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    顱腦手術(shù)中甘露醇輸注速度對(duì)血鉀濃度和顱內(nèi)壓的影響

    2019-11-20 08:18:40王衛(wèi)星周守靜
    上海醫(yī)學(xué) 2019年9期
    關(guān)鍵詞:高鉀血癥血鉀甘露醇

    王衛(wèi)星 徐 銘 周守靜

    甘露醇作為滲透性利尿劑,是顱腦外科術(shù)中降低顱內(nèi)壓的首選藥物。它利用滲透作用將細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,經(jīng)腎臟排出體外,這種液體轉(zhuǎn)移可以顯著降低顱內(nèi)壓,改善患者的顱內(nèi)高壓癥狀,為顱腦手術(shù)提供更加良好的操作視野。然而,隨著甘露醇的廣泛應(yīng)用,其不良反應(yīng)如水和電解質(zhì)紊亂、滲透性腎病、血栓性靜脈炎、代謝酸中毒等應(yīng)引起重視,其中最為常見的就是水和電解質(zhì)紊亂。近來(lái)有報(bào)道[1-3]指出,術(shù)中應(yīng)用甘露醇可發(fā)生致死性高鉀血癥。高鉀血癥可導(dǎo)致危及生命的惡性心律失常,需要外科和麻醉醫(yī)師提高警惕。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選擇2018年5-7月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院擇期行幕上腫瘤切除術(shù)的患者65例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分入2組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為16~70歲的患者(性別不限);②日常工作和生活不受影響的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前24 h內(nèi)因中重度顱內(nèi)壓增高而使用甘露醇或其他利尿劑;②術(shù)前電解質(zhì)紊亂;③觀察期間接受輸血治療;④未控制的糖尿?。虎莶环€(wěn)定型心絞痛或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、充血性心力衰竭;⑥合并有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

    1.2 麻醉方法和用藥 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,包括指脈氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖,開放下肢外周靜脈。麻醉誘導(dǎo):面罩吸氧去氮3 min,依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,芬太尼3~5μg/kg,丙泊酚靶控輸注(TCI,靶濃度為3~5 mg/L),瑞芬太尼TCI(靶濃度為3~5μg/L),順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,利多卡因1 mg/kg,當(dāng)患者意識(shí)和睫毛反射消失后,于可視喉鏡下行氣管插管。氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,吸氣正壓<30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa),潮氣量為8~10 m L/kg,吸呼比為1∶2,新鮮氣體流量為1~2 L/min,吸入氧濃度維持在40%~60%,根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),維持呼氣末二氧化碳分壓為30~35 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉誘導(dǎo)完成后,足背動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),右頸內(nèi)深靜脈穿刺置管行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。磨骨時(shí),從中心靜脈通路輸注甘露醇(1 g/kg),一 組 于 15 min 內(nèi) 輸 完 (15 min 組,32例),另一組于30 min內(nèi)輸完(30 min組,33例)。術(shù)中麻醉維持:持續(xù)TCI丙泊酚和瑞芬太尼,經(jīng)靜脈泵注射順式阿曲庫(kù)銨0.18 mg/(kg·h),根據(jù)手術(shù)時(shí)間和手術(shù)刺激追加芬太尼,并根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓使用血管活性藥物并調(diào)節(jié)液體輸入量,維持動(dòng)脈血壓波動(dòng)≤±20%基礎(chǔ)血壓值。

    1.3 觀察指標(biāo) 分別于甘露醇輸注前(T0)和輸注后 的 即 刻 (T1)、15 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、120 min(T5)6個(gè)時(shí)間點(diǎn),抽取患者動(dòng)脈血1 m L行血?dú)夥治?,記錄血鉀值和?dòng)脈血二氧化碳分壓(paCO2);當(dāng)血鉀值>5.5 mmol/L診斷為高鉀血癥。記錄各時(shí)間點(diǎn)液體輸入量、尿量和出血量;剪開硬腦膜時(shí)由外科醫(yī)師對(duì)腦松弛度評(píng)分,1分為腦松弛,2分為滿意松弛,3分為有張力,4分為膨脹[4-5]。1~2分為顱內(nèi)壓控制情況滿意,3~4分為顱內(nèi)壓控制情況欠佳。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示,組間采用Student’s t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料比較 兩組間患者的年齡、性別構(gòu)成、身高、體重、BMI的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    2.2 血鉀值情況比較 兩組各時(shí)間點(diǎn)血鉀均值變化趨勢(shì)一致,即在輸注甘露醇后逐漸升高,在T4時(shí)間點(diǎn)達(dá)到峰值,然后回落。兩組T0時(shí)間點(diǎn)間血鉀濃度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組T1至T5時(shí)間點(diǎn)間血鉀濃度的差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。30 min組高鉀血癥發(fā)生率為6.06%(2/33),15 min組患者均未發(fā)生高鉀血癥。

    表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血鉀值情況(x-±s,mmol/L)

    15 min組血鉀峰值與基礎(chǔ)值的差值(ΔK)為(0.38±0.30)mmol/L,顯著低于30 min組的(0.55±0.40)mmol/L(P<0.05)。兩組共有6例患者 ΔK≥1 mmol/L,15 min組 2 例 (6.25%),30 min組4例(12.12%),其中1例患者ΔK≥2 mmol/L(30 min組)。

    兩組患者在輸注甘露醇后主要在T3、T4時(shí)刻血鉀濃度達(dá)到峰值。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血鉀達(dá)峰值頻數(shù)情況,見表3。

