經(jīng)食管超聲心動圖對左心耳內(nèi)部形態(tài)學(xué)顯像在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用

徐曄，喬志卿，張迎春，張毅

1.上海市監(jiān)獄總醫(yī)院超聲科，上海 201318；2.上海市仁濟醫(yī)院超聲科，上海 200127；3.蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇蘇州 215000；4.上海市監(jiān)獄總醫(yī)院放射科，上海 201318； *通訊作者 喬志卿 q1z2q3@yeah.net

在非瓣膜病心房顫動（房顫）患者中，90%以上的血栓來源于左心耳（left atrial appendage，LAA）[1-2]。近年來，左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）在房顫治療領(lǐng)域已成為研究熱點，是房顫高?；颊吆涂诜鼓委熃勺C患者的一種有價值的治療選擇[3]。對于臨床醫(yī)師行LAAC面臨的難點，絕大多數(shù)為左心耳變異所致（如左心耳深度過淺、靠近口部近端粗大的梳狀肌等），因此術(shù)前對LAA內(nèi)部形態(tài)的充分評估顯得尤其重要。本研究通過經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）顯像，分析LAA內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，觀察其對LAAC的影響，以便術(shù)前評價封堵術(shù)的難易程度，為設(shè)計手術(shù)方案提供有益的數(shù)據(jù)補充。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年9月—2017年12月在我院心內(nèi)科成功進行LAAC的98例患者的臨床資料，其中男62例，女36例，年齡（68.1±9.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非瓣膜病房顫；（2）CHA2DS2-VASC評分≥2分；（3）符合以下任意 1條：①不適合長期口服抗凝；②服用華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）TEE發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓/左心耳濃密自發(fā)顯影者；（2）嚴(yán)重瓣膜性心臟病者；（3）預(yù)計生存期<1年者；低卒中風(fēng)險（CHA2DS2-VASC評分0分或 1分）或低出血風(fēng)險（HAS-BLED評分<3分）者；（4）需華法林抗凝治療的除房顫外其他疾病者；（5）房間隔顯著異常者；（6）需要接受擇期心外科手術(shù)者；（7）左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35或紐約心功能分級Ⅳ級且暫未糾正者。

1.2 TEE檢查 采用GE VIVID E9型超聲診斷儀，多平面經(jīng)食管超聲探頭6VT-D型，頻率3～6 MHz，EchoPAC超聲工作站。術(shù)前TEE觀察指標(biāo)包括0°、45°、90°、135°LAA開口及深度測量。LAA開口直徑以左冠狀動脈回旋支開口至左上肺靜脈脊下1～2 cm處連線，深度是開口中點至左心耳尖部最遠距離，選取最大值。同時在135°選取靠近主葉最長梳狀肌，測量梳狀肌游離端頂點至LAA開口中點的距離（圖1）。

圖1 左心耳封堵術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）測量LAA開口直徑、深度及梳狀肌至開口的距離。A～D分別為0°、45°、90°、135°測量開口直徑及深度，E為135°測量梳狀肌至開口的距離

1.3 手術(shù)難易度評價指標(biāo) 手術(shù)操作時間：從房間隔穿刺成功至封堵器成功釋放的時間，其中封堵器釋放要遵循 PASS原則，即位置恰當(dāng)（露肩值<封堵器直徑1/3），錨定牢靠（牽拉實驗），尺寸適宜（壓縮比10%～20%）及完全封堵（封堵器殘余分流<5 mm）。X線曝光時間：術(shù)者在X線透視下實時操作的時間。X線輻射量：采集電影的總輻射量，不包含透視的輻射量。

1.4 封堵效果的評價指標(biāo) 采用波士頓公司生產(chǎn)的Watchman封堵器。封堵器露肩值：TEE下各角度測量封堵器肩部頂點至LAA開口的距離，取最大值作為統(tǒng)計參數(shù)。即刻殘余分流量：采用TEE觀察封堵器周圍的彩色多普勒殘余分流束，測量分流束最大寬度（圖2）。

圖2 經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）測量LAA封堵器露肩值（A）及殘余分流量（B）

