基于潛在類別分析的居民行為生活方式與常見慢性病的關(guān)聯(lián)性研究

楊林，曹茜，孫雨丹，賀鷺

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展及人口老齡化進(jìn)程的加快，影響人類健康的疾病譜、死亡譜也逐漸發(fā)生了改變，慢性非傳染性疾病成為危害人類健康最主要的因素［1］。原國家衛(wèi)生計(jì)生委2015 年中國疾病預(yù)防控制工作報(bào)告顯示，近年來，中國慢性病發(fā)病呈快速上升趨勢(shì)，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡的86.6%［2］。慢性病的發(fā)生發(fā)展不僅會(huì)影響患者本人的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，而且還極大地增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012 年國務(wù)院發(fā)布的《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書中指出，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%［3］。不良生活方式是引致慢性病發(fā)生的決定性因素，世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，慢性病的發(fā)病原因60%取決于個(gè)人的生活行為方式［4］。同時(shí)也有大量研究表明，吸煙、飲酒、不健康飲食、缺乏鍛煉是慢性病的主要行為危險(xiǎn)因素［5-7］。潛在類別分析（LCA）的統(tǒng)計(jì)原理建立在概率的多變量分析之上。通過潛在類別模型，用內(nèi)在的潛在類別變量來估計(jì)和解釋外顯變量之間的關(guān)系，從而使各外顯變量能夠維持其局部獨(dú)立性［8-11］。此類研究方法廣泛應(yīng)用于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等研究領(lǐng)域［12］，故本文選擇采用此方法對(duì)山西省常見慢性病與行為生活方式之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究，進(jìn)一步確定不健康的行為生活方式對(duì)慢性病患病的影響，為慢性病防治措施的制定提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 調(diào)查時(shí)間為2017 年6—9 月。采用多階段隨機(jī)抽樣方法，按照地域分布將山西省分為晉北、晉中、晉南3 個(gè)地區(qū)［13］，每個(gè)地區(qū)隨機(jī)抽取3 個(gè)縣，其中晉中抽取清徐縣、祁縣及平遙縣，晉北抽取大同縣、渾源縣及應(yīng)縣，晉南抽取襄汾縣、聞喜縣及垣曲縣，每個(gè)縣隨機(jī)抽取2 個(gè)社區(qū)（村莊），選擇35 歲及以上的常住居民（居住或生活滿6 個(gè)月）作為研究對(duì)象，在其知情同意且自愿參與的基礎(chǔ)上，共發(fā)放問卷3 800 份，回收3 586 份，回收率為94.36%，其中有效問卷3 496 份，有效回收率為92.00%。

1.2 研究方法 采用自制問卷，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，問卷以居民自行填寫為主，調(diào)查員輔助填寫為輔，調(diào)查結(jié)束后對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行審核并當(dāng)場(chǎng)回收。調(diào)查內(nèi)容主要包括基本人口學(xué)特征（包括性別、年齡、文化程度等），行為生活方式（包括飲食、吸煙、飲酒、鍛煉等）及慢性病患病情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以問卷形式詢問被調(diào)查者是否患有被縣（區(qū)）級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝硬化、高脂血癥、慢性腎功能衰竭、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃/十二指腸潰瘍、抑郁癥。

1.4 相關(guān)定義 吸煙指吸煙≥1 支/d，并且連續(xù)或累計(jì)吸煙6 個(gè)月以上；不吸煙指過去、現(xiàn)在均不吸煙或已戒煙≥6 個(gè)月［14］；被動(dòng)吸煙指每周至少有1 d 吸入吸煙者呼出的煙霧，每次≥15 min［15］。飲酒指每周飲酒1 次以上，并且連續(xù)或累計(jì)飲酒6 個(gè)月以上；不飲酒指過去、現(xiàn)在均不飲酒或已戒酒≥6 個(gè)月［15］。參加體育鍛煉指參與慢跑、快走等運(yùn)動(dòng)，每周最少1 次，每次≥10 min，否則為不參加鍛煉［15］。超重或肥胖指體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2［14］。早餐規(guī)律指每天吃早餐，否則為早餐不規(guī)律［15］。喝茶指具有規(guī)律性的喝茶習(xí)慣，否則為不喝茶［15］。蔬菜水果攝入足量指每天或經(jīng)常吃綠色蔬菜和水果，平均每周≥3 d，否則為攝入不足；經(jīng)常食用含脂肪過多類食品指每天或經(jīng)常吃油炸食品、肥肉等含脂肪較多的食物，平均每周≥3 d，否則為偶爾或不食用含脂肪過多的食品；經(jīng)常食用腌制食品指每天或經(jīng)常吃咸菜等腌制類的食物，平均每周≥3 d，否則為偶爾或不食用腌制食品［16］。

