阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征肺動(dòng)脈硬化度與右心室功能的相關(guān)性

徐靜，納麗莎，康亞圣，馬鑫，潘璐，王琴*

1.山東省立第三醫(yī)院，山東濟(jì)南 250000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心功能檢查部，寧夏銀川 750004； *通訊作者 王琴13995290877@163.com

中年女性阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患病率為2%、中年男性患病率為 4%[1]。OSAS可導(dǎo)致多種心血管并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心源性猝死等[2]。OSAS患者右心室功能障礙可在無(wú)肺動(dòng)脈高壓的情況下發(fā)生，并可導(dǎo)致OSAS迅速惡化[3]。因此，OSAS患者右心室功能成為研究重點(diǎn)。肺動(dòng)脈硬化度（pulmonary artery stiffness，PAS）是一項(xiàng)新的多普勒超聲心動(dòng)圖參數(shù)，可用于確定右心室和肺血管床的狀態(tài)[3]。Altiparmak等[3]研究發(fā)現(xiàn)，PAS與呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）具有相關(guān)性，與OSAS疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并可提示 OSAS患者在無(wú)肺動(dòng)脈高壓的情況下發(fā)生右心功能障礙。但目前研究對(duì)OSAS患者PAS與右心室功能之間的相關(guān)性尚無(wú)定論。本研究擬分析 PAS與OSAS患者右心室功能之間的相關(guān)性，并進(jìn)一步闡明PAS在判斷OSAS病情嚴(yán)重程度方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年8月—2018年8月經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院多導(dǎo)睡眠儀（polysomnogram，PSG）檢測(cè)符合OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，其中男48例，女12例；平均年齡（49.9±12.3）歲。選取同一時(shí)間經(jīng)PSG檢測(cè)不符合OSAS的31例作為對(duì)照組，其中男24例，女7例；平均年齡（47.9±15.9）歲。兩組常規(guī)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②患有高血壓、先天性心臟病、致心律失常性右室心肌病、肺部感染性疾病、肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈疾病等可能對(duì)右心室功能造成影響的疾??；③病歷資料及輔助檢查不完整者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 所有心臟指標(biāo)測(cè)值由2名主治及以上超聲診斷醫(yī)師重復(fù)測(cè)量 2次后取平均值。使用西門子Acuson SC2000超聲診斷儀，配有右心容積半自動(dòng)分析軟件。上述所有患者均在左側(cè)臥位時(shí)使用4V1探頭（頻率帶寬1.25～4.5 MHz，深度16～21 cm）進(jìn)行二維超聲和多普勒經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。圖像采集根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)心室定量指南的標(biāo)準(zhǔn)化研究方案進(jìn)行[4]。

1.2.2 圖像采集 患者于左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量右心室前壁厚度（RVAW-t），同一切面將M型取樣線置于腱索水平與左心室后壁及室間隔垂直以測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），大動(dòng)脈短軸切面距肺動(dòng)脈瓣 1 cm處測(cè)量主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（main pulmonary artery，MPA）。走紙速度為100 mm/s。使用PW測(cè)得肺動(dòng)脈最大流速（Pv0）、加速時(shí)間（PAcT）及減速時(shí)間（PEcT）。四腔心切面上M型取樣線置于三尖瓣側(cè)瓣環(huán)測(cè)量三尖瓣環(huán)平面收縮偏移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）；PW置于三尖瓣瓣尖水平測(cè)量充盈早、晚期峰速（tE、tA），組織多普勒于三尖瓣側(cè)瓣環(huán)測(cè)量舒張?jiān)?、晚期峰速（tE'、tA'）以及收縮期運(yùn)動(dòng)速度（tSa）；PW置于三尖瓣環(huán)下測(cè)得三尖瓣反流速度（V）。RAP為右心房壓力，一般為10 mmHg，舒張末期心尖四腔心切面右心房上下徑大于50 mm或頸靜脈怒張可加15 mmHg[3]。根據(jù)公式（1）、（2）計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）；平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）[3]。

