動、醫(yī)療資源下沉、基層衛(wèi)生能力提升、基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例及區(qū)域居民健康改善狀況在內(nèi)的多角度績效考核指標(biāo)體系，以全方位、多層次地評價醫(yī)務(wù)人員績效水平。同時，在負(fù)向約束規(guī)范角度，考核結(jié)果與員工的聘任和薪酬掛鉤，通過制定的內(nèi)部質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對聯(lián)盟進行內(nèi)部質(zhì)量管理，對聯(lián)盟履行職責(zé)不力、失職失責(zé)的單位成員將根據(jù)考核結(jié)果實行淘汰和懲罰，以提升聯(lián)盟內(nèi)的合作績效［21］。缺乏新陳代謝的醫(yī)聯(lián)體，即沒有成員的績效考核、成員只進不出，可能會導(dǎo)致出現(xiàn)“僵尸型”醫(yī)聯(lián)體。

3.4.6 社會互動方面 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個活動主體應(yīng)主動地向外界進行宣傳、介紹和指引醫(yī)聯(lián)體實踐過程與價值，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)更為積極地向媒體宣傳和介紹醫(yī)聯(lián)體運營情況，以擴大社會認(rèn)知并塑造良好的社會輿論，最終增強區(qū)域醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)整體活力，提升其總體健康水平［22］。

3.5 外部環(huán)境 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)視域下，外部環(huán)境此處是指狹義的政策環(huán)境，主要是指會影響醫(yī)聯(lián)體合理運行、激勵相容的相關(guān)政策環(huán)境。健康型醫(yī)聯(lián)體，政府應(yīng)扮演孵化者的角色，推動各級醫(yī)院參與組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，并出臺相關(guān)法律法規(guī)、配套政策予以實質(zhì)性支持［23］。在配套政策和制度支持方面，通過政策的頂層設(shè)計和子政策間的有機整合，保持醫(yī)聯(lián)體頑強的生命力，從而確保真正實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的整體性治理格局。在醫(yī)保支付方面，對于認(rèn)可度較高的緊密型醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)保部門可采取打包支付方式，實行“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補、結(jié)余留用”的機制，以醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟為單位統(tǒng)一預(yù)付，合理確定預(yù)付總額，以減輕居民就醫(yī)壓力，從而保障醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的健康運行［24］。

政府行動支持方面。各主體推進與建設(shè)醫(yī)聯(lián)體時，政府前期應(yīng)給予一定財政補助進行經(jīng)濟激勵與引導(dǎo)，財政預(yù)算撥款可直接統(tǒng)一打包給醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟或理事會（聯(lián)盟進行統(tǒng)一分配管理），以促進多方合作。在管辦分離方面，政府也將著手建立獨立的醫(yī)院管理人才職稱體系及其配套薪酬制度，改現(xiàn)有的“任命制”為向社會公開“競聘制”起，將逐步建立醫(yī)院聯(lián)盟管理的職業(yè)經(jīng)理人制度［25］。

3.6 服務(wù)效能 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)效能是讓聯(lián)盟生存與縱深發(fā)展的價值前提。整合改革勢必耗費大量的交易成本，不能保障聯(lián)盟服務(wù)效能，改革實則無勞民傷財。聯(lián)盟服務(wù)效能作為判斷醫(yī)聯(lián)體整體運行現(xiàn)況及其是否趨于良性發(fā)展的依據(jù)之一［26］，主要是指醫(yī)聯(lián)體的合作成效和滿意度評價。合作成效主要包括各級醫(yī)療機構(gòu)的門/急診、住院、逐級轉(zhuǎn)診、合作經(jīng)濟收益、醫(yī)務(wù)人員收入變化、整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善情況（尤其是提升基層醫(yī)療機構(gòu)的競爭優(yōu)勢）等內(nèi)容的實際運行變化和趨勢。此外，各聯(lián)盟主體間對于合作的滿意情況及單位內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)聯(lián)體綜合運行情況的滿意度指標(biāo)也應(yīng)納為醫(yī)聯(lián)體服務(wù)效能的考量內(nèi)容。

綜上所述，當(dāng)醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)由無序生長走向適者生存，向更多元、更健康、更高質(zhì)量地協(xié)同演進時，各個聯(lián)盟將不僅需要有倡議和激勵指引作為系統(tǒng)養(yǎng)分，更需要有規(guī)則、治理及評價指標(biāo)體系的規(guī)制作為生態(tài)發(fā)展法則。本文基于組織結(jié)構(gòu)、運作機制、穩(wěn)定性（抵抗力、恢復(fù)力）、活力、外部環(huán)境和服務(wù)效能6 個維度，對區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體共生網(wǎng)絡(luò)健康狀況進行構(gòu)念的構(gòu)建。結(jié)構(gòu)上，各指標(biāo)間相互影響，彼此關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體；指標(biāo)上，憑借其內(nèi)涵與相互關(guān)系可繼續(xù)深入分析醫(yī)聯(lián)體運行過程中的影響因素及相應(yīng)機制，從而挖掘多方主體與居民的共同訴求及期望，有利于及時凝練醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的成效經(jīng)驗，識別薄弱環(huán)節(jié)，提出針對性措施解決區(qū)域醫(yī)聯(lián)體存在的問題。此外，多學(xué)科理論滲透與交融，有助于推進衛(wèi)生政策與管理學(xué)科的話語體系及理論體系演化。新的改革實踐勢必引起新的政策和制度解讀，理論需求具有客觀存在性。新的理論視角可能會豐富和拓展衛(wèi)生政策既有的概念池，逐漸去偽存真，幫助更好地認(rèn)識和解讀中國當(dāng)下的客觀政策實踐。

作者貢獻：張家睿、孫濤負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；殷東、張淑娥、王真、翟春城負(fù)責(zé)收集與整理資料；張家睿負(fù)責(zé)撰寫論文；張敏、尹紅艷進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。