唐利紅 盧永福
中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤(CNS germ cell tumors,CNS GCTs)主要發(fā)生于兒童和青少年,包括生殖細(xì)胞瘤、胚胎性癌、卵黃囊瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤、混合性生殖細(xì)胞腫瘤。與性腺外生殖細(xì)胞腫瘤一樣,CNS GCTs 幾乎都發(fā)生于中線結(jié)構(gòu),包括松果體和蝶鞍區(qū),第三腦室和下丘腦。該類腫瘤比較罕見(jiàn),其中生殖細(xì)胞瘤預(yù)后較好,胚胎性癌,卵黃囊瘤和混合性生殖細(xì)胞預(yù)后欠佳,5 年生存率最低,大約44%[1]。提高該病的認(rèn)識(shí)和診斷至關(guān)重要。本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)8 例顱內(nèi)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤,臨床病理特征進(jìn)行回顧分析。
1.1 臨床資料 收集2007 年12 月—2017 年12 月期間,就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院顱內(nèi)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤患者8 例,其中前3 例為原發(fā)和復(fù)發(fā)的惡性程度相對(duì)較高的生殖細(xì)胞腫瘤,對(duì)前3 例臨床特點(diǎn),影像學(xué)特征等進(jìn)行詳細(xì)描述,對(duì)其他5 例進(jìn)行概述(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò),符合赫爾辛基醫(yī)學(xué)倫理要求,且患者均自愿簽署知情同意書。
病例1患兒男性,3 歲,于2008 年8 月因“頭痛1 個(gè)月,加重1 周”首次就診于本院,外院CT 示“三腦室占位”。2008 年8 月29 日CT 檢查示:第三腦室囊狀擴(kuò)張,內(nèi)可見(jiàn)異常密度影,CT 可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化,診斷:第三腦室占位,良性腫瘤首先考慮。手術(shù)所見(jiàn):腫瘤位于第三腦室內(nèi),質(zhì)地韌,乏供血,部分灰白,包膜完整。手術(shù)后病理診斷:囊性成熟性畸胎瘤。2013 年11 月復(fù)診,家屬自訴近2 個(gè)月生長(zhǎng)發(fā)育加速,近1 個(gè)月多飲多尿,每天尿量>3500mL。頭顱MRI 檢查示:鞍上池見(jiàn)類圓形混雜信號(hào)結(jié)節(jié),腫瘤可能。查垂體增強(qiáng)MRI 示:鞍上池內(nèi)異常信號(hào)及強(qiáng)化灶,腫瘤復(fù)發(fā)不排除。行手術(shù)治療,手術(shù)所見(jiàn):腫瘤位于第三腦室內(nèi),質(zhì)地軟,邊界清,包膜完整,內(nèi)有混雜腫瘤軟組織。術(shù)后病理診斷:混合性生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤+卵黃囊瘤)。2014 年3 月復(fù)診,頭顱MRI 檢查示:鞍上池見(jiàn)類圓形混雜信號(hào)。診斷:鞍上區(qū)占位,腫瘤復(fù)發(fā)考慮。患者為第3 次復(fù)發(fā),家屬?gòu)?qiáng)烈要求上級(jí)醫(yī)院復(fù)診。
病例2患者男性,21 歲。2014 年9 月,患者2個(gè)月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,提示:三腦室占位。2014 年9 月頭顱MRI 檢查:松果體區(qū)占位,生殖細(xì)胞瘤可能性大。顱腦手術(shù)所見(jiàn):深部中央孔第三腦室位置見(jiàn)腫瘤組織,色灰紅灰白,質(zhì)地韌,包膜完整,血供豐富。手術(shù)后病理結(jié)果示:(第三腦室)惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤。手術(shù)后恢復(fù)良好,行6 周期BEP 方案化療,具體藥物為博來(lái)霉素,依托泊苷,順鉑。順利出院。2015 年12 月,患者自覺(jué)腰痛疼痛4 天,為持續(xù)性鈍痛,腳麻2 天,雙下肢肌力下降,行走不能,尿潴留1 天。胸髓MRI 檢查示:T9 胸髓水平椎管后部即髓外硬膜下見(jiàn)條片狀占位灶,T9胸椎水平椎管內(nèi)髓外占位,以轉(zhuǎn)移瘤首先考慮。手術(shù)所見(jiàn):脊膜下腫瘤,腫瘤與脊髓粘連緊密,邊界不清,質(zhì)地軟,魚(yú)肉狀伴出血,術(shù)后病理診斷:惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤。手術(shù)后患者脊髓局部放射治療,死于并發(fā)癥。