1.5 分組 根據(jù)所有患者以手術(shù)時間的 75%分位數(shù)分成兩組，手術(shù)時間>47 min為手術(shù)復(fù)雜組（25例），另一組手術(shù)時間≤47 min為手術(shù)簡單組（73例）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件，所有計量資料先進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，LAA梳狀肌至開口的距離、LAA開口直徑與深度比值與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間的相關(guān)性比較采用Pearson或Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 98例患者中，永久性房顫 26例（26.5%），陣發(fā)性房顫21例（21.4%），持續(xù)性房顫51例（52.0%）。CHA2DS2-VASc評分（3.97±1.47）分，HAS-BLED評分（2.71±1.02）分。LAA梳狀肌至開口的距離（15.0±4.5）mm，LAA開口直徑與深度比值為 0.79±0.15，手術(shù)時間（40.2±19.0）min，輻射量（816±538）mGy，曝光時間（887±466）s。

2.2 相關(guān)性分析 LAA梳狀肌至開口的距離與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間（887.0±466.0）s呈負相關(guān)（r=-0.33，P=0.001；r=-0.24，P=0.027；r=-0.26，P=0.015）（圖3）。

LAA開口直徑與深度比值與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間呈正相關(guān)（r=0.37，P<0.001；r=0.27，P=0.013；r=0.37，P<0.001）（圖4）。

2.3 手術(shù)復(fù)雜組與手術(shù)簡單組比較 手術(shù)復(fù)雜組與手術(shù)簡單組的LAA開口直徑、LAA深度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組梳狀肌到開口距離和開口與深度比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，露肩值和殘余分流差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

圖3 梳狀肌至開口的距離與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間的相關(guān)性分析

圖4 梳狀肌開口直徑與深度比值與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間的相關(guān)性分析

表1 手術(shù)復(fù)雜組與手術(shù)簡單組間結(jié)果比較（±s）

表1 手術(shù)復(fù)雜組與手術(shù)簡單組間結(jié)果比較（±s）

項目 手術(shù)復(fù)雜組 手術(shù)簡單組t值P值例數(shù) 25 73左心耳開口（mm）22.63±3.7921.57±4.03-1.1640.251左心耳深度（mm） 26.39±5.77 28.54±4.74 1.620 0.115梳狀肌到開口距離（mm）13.33±2.9415.61±4.762.7700.007開口與深度比值 0.89±0.14 0.76±0.14 -3.687 0.001露肩值（mm）2.50±2.783.11±3.000.3820.543殘余分流（mm） 0.44±1.00 0.83±1.27 1.281 0.142

3 討論

房顫的發(fā)病率和死亡率均很高，通常是由致殘或致命的血栓栓塞性中風(fēng)所致。房顫使得血栓栓塞事件的發(fā)生率升高[4]；口服抗凝藥物對于預(yù)防缺血性卒中和提高房顫患者的全因生存率非常有效，但由于許多患者合并出血等禁忌證而未能得到有效治療[5]。LAAC為這類患者提供了一種可能的替代療法，其簡單微創(chuàng)、易行、有效安全等，成為替代終身服用抗凝藥的首選方式[6]。同時對 LAA形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的正確認識也日益受到關(guān)注。

波士頓公司生產(chǎn)的Watchman封堵器臨床使用最為廣泛，其封堵優(yōu)點是自體膨脹，徑向支撐，自適應(yīng)開口形態(tài)，順應(yīng)性好，可行MRI檢查，對周圍組織影響小，但對LAA深度及走向要求比較高，一般要求LAA深度大于最大開口內(nèi)徑[7]。

目前臨床對LAAC術(shù)前評估主要依靠TEE。TEE因圖像高幀頻高分辨率，對血栓檢出的靈敏度及特異性均較高，是臨床鑒別心源性血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。本研究以TEE作為術(shù)前評估方法，能較好地顯示LAA內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)和進行定量測量，可為LAAC手術(shù)方案的制訂提供重要依據(jù)。擬行LAAC患者術(shù)前均行TEE檢查，精確測量LAA最大開口直徑與深度，以選取合適的封堵器型號，確保封堵裝置的穩(wěn)定，實現(xiàn)最佳封堵尤為重要。封堵器型號偏小，易導(dǎo)致器械移位、栓塞及器械周邊泄漏等，若封堵器型號偏大，則易導(dǎo)致心臟穿孔、心包積液及心包填塞等。