sRT-3DE采集使用 4Z1c探頭（頻率帶寬1.5～3.5 MHz，深度17～21 cm），sRT-3DE扇角成90°×90°，幀頻>20幀/s。受試者取左側(cè)臥位，通過(guò)實(shí)時(shí)二維超聲心尖四腔心的矢狀位和冠狀位將右心室囊括在內(nèi)。點(diǎn)擊4D按鈕從二維模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿S模式，點(diǎn)擊RVA分析軟件，獲得右心室舒張末期容積（right ventricular end diastolic volume，RVEDV）、右心室收縮末期容積（right ventricular end systolic volume，RVESV）、右心室每搏量（right ventricular stroke volume，RVSV）以及右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）。AHI、鼾聲指數(shù)、最低氧飽和度均通過(guò)睡眠監(jiān)測(cè)室雙盲診斷報(bào)告獲得。其中AHI為每小時(shí)呼吸暫停的次數(shù)與發(fā)生低通氣次數(shù)之和。根據(jù)指南[5]將AHI≥5次/h定義為OSAS。

根據(jù)多普勒頻移公式[3]計(jì)算最大血流頻移（maximal frequency shift of pulmonary flow，MFS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組患者年齡、性別、心率、BMI、血壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。OSAS組患者AHI、鼾聲指數(shù)高于對(duì)照組，最低氧飽和度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 常規(guī)超聲參數(shù)比較 兩組患者LVEF、MPA、PEcT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。OSAS組患者 RVAW-t、Pv0、MFS、PAS 顯著高于對(duì)照組，PAcT顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 右心室舒張功能評(píng)估參數(shù)比較 OSAS組患者tE、tE/tA、tE'、tA'、tE'/tA'顯著低于對(duì)照組，tA、tE/tE'顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 右心室收縮功能評(píng)估參數(shù)比較 OSAS組患者RVSV、RVEF、tSa顯著低于對(duì)照組，RVEDV、sPAP、mPAP顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表1 OSAS組患者與對(duì)照組一般情況比較

表2 對(duì)照組與OSAS組常規(guī)超聲參數(shù)比較

表3 對(duì)照組與OSAS組右心室舒張功能評(píng)估參數(shù)比較

表4 對(duì)照組與OSAS組右心室收縮功能評(píng)估參數(shù)比較

2.5 OSAS組患者PAS與AHI的相關(guān)性 OSAS組多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)變量 AHI與 PAS呈顯著正相關(guān)（r=0.722，P=0.000），見(jiàn)圖1。

圖1 OSAS組PAS與AHI的相關(guān)性

2.6 OSAS組患者PAS與右心室舒張功能的相關(guān)性PAS與 tE'/tA'、tE/tE'無(wú)顯著相關(guān)性，與 tE、tE/tA、tE'、tA'呈顯著負(fù)相關(guān)，與tA呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 OSAS組PAS與右心室舒張功能評(píng)估參數(shù)的相關(guān)性

2.7 OSAS組患者 PAS與右心室收縮功能的相關(guān)性PAS與RVSV、RVEF、TAPSE、tS呈顯著負(fù)相關(guān)，與 RVEDV、RVESV、sPAP、mPAP呈顯著正相關(guān)（P<0.05，表6）。

表6 OSAS組PAS與右心室收縮功能評(píng)估參數(shù)的相關(guān)性

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著 OSAS病情嚴(yán)重程度增加，PAS顯著增加，與AHI呈正相關(guān)。右心室收縮和舒張指標(biāo)功能在 OSAS患者中惡化，這些參數(shù)也與PAS存在顯著相關(guān)性。

