品管圈活動(dòng)降低老年腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率的效果分析

劉澤威 費(fèi)燕 吳茜 陳婷 邵軍 顧柳華

（上海市第十人民醫(yī)院崇明分院 上海 202157）

腦卒中是威脅我國(guó)人民健康的重大疾病，有著高患病率、高致殘率和高致死率的特點(diǎn)。造成腦卒中病人高致死率的主要原因在于伴隨卒中而來的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科并發(fā)癥[1]。吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)50%[2]。吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸發(fā)生的主要原因之一[3-4]。而誤吸是吞咽障礙最危急的不良后果，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5]。國(guó)外研究報(bào)道誤吸發(fā)生率為22%～88%[6-7]，而國(guó)內(nèi)住院病人誤吸發(fā)生率為14.57%[8]。由于老年患者反應(yīng)能力降低，往往無咳嗽等明顯癥狀，不易發(fā)現(xiàn)誤吸，而延誤治療，病死率較高。因而對(duì)于老年患者誤吸預(yù)防是第一位的，同時(shí)有必要早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療[9]。品管圈是以PDCA循環(huán)法作為持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的活動(dòng)，近年來被應(yīng)用于護(hù)理工作之中。品管圈是一種通過自上而下的方式，發(fā)動(dòng)每一個(gè)基層醫(yī)務(wù)工作人員共同參與，將管理滲透到每一個(gè)部門、每一個(gè)流程、每一個(gè)環(huán)節(jié)[10]，使疾病管理可以達(dá)到提高效率、提升質(zhì)量的目的。為此，本研究針對(duì)吞咽障礙患者防誤吸護(hù)理問題，運(yùn)用品管圈理論和方法展開活動(dòng)，旨在于降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率，提高護(hù)士對(duì)防誤吸相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，保證患者的住院安全，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年4月-2018年6月入住我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)的70例腦卒中吞咽障礙患者為對(duì)照組，選擇2018年7月-2018年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)的80例腦卒中吞咽障礙患者為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組采取常規(guī)的護(hù)理模式和健康教育模式，實(shí)驗(yàn)組采用品管圈護(hù)理，比較兩組吞咽障礙患者的誤吸發(fā)生率。

1.2 方法與步驟

1.2.1 組建品管圈 品管圈小組成員由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)理部10名醫(yī)務(wù)人員自發(fā)組成，設(shè)輔導(dǎo)員1名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)工作；圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)組織活動(dòng)，分析調(diào)查結(jié)果；記錄員1名，負(fù)責(zé)記錄每次活動(dòng)的內(nèi)容；小組成員負(fù)責(zé)具體任務(wù)的執(zhí)行。平均年齡33歲，平均工作年限10年。小組每周活動(dòng)1～2次，每次1～1.5h。此外，還邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科及中醫(yī)康復(fù)科人員為本次活動(dòng)具體實(shí)施階段提供指導(dǎo)意見。

1.2.2 主題選定 所有圈員積極參與選題活動(dòng)，通過頭腦風(fēng)暴、小組討論等方法，從“可行性”、“迫切性”、“圈能力”、“上級(jí)政策”四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，最后選定“降低老年腦卒中患者吞咽障礙誤吸的發(fā)生率”為本次活動(dòng)的主題，確定圈徽，圈名為“共進(jìn)圈”。于2018年12月31日結(jié)題，歷時(shí)10個(gè)月。

1.2.3 現(xiàn)況調(diào)查與分析 國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)顯示[9]，患者自理能力、進(jìn)食體位、進(jìn)食方式、照顧者類型被認(rèn)為是吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素。也有研究報(bào)道認(rèn)為，及時(shí)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，能有效的預(yù)防誤吸的發(fā)生。全體圈員經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、物、方法、環(huán)境、管理5個(gè)方面討論導(dǎo)致腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的原因，繪制魚骨圖 見表1。根據(jù)80/20法則，確定吞咽障礙功能及其誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)缺乏、缺少針對(duì)性個(gè)體化的誤吸預(yù)防飲食方案、卒中患者吞咽障礙預(yù)防誤吸的相關(guān)宣教途徑單一，缺少誤吸相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)作為改善重點(diǎn)。