1.5 質(zhì)量控制 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，聽取相關(guān)專家的意見，并結(jié)合山西省的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。在實(shí)施調(diào)查之前，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，使調(diào)查員充分熟悉調(diào)查目的、內(nèi)容、意義及調(diào)查時(shí)的注意事項(xiàng)；其次提前與調(diào)查地區(qū)的衛(wèi)生部門人員進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，確定具體實(shí)施方案，以提高當(dāng)?shù)鼐用竦呐浜隙?。問卷回收后，檢查所有問卷的完整性、邏輯性、規(guī)范性，剔除不合格問卷。數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行一般的統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4 組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.008。采用LatentGOLD 軟件，應(yīng)用探索性潛在類別分析的方法，選取10 個(gè)慢性病相關(guān)的行為生活方式作為外顯變量對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分類。潛在類別分析是用來探討類別外顯變量背后的類別潛在變量的最佳技術(shù)。目的是以最少的潛在類別數(shù)目來解釋外顯變量之間的關(guān)聯(lián)。其外顯變量和潛在變量均為類別變量。包含兩類參數(shù)：潛在類別概率和條件概率。潛在類別概率表示當(dāng)測(cè)量變量具有獨(dú)立性時(shí)，潛在變量X在第t 個(gè)水平的概率。條件概率是指在潛在類別模型的各潛在類別中，個(gè)體在外顯變量上作答的概率。評(píng)價(jià)模型適配度指標(biāo)主要有：Log（L）（Log Likelihood）、AIC（Akaike information criteria）、BIC（Bayesian information criteria）、G2值等。其中，Log（L）、AIC、BIG、G2值越小，表示擬合程度越好。G2值所對(duì)應(yīng)的P＞0.05，表示模型擬合較好。有研究指出，樣本量達(dá)千人以上，以BIC 為最佳決策指標(biāo)［8-9，13］。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 本次共回收3 496 份有效問卷。其中男1 689 例（48.31%），女例1 807（51.69%）；平均年齡（50.0±11.3）歲；文化程度為小學(xué)及以下693 例（19.82%）、初中1 253 例（35.84%）、高中或中專816 例（23.34%），大專314 例（8.98%），本科及以上420 例（12.02%）；家庭人均月收入以1 000～ 1 999 元組和3 000～3 999 元組為主，分別為1 228 例（35.13%）和1 091 例（31.21%）。

2.2 山西省常見慢性病的確定 調(diào)查結(jié)果顯示，山西省慢性病患病率為39.99%（1 398/3 496），疾病別患病率分別為：高血壓20.68%（723/3 496）、糖尿病8.67%（303/3 496）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6.61%（231/3 496）、高脂血癥5.84%（204/3 496）、胃/十二指腸潰瘍3.23%（113/3 496）、肝硬化2.29%（80/3 496）、冠心病2.15%（75/3 496）、腦卒中1.20%（42/3 496）、慢性阻塞性肺疾病1.17%（41/3 496）、慢性腎功能衰竭1.09%（38 /3 496）、惡性腫瘤0.92%（32/3 496）、抑郁癥0.66%（23 /3 496）。本文選取本次調(diào)查中患病率高于5%的慢性病作為山西省常見慢性病。因此確定高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高脂血癥為山西省常見慢性病。