OSAS患者可在無(wú)肺動(dòng)脈高壓的情況下發(fā)生右心室功能受損[3]。使用組織多普勒和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估OSAS患者可表現(xiàn)出亞臨床右心室功能障礙；并且在無(wú)其他肺部疾病的OSAS患者發(fā)生右心室衰竭的幾率較高[6]。因此，早期評(píng)估OSAS患者的右心室功能對(duì)臨床治療及預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。

PAS 由 G? rgü lü等[7]在一項(xiàng)關(guān)于房間隔缺損患者的研究中首次提出，其可以反映肺血管床的狀態(tài)。肺動(dòng)脈高壓早期血管即已經(jīng)收縮，極度的血管收縮導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，血管壁發(fā)生損傷。彈性和膠原纖維作為構(gòu)成血管壁的重要成分，血管壁受損必然導(dǎo)致彈性的變化。既往研究表明，肺動(dòng)脈擴(kuò)張性和彈性參數(shù)具有相關(guān)性[3]。一項(xiàng)針對(duì)慢性阻塞性肺部疾病的研究顯示，PAS增加與右心室容量功能及肺動(dòng)脈擴(kuò)張相關(guān)[8]。因此，本研究使用公式（最大頻移/加速時(shí)間）表示動(dòng)脈（主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈）的擴(kuò)張性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OSAS組患者PAcT顯著減低，Pv0、MFS、PAS顯著升高，推測(cè)其原因?yàn)榉蝿?dòng)脈擴(kuò)張性升高可縮短右心室收縮期射血時(shí)間，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈血流量加速時(shí)間減少；而肺動(dòng)脈為在僵硬的肺動(dòng)脈中保持血流量不變，則相應(yīng)肺動(dòng)脈速度和最大頻移增加。

既往研究發(fā)現(xiàn)，PAS隨疾病的嚴(yán)重程度增加[3]，其原因可能為：①缺氧可使肺血管床收縮，加重右心室后負(fù)荷，長(zhǎng)期可致右心室功能障礙，使肺小動(dòng)脈的收縮力不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚，肺動(dòng)脈阻力及壓力升高，肺動(dòng)脈壁膠原損害增多，PAS升高；②PAS不斷升高導(dǎo)致右心室后負(fù)荷不斷加重，右心室功能逐漸趨向于失代償；③肺動(dòng)脈的僵硬本身可導(dǎo)致肺血管床的額外損傷，最終發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，影響右心室功能[9]。此外，盡管PAS與sPAP呈顯著正相關(guān)與mPAP相似，但顯著低于mPAP，其原因可能為sPAP的錯(cuò)誤計(jì)算。無(wú)三尖瓣反流的患者多普勒標(biāo)尺最佳定位失敗可影響肺動(dòng)脈主干收縮壓評(píng)估的準(zhǔn)確性。

G? rgü lü等[7]研究發(fā)現(xiàn)，PAS 與右心室等容舒張期、E/E'相關(guān)。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論。既往研究中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的PAS增加與TAPSE呈顯著負(fù)相關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，PAS與 tE、tE/tA、tE'、tA'、RVSV、RVEF、tSa呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果表明，PAS與右心室收縮和舒張參數(shù)有關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[1,3,7]。

與其他評(píng)估右心室功能的技術(shù)相比，PAS可在大動(dòng)脈短軸切面通過(guò)公式計(jì)算在較短的時(shí)間內(nèi)獲得有效數(shù)值。與其他超聲參數(shù)相比，PAS可整體評(píng)估右心室功能。但本研究具有一定的局限性：①樣本量較少；②右心室舒張功能判斷參數(shù)較少，后期研究可以加入斑點(diǎn)追蹤技術(shù)進(jìn)一步評(píng)估舒張功能；③所有測(cè)量均為非侵入性，準(zhǔn)確性欠佳。

總之，PAS增加與OSAS的嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為早期簡(jiǎn)單判斷右心室功能不全的依據(jù)。但進(jìn)一步研究將需要定義 PAS的臨界值才能在日常實(shí)踐中得到廣泛使用。