1.2.4 對(duì)策計(jì)劃與實(shí)施 只有針對(duì)根本原因采取對(duì)策，才能預(yù)防因同種原因?qū)е碌耐萄收系K患者誤吸的再次發(fā)生，降低其發(fā)生率。圈員采用文獻(xiàn)檢索和頭腦風(fēng)暴的方法對(duì)根本原因擬定了15條改善對(duì)策，根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性和圈能力三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采納“5、3、1”的打分方式進(jìn)行對(duì)策評(píng)價(jià)與篩選，按照篩選結(jié)果進(jìn)行對(duì)策整合與排序，最終確定5條對(duì)策，制定對(duì)策實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。

1.2.4.1 提高誤吸認(rèn)知度 制定吞咽困難患者護(hù)理常規(guī)、吞咽障礙患者防誤吸護(hù)理流程 見表2。納入科室培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)相關(guān)科室護(hù)士、吞咽障礙患者及陪護(hù)者，有計(jì)劃的進(jìn)行吞咽障礙相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括吞咽生理、飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等，培訓(xùn)形式采用專題授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、工作坊等方法。

表1 吞咽障礙患者發(fā)生誤吸原因分析魚骨圖

表2 吞咽障礙患者防誤吸護(hù)理流程圖

1.2.4.2 吞咽功能評(píng)估 2016版AHA/ASA指南推薦在患者開始進(jìn)食、飲水或口服藥物前進(jìn)行吞咽評(píng)估（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）[11]。通過文獻(xiàn)查閱與篩選，將Trapl等[12]報(bào)道的Gugging吞咽功能評(píng)估表（GUSS）作為科室患者吞咽功能評(píng)價(jià)工具并標(biāo)準(zhǔn)化。GUSS篩查分間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)兩部分，總分20分。20分為無吞咽障礙；15～19分為輕度吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為嚴(yán)重吞咽障礙。護(hù)理人員需在患者入院24h內(nèi)對(duì)腦卒中患者完成吞咽困難篩查。

1.2.4.3 飲食管理 （1）對(duì)經(jīng)口進(jìn)食患者，食物選擇、進(jìn)食體位、進(jìn)食方式、進(jìn)食速度等方面給予干預(yù)指導(dǎo)，從而減少誤吸，改善患者的吞咽效率。食物選擇。一般采用半流質(zhì)、軟食、糊狀或膠凍狀的黏稠食物，固體食物經(jīng)機(jī)械處理為泥狀或布丁狀半固體，清水應(yīng)加入無糖藕粉、杏仁霜等黏稠劑，才能給予患者[11]。飲食食譜內(nèi)容為類糖漿狀食物：果汁、豆?jié){、米湯、酸奶、蔬菜汁；類蛋羹狀食物：芝麻糊、蒸蛋羹、豆腐腦、豆花、藕粉、稠狀瘦肉泥、碎面條；類布丁狀食物：水果泥、老酸奶、蔬菜 泥、碎肉粥、魚片、碎肉末[13]。進(jìn)食體位。協(xié)助患者選擇坐位或半臥位（30～45°）；偏癱者患側(cè)肩部墊軟枕，照顧者位于患者健側(cè)，進(jìn)食后讓患者保持該體位30min等安全處理方法[14-15]。一口量選擇。一口量為患者每次攝食的最佳食量,正常人約20ml,可指導(dǎo)患者從2～4ml少量試食,根據(jù)患者進(jìn)食情況酌情增減,每次不得超過20ml,為方便患者進(jìn)食應(yīng)選擇薄且小的食勺[16]。進(jìn)食速度。進(jìn)食緩慢,進(jìn)食過程中讓患者充分咀嚼，確信吞咽后再繼續(xù)進(jìn)食。全程進(jìn)食時(shí)間控制 在30～40min為宜[17]。切忌強(qiáng)行喂食。（2）對(duì)非經(jīng)口進(jìn)食患者，規(guī)范護(hù)士管飼護(hù)理操作，減少因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的誤吸發(fā)生。①進(jìn)食體位。沒有嚴(yán)格禁忌的患者，將頭部抬高30°～45°。營(yíng)養(yǎng)管維護(hù)。妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，有標(biāo)識(shí)，注明置管日期、置管深度，班班交接。定時(shí)更換導(dǎo)管。③營(yíng)養(yǎng)液的準(zhǔn)備。營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在40℃左右。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵時(shí)，在輸液器導(dǎo)管口端夾上保溫夾，可保持進(jìn)入體內(nèi)的液體溫度在38℃左右[18]。嚴(yán)格控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始速度，10～20ml/h起始，根據(jù)耐受情況逐漸增加速度[19]。④胃內(nèi)殘余量監(jiān)測(cè)。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始階段，每隔3～4h檢查胃內(nèi)殘留量，其量不應(yīng)該大于前1小時(shí)輸注量的2倍。營(yíng)養(yǎng)液成分恒定后，每日檢查胃殘留物1次，其量應(yīng)該小于150ml，如殘留物過多，應(yīng)該降低滴速或停止輸注數(shù)小時(shí)[18]。⑤每次胃飼前確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管的位置。