2.3 模型擬合結(jié)果 本文選取早餐是否規(guī)律、是否喝茶、被動(dòng)吸煙、吸煙、飲酒、鍛煉、超重或肥胖、蔬菜水果攝入是否足量，是否經(jīng)常食用含脂肪過多類食品、是否經(jīng)常食用腌制食品10 個(gè)外顯變量（賦值：是=0，否=1）進(jìn)行模型擬合，所有變量均設(shè)定為二分類變量，擬合了1～6 個(gè)模型。當(dāng)類別數(shù)目增加到4 時(shí)，模型滿足了數(shù)據(jù)擬合要求（G2=1 000.2184，P＞0.05），且BIC 值最小（BIC=36 587.168 0），故選擇含4 個(gè)潛在類別的模型作為最佳模型（見表1）。

2.4 潛在類別的命名 在確定4 個(gè)潛在類別的最佳模型基礎(chǔ)上，可以獲得行為生活方式相關(guān)的10 個(gè)外顯變量的條件概率和類別概率（見表2）。

從表中可以看出類別1 所占比重最大（0.584 9），其次分別為類別2（0.203 2），類別3（0.128 4），類別4（0.083 4）。觀察其條件概率可知，在類別1 中，研究對(duì)象在10 個(gè)問題中均傾向于正向答案（答案為0，即有益于健康的行為。比如超重或肥胖，0 為正常體質(zhì)量，1 為超重或肥胖），所以可以將類別1 命名為行為生活方式健康組；在類別2 中，研究對(duì)象在被動(dòng)吸煙、吸煙、飲酒這3 題中更傾向于負(fù)向答案（答案為1），在其他題中仍傾向于正向答案，故可以將其命名為吸煙、飲酒組；在類別3 中，在是否經(jīng)常食用含脂肪較多的食物和是否經(jīng)常使用煙熏制食品這2 題中研究對(duì)象更傾向于負(fù)向答案，且是否攝入足量的蔬菜水果這個(gè)題的正向答案的條件概率明顯低于前兩類，因此考慮將其命名為飲食不合理組；在類別4 中，除早餐和鍛煉與其他類別保持一致外，研究對(duì)象在剩余8 個(gè)題中均傾向于負(fù)向答案，故將其命名為行為生活方式不健康組。4 個(gè)潛在類別的條件概率分布見圖1。

表1 不同潛在類別的模型擬合指標(biāo)Table 1 Model fitting indicators for different latent classes

表2 行為生活方式的條件概率和潛在類別概率Table 2 Conditional probability and latent class probability of behavioral lifestyle

2.5 行為生活方式的潛在類別分類 根據(jù)模型結(jié)果，3 496 名研究對(duì)象在10 個(gè)條目上的答案共有514 種組合結(jié)果，各類別人數(shù)分別為2 097、699、420、280 例，以行為生活方式基本健康組人數(shù)所占比例最大（59.98%）。

2.6 不同行為生活方式人群中慢性病患病的分布情況 基于分類結(jié)果，計(jì)算高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高脂血癥在所屬各類別的患病率，通過χ2檢驗(yàn)得出，除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，高血壓、糖尿病、高脂血癥的患病率在四種行為生活方式組中均存在差異（P＜0.05， 見表3）。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，山西省35 歲以上人群的慢性病患病率為39.99%，高于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告的全人群慢性病患病率（33.1%）［17］?？赡艿脑蛴校郝圆』疾÷孰S著年齡的增加而增高［17］，本次調(diào)查對(duì)象選取35 歲以上人群，剔除了慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)較小的人群，慢性病患病率在一定程度上自然會(huì)高于全人群患病率；其次，本次調(diào)查范圍為山西省，地域特征的不同也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響。第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告疾病別慢性病患病率位于前4 位的分別為高血壓、糖尿病、椎間盤疾病及腦血管疾病，而本次調(diào)查結(jié)果為分別為高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及高脂血癥，此差異可能與調(diào)查對(duì)象及所處地域性有關(guān)。