本研究中，LAA開口直徑與深度比值與手術(shù)時間、曝光時間及曝光量呈正相關(guān)。當(dāng)開口直徑小于深度時，開口與深度比值越小，手術(shù)越易完成，符合Watchman封堵器本身對 LAA開口直徑與深度的要求。Di Biase等[9]的研究將LAA解剖形態(tài)分為仙人掌形（30%）、雞翅形（48%）、風(fēng)向袋形（19%）和菜花形（3%）。LAA解剖形態(tài)學(xué)分型與血栓的發(fā)生有密切關(guān)系，但LAA解剖形態(tài)是否會影響其封堵術(shù)的效果目前研究數(shù)據(jù)有限。菜花形LAA長度短小而內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分葉多，深度淺，開口大，封堵較困難。雞翅形LAA有1個主葉，在主葉的近端或中部出現(xiàn)明顯的彎曲反折，因此在封堵中是一種極具挑戰(zhàn)性的心耳。本研究中，開口與深度比值越大，表明開口越大于深度，手術(shù)操作可用深度越短，手術(shù)操作越困難。同時，Watchman封堵器對LAA深度的要求比較高，一般要求LAA深度大于最大開口內(nèi)徑，當(dāng)深度小于最大開口內(nèi)徑時，容易造成 LAA穿孔及封堵不完全，這也是Watchman封堵器局限的方面。但隨著術(shù)者操作經(jīng)驗的進步，有時需要利用特殊操作技巧，如輸送鞘逆時針旋轉(zhuǎn)前送或封堵傘的預(yù)釋放等，創(chuàng)造工作長度，以獲得手術(shù)成功。同時，10%～15%的成人LAA形態(tài)存在異常，因此術(shù)前應(yīng)用TEE準(zhǔn)確地定量分析LAA對手術(shù)方案的設(shè)計顯得尤為重要。

本研究者據(jù)實際操作經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)梳狀肌過長、離開口距離過近易阻擋封堵器的釋放。本研究中，梳狀肌至開口的距離與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間呈負相關(guān)。Watchman封堵器固定依靠封堵器的徑向支撐力和支架桿上倒鉤，若LAA內(nèi)梳狀肌過長過粗，會影響封堵傘的膨脹，導(dǎo)致徑向支撐力下降和倒鉤固定不完全，增加手術(shù)難度。本組98例患者中，2例安置封堵器時發(fā)現(xiàn)封堵器有一側(cè)邊緣倒刺始終不能穩(wěn)定鉤靠左心耳壁，經(jīng)二維TEE顯像發(fā)現(xiàn)LAA內(nèi)有一條粗大的梳狀肌，離LAA開口距離過近，同時三維TEE超聲顯像進一步對LAA進行觀察，從LAA的開口處向LAA的底部觀察，粗大的梳狀肌將LAA分割成 2個大分支，最后在 LAA內(nèi)同時安置 2個Watchman封堵器，手術(shù)得以成功。

以手術(shù)時間 47 min為界，將患者分成手術(shù)時間>47 min的手術(shù)復(fù)雜組和手術(shù)時間≤47 min的手術(shù)簡單組，分析兩組LAA相關(guān)參數(shù)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)復(fù)雜組的梳狀肌至開口的距離明顯小于手術(shù)簡單組，左心耳開口直徑與深度比值明顯大于手術(shù)簡單組，進一步表明梳狀肌至開口的距離、開口直徑與深度比值對術(shù)前手術(shù)的評估及手術(shù)方案的設(shè)計具有影響。

露肩值是Watchman封堵器特有的指標(biāo)，是TEE下各角度測量封堵器肩部頂點至LAA開口的距離，取最大值；封堵器周圍殘余分流是衡量封堵密封性的指標(biāo)；兩者均是衡量封堵器植入位置是否合適的釋放指標(biāo)。兩組間露肩值和殘余分流無顯著差異，這可能得益于操作者的豐富經(jīng)驗及所有手術(shù)參與者的密切配合。

本研究的局限性：①樣本量較小，且為單中心回顧性研究。②本研究中所有病例均使用 Watchman封堵器，目前市面上已有多種封堵器，各個封堵器之間的優(yōu)勢各不相同，后續(xù)研究中，可以根據(jù)LAA個體差異，選擇合適的封堵器，揚長避短，以達到完美封堵。

本研究中，LAA梳狀肌至開口的距離、開口直徑與深度的比值對術(shù)前手術(shù)的評估及手術(shù)方案的設(shè)計具有影響，可作為術(shù)前指導(dǎo)手術(shù)方案的另一指標(biāo)。