1.2.4.4 康復(fù)護(hù)理 護(hù)理人員根據(jù)患者的吞咽情況對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，如在患者病情穩(wěn)定18h后及時(shí)開展吞咽功能訓(xùn)練。積極進(jìn)行發(fā)音練習(xí)、舌部運(yùn)動(dòng)、臉部運(yùn)動(dòng)、咀嚼訓(xùn)練以及刺激吞咽等相關(guān)訓(xùn)練。

1.2.4.5 運(yùn)用多元化的宣教手段和途徑 根據(jù)患者年齡、文化程度等采用不同形式的宣教資料，如文字手冊(cè)、圖畫手冊(cè)、電腦視頻、微信宣教等。同時(shí)借助床邊電腦告知訓(xùn)練吞咽肌群的口腔操、發(fā)聲訓(xùn)練、安全吞咽的吞咽技巧等。

1.2.4.6 加強(qiáng)專項(xiàng)督查 在細(xì)化腦卒中吞咽障礙護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將吞咽障礙患者護(hù)理納入科室?？瀑|(zhì)控督查中。科室設(shè)專職護(hù)士一名，每月進(jìn)行兩次不定期督查。同時(shí)對(duì)科室腦卒中患者吞咽障礙飲食狀況進(jìn)行過程和結(jié)果監(jiān)測(cè)。

了解患者吞咽功能狀況，判斷干預(yù)措施的有效性，對(duì)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行分析，提出整改措施。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查對(duì)象為入住我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)的腦卒中吞咽障礙患者。由QC小組專職人員應(yīng)用自制的“吞咽障礙患者誤吸發(fā)生情況調(diào)查表”，從患者進(jìn)食體位、食物選擇、進(jìn)食方式、知曉誤吸風(fēng)險(xiǎn)等方面每周進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并做好記錄。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

腦卒中患者吞咽障礙誤吸發(fā)生率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)發(fā)生誤吸患者數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)查檢總?cè)藬?shù)；目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）；目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%；目標(biāo)進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。腦卒中患者吞咽障礙誤吸發(fā)生率目標(biāo)值為6.8%；誤吸發(fā)生率達(dá)標(biāo)率為90.5%；進(jìn)步率47.2%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率比較

品管圈活動(dòng)前查檢人數(shù)70例，誤吸發(fā)生了10例，誤吸發(fā)生率為14.2%，品管圈活動(dòng)后查檢人數(shù)80例，誤吸發(fā)生了6例，誤吸發(fā)生率為7.5%。品管圈活動(dòng)實(shí)施后吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率顯著低于活動(dòng)前，品管圈活動(dòng)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 QCC活動(dòng)開展前后護(hù)士取得的效果比較