圖1 4 個(gè)潛在類別的條件概率分布圖Figure 1 Conditional probability distribution of four latent classes

表3 常見慢性病在不同行為方式組中的分布情況〔n（%）〕Table 3 Distribution of common chronic diseases in different behavioral groups

本研究通過探索性潛在類別分析方法，將3 496 例居民分為行為生活方式健康組，吸煙、飲酒組，飲食不合理組及行為生活方式不健康組4 個(gè)潛在類別。從條件概率可以看出，在本次選擇的10 個(gè)外顯變量中，吸煙、飲酒、是否經(jīng)常食用含脂肪過多食品、是否經(jīng)常食用煙熏制食品、被動(dòng)吸煙、蔬菜水果攝入是否足量在4 個(gè)類別中分布明顯。而是否經(jīng)常進(jìn)行鍛煉在4 個(gè)潛在類別中條件概率分布幾乎一致，被解釋的比例最高為0.22%，與4 個(gè)潛在類別的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最小。說明隨著生活水平的不斷提高，人們追求健康的意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，越來越注重鍛煉，本次調(diào)查結(jié)果也顯示，鍛煉人群占總調(diào)查人群的89.70%（3 136/3 496）。

在山西省常見的4 種慢性病與4 類不同行為生活方式的關(guān)聯(lián)性比較中可以看出，除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，高血壓、糖尿病、高脂血癥的患病率在4 種行為生活方式組中存在明顯差異，行為生活方式不健康組，吸煙、飲酒組的高血壓、高脂血癥的患病率高于行為生活方式健康組，行為生活方式不合理組、行為生活方式不健康組糖尿病患病率高于行為生活方式健康組，說明吸煙、飲酒、被動(dòng)吸煙、高脂飲食、蔬菜水果攝入不足等是影響慢性病患病的重要因素，不合理飲食和吸煙飲酒共同作用可能大大提升慢性病的患病率。這也進(jìn)一步提示，生活方式不健康組，吸煙、飲酒組，飲食不合理組是慢性病患病的高危人群，應(yīng)針對(duì)不同類別行為生活方式的人群進(jìn)行差異性干預(yù)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率在4 類人群分布中無明顯差異?？赡艿脑?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種異質(zhì)性、系統(tǒng)性、慢性自身免疫性疾病，常見的病因主要為遺傳、感染等，治療也主要以藥物治療為主，非要藥物的康復(fù)治療為輔，行為生活方式的不同對(duì)其疾病的影響較小，因此不同行為生活方式的人群在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率之間沒有明顯差異，這也從另一個(gè)側(cè)面說明大多數(shù)與行為生活方式相關(guān)的慢性病在一定程度上可以通過堅(jiān)持健康的生活方式得到預(yù)防和控制。

此外，本研究也存在一定的局限性和不足，本次所調(diào)查的慢性病均由居民自報(bào)獲得，對(duì)于新發(fā)病例可能存在漏報(bào)的情況，還可能存在記憶不清導(dǎo)致的回憶偏倚等；其次，本文的某些相關(guān)定義的分組通過參考相關(guān)文獻(xiàn)或課題小組討論研究決定，在一定程度上會(huì)對(duì)分組結(jié)果的可靠性存在一定的影響。但本研究在一定程度上可以反映山西省35 歲及以上居民的慢性病患病現(xiàn)狀，可以為居民的慢性病健康管理工作及衛(wèi)生資源的配置提供參考?；谘芯拷Y(jié)果，建議積極探索慢性病管理新方式，通過對(duì)不同類別行為生活方式的人群進(jìn)行正確引導(dǎo)，差異性干預(yù)，使人們有意識(shí)的改變自身不良的行為生活方式，從而降低慢性病的患病風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：楊林進(jìn)行調(diào)查設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析及論文撰寫并對(duì)文章負(fù)責(zé)；曹茜、孫雨丹進(jìn)行調(diào)查實(shí)施、資料收集；賀鷺進(jìn)行調(diào)查設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。