    表3 兩組在各時(shí)間點(diǎn)血鉀達(dá)峰值頻數(shù)分布情況(n)

    2.3 顱內(nèi)壓控制情況 15 min組在剪開硬腦膜時(shí)腦松弛度評(píng)分為(1.59±0.67)分,30 min組為(2.21±0.70)分,15 min組腦松弛度評(píng)分顯著低于30 min組(P=0.001)。

    2.4 液體輸入量、尿量和paCO2分析 15 min組和30 min組患者從T0到血鉀濃度達(dá)峰值時(shí)液體輸入量分別為(695.31±391.31)mL和(808.79±448.84)m L,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.282)。15 min組和30 min組患者從T0到血鉀濃度達(dá)峰值時(shí)尿量分別為(735.63±392.45)mL和(383.94±286.18)m L,15 min組顯著多于30 min組(P<0.01)。兩組患者甘露醇輸注前和輸注后各時(shí)間點(diǎn)paCO2的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),見表4。

    表4 兩組在各時(shí)間點(diǎn)的p a CO2比較(x-±s,mm Hg)

    3 討 論

    甘露醇是顱腦外科手術(shù)中降低顱內(nèi)壓最常用的藥物,其使用劑量為0.5~1.0 g/kg時(shí),可獲得滿意的腦松弛,且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低[6-8]。電解質(zhì)紊亂是輸注甘露醇最常見的不良反應(yīng)。研究[9]結(jié)果表明,腦外傷患者在輸注甘露醇后的1周內(nèi),常發(fā)生低鉀血癥,發(fā)生率可達(dá)52.3%,同時(shí)還可能伴有高鈉或低鈉血癥;而在甘露醇輸注后數(shù)小時(shí)內(nèi),往往出現(xiàn)血鉀一過性增高,偶可發(fā)生嚴(yán)重的高鉀血癥。高鉀血癥雖然偶發(fā),但其后果嚴(yán)重。甘露醇所致高鉀血癥可能與甘露醇劑量過大(≥2 g/kg)有關(guān)[10]。

    本研究中有6例患者血鉀ΔK≥1 mmol/L(15 min組2例,30 min組4例),其中1例患者ΔK≥2 mmol/L(30 min組),雖然總體血鉀變化絕對(duì)值小,但對(duì)該6例患者來(lái)說(shuō),短時(shí)間內(nèi)血鉀濃度上升的幅度是需要引起足夠的重視的。

    快速輸注甘露醇能夠更好地降低顱內(nèi)壓已經(jīng)成為共識(shí),但具體輸注速度如何并未明確。為降低顱內(nèi)壓,手術(shù)室外的甘露醇使用持續(xù)時(shí)間多為30~60 min。但由于顱腦外科術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓的要求較高,從磨骨至剪開硬膜時(shí)間往往<30 min,因而術(shù)中甘露醇輸注時(shí)長(zhǎng)多數(shù)<30 min,甚至更短[4,11]。本研究結(jié)果顯示,有效劑量甘露醇在15和30 min內(nèi)輸完均能有效控制顱內(nèi)壓,但15 min組降低顱內(nèi)壓更有效。30 min組短時(shí)血鉀升高程度較15 min組更為明顯,提示甘露醇輸注時(shí)長(zhǎng)影響血鉀變化,甘露醇輸注時(shí)長(zhǎng)控制在15 min內(nèi)能夠降低高鉀血癥的發(fā)生。即輸注時(shí)間為15 min可在盡可能降低顱內(nèi)壓的同時(shí)減少高鉀血癥的發(fā)生,進(jìn)一步優(yōu)化了甘露醇治療的輸注速度。其機(jī)制可能為15 min組由于在較短時(shí)間內(nèi)輸注完相同劑量甘露醇,即刻血漿滲透壓是高于30 min組的,因而利尿效果更佳。相關(guān)研究[5,12]結(jié)果亦表明,在甘露醇輸注完后15 min左右,血漿滲透壓達(dá)到峰值。本研究結(jié)果可見,15 min組尿量顯著多于30 min組,且15 min組血鉀峰值和血鉀升高幅度均低于30 min組,提示15 min輸完甘露醇可以在快速排出尿量的同時(shí)將鉀離子帶出體外,從而降低高鉀血癥的發(fā)生率。本研究中2例高鉀血癥均發(fā)生在30 min組,且均為無(wú)其他基礎(chǔ)疾病的ASAⅠ級(jí)青壯年男性患者,這與相關(guān)研究結(jié)果相同[1],提示青壯年男性患者可能為甘露醇輸注后出現(xiàn)高鉀血癥的高危人群,但具體機(jī)制未明。另外,本研究中兩組患者多數(shù)在T3、T4時(shí)間點(diǎn)達(dá)到血鉀峰值,2例高鉀血癥分別發(fā)生在T3、T4時(shí)間點(diǎn),提示甘露醇輸注完0.5~1.0 h左右,更易發(fā)生高鉀血癥。

    綜上所述,在顱腦手術(shù)中,建議甘露醇的輸注時(shí)長(zhǎng)應(yīng)維持在15 min左右,有利于在盡可能控制顱內(nèi)壓的前提下,減少高鉀血癥的發(fā)生。同時(shí)甘露醇輸注結(jié)束后0.5~1.0 h應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),尤其是青壯年男性患者,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電異常,并處理潛在的高鉀血癥。

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