由全體圈員對(duì)責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)凝聚力、個(gè)人自信心、交流溝通能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、組織協(xié)調(diào)能力、QCC手法運(yùn)用方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)方式：采用自我評(píng)分的方式，每人每項(xiàng)最低1分，最高5分，總分45分，然后計(jì)算出各項(xiàng)的平均分和總分，最后求出活動(dòng)成長(zhǎng)（活動(dòng)后平均值與活動(dòng)前平均值的差）。根據(jù)正負(fù)判斷效果，正值表明有增加，負(fù)值表明下降，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QCC活動(dòng)后，全體圈員在責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)凝聚力、個(gè)人自信心、交流溝通能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、組織協(xié)調(diào)能力、QCC手法運(yùn)用方面均有所提高，見表3。

表3 QCC活動(dòng)開展前后自我評(píng)分比較（分）

3.討論

3.1 品管圈活動(dòng)能夠減少腦卒中吞咽障礙誤吸發(fā)生率

腦卒中患者誤吸致死是增加病死率主要原因之一，因此腦卒中患者應(yīng)盡早采用措施減少和防止誤吸。本項(xiàng)目通過對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行品管圈護(hù)理的干預(yù)研究，結(jié)合文獻(xiàn)檢索，探索本科室腦卒中患者誤吸的根因，并針對(duì)這些根本原因制定相應(yīng)措施，達(dá)到減少和預(yù)防腦卒中患者誤吸（P＜0.05），降低誤吸率的目的，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 品管圈活動(dòng)能夠提高腦卒中吞咽障礙護(hù)理規(guī)范性

通過本次品管圈活動(dòng)，自制簡(jiǎn)易抬高床頭角度尺，統(tǒng)一粘于床頭，為準(zhǔn)確抬高床頭角度提供客觀正確的依據(jù)，規(guī)范了患者進(jìn)食體位。針對(duì)宣教方法的選擇，采用了視頻宣教、工作坊的形式，通過實(shí)踐活動(dòng)，有效地提高了患者/陪護(hù)者的知識(shí)掌握度?；顒?dòng)后將對(duì)策實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，保證該項(xiàng)護(hù)理工作的常態(tài)、長(zhǎng)效化，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)在本活動(dòng)檢討與改進(jìn)環(huán)節(jié)，各圈員對(duì)改善過程每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行反省與評(píng)價(jià)，明確遺留問題及今后努力方向，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。品管圈活動(dòng)提高護(hù)士預(yù)防誤吸相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，保證了患者的住院安全，有效減少和預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。

3.3 品管圈活動(dòng)能促進(jìn)腦卒中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作

品管圈是一種質(zhì)量改進(jìn)的工具，其活動(dòng)過程是一種理念的轉(zhuǎn)變。在活動(dòng)過程中，護(hù)理人員必須不斷學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)，來解決實(shí)際問題，從中使自身發(fā)現(xiàn)問題能力、解決問題能力、協(xié)調(diào)溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、責(zé)任心、自信心、積極性不斷提升。品管圈活動(dòng)不但有利于護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)、統(tǒng)籌管理能力的提高，而且有利于護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理科研水平的提高[20]。同時(shí)，在品管圈實(shí)施過程中，增加了圈員對(duì)于腦卒中患者誤吸情況原因的判斷和分析能力，同時(shí)也提升了圈員的工作責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)凝聚力等重要能力。

3.4 品管圈活動(dòng)能夠提升臨床護(hù)士循證護(hù)理能力

本項(xiàng)目通過循證方法，腦卒中吞咽障礙的評(píng)估、飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練參考了2016AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南[11]。品管圈是以PDCA循環(huán)法作為持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的活動(dòng)，通過全面的質(zhì)量改進(jìn)，來提升護(hù)理質(zhì)量，并結(jié)合魚骨圖等工具分析得出腦卒中患者誤吸的根本原因，進(jìn)而制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施并實(shí)施，來達(dá)到從實(shí)際上解決臨床問題的目的，品管圈是一種比較科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量管理方法。