病例3患者男性,24 歲,患者10 個(gè)月前,無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口干,多飲,日漸加重,進(jìn)行性消瘦,乏力,13 個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降5kg。頭顱MRI 檢查示:左側(cè)腦室、右側(cè)腦室頂部、第三腦室、松果體區(qū)、下丘腦及鞍上池區(qū)域多發(fā)異常信號(hào)灶,腫瘤性病變首先考慮,室管膜瘤生殖細(xì)胞瘤伴腦脊液播散可能。手術(shù)所見(jiàn):進(jìn)入側(cè)腦室,鏡下見(jiàn)灰白色,膠凍樣,血供豐富,腫瘤沿腦室底部彌漫性生長(zhǎng)與周圍組織分界不清。術(shù)后病理診斷:(第三腦室)生殖細(xì)胞瘤。手術(shù)后患者多飲、多尿癥狀明顯好轉(zhuǎn),進(jìn)行放射治療,每年定期隨診,健在。
表1 顱內(nèi)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤8 例臨床病理特點(diǎn)
其他5 例病例資料見(jiàn)表1。
1.2 方 法 標(biāo)本經(jīng)過(guò)4%中性福爾馬林固定,石蠟包埋、切片,蘇木素-伊紅(HE)染色,光學(xué)顯微鏡觀察腫瘤組織學(xué)特點(diǎn)。免疫組織化學(xué)染色采用Elivision 二步法,DAB 顯色,蘇木素復(fù)染色,然后鏡下觀察染色結(jié)果。
病例1 大體觀察:第一次送檢,破碎囊壁樣組織,共大小2.8cm×1.5cm×0.8cm,囊壁附著少量毛發(fā)、油脂。第二次,囊實(shí)性腫物,大小1.4cm×1.4cm×1.0cm,色灰紅,質(zhì)地軟。鏡下觀察:第一次,囊壁內(nèi)襯扁平柱狀或鱗狀上皮,囊壁周圍見(jiàn)少量水腫變性腦組織,并可見(jiàn)骨,軟骨、血管,粘液腺,毛囊等多胚層結(jié)構(gòu),分化成熟。第二次送檢,部分囊壁內(nèi)襯扁平,柱狀或鱗狀上皮,并可見(jiàn)纖維、血管、粘液腺,毛囊等多胚層結(jié)構(gòu),分化成熟;部分為實(shí)性,可見(jiàn)不規(guī)則腺管樣,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),細(xì)胞可見(jiàn)小核仁,核分裂象偶見(jiàn)。免疫組化:OCT3/4(+),PLAP(+),CD117(+),D2-40(+),CKpan(-),AFP(-),CD30(-),HCG(-)。病理診斷:第一次(第三腦室)囊性成熟性畸胎瘤,第二次(第三腦室)混合性生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤+卵黃囊瘤)。見(jiàn)插頁(yè)圖1A。
圖1 病理組織染色圖
病例2 大體觀察:送檢灰白,灰紅破碎組織,大小4.5cm×4.5cm×2.0cm,質(zhì)地軟,細(xì)膩,魚(yú)肉樣。鏡示:腫瘤內(nèi)查見(jiàn)分化成熟上皮巢、腺管結(jié)構(gòu)和平滑肌,另可見(jiàn)精原細(xì)胞瘤、未成熟間質(zhì)細(xì)胞、幼稚神經(jīng)和神經(jīng)管等未成熟畸胎瘤成分。免疫組化:CK(+),VM(+),PLAP(+),OCT3/4(+),CD117(+),D2-40(+),Syn(+),cd56+,cgA-,s-100(小灶+),CD99(部分+),Ki-67(+),CK20(-),病理診斷:(第三腦室)惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤。見(jiàn)圖1B-F。
病例3 大體觀察:破碎不規(guī)則組織,灰紅,質(zhì)地細(xì)膩,魚(yú)肉樣,總體積,1.5cm×1.3cm×0.8cm 大小,鏡下:腫瘤細(xì)胞散在片狀排列,細(xì)胞異型,胞漿較空,核分裂象多見(jiàn),并見(jiàn)大片壞死,間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化:PLAP(+),OCT3/4(+),CD117(+),D2-40(+),CD30(-),CK(-),AFP(-),VM(-)。病理診斷:(三腦室)生殖細(xì)胞瘤。
其他5 例 大體觀察:例4、6、7 和8 為囊性腫物,內(nèi)可見(jiàn)油脂以及毛發(fā)樣物,例5 為破碎灰白組織,大小4.0cm×4.0cm×1.5cm,切面實(shí)性,質(zhì)地軟,部分區(qū)域質(zhì)地硬。鏡下觀察:纖維組織中可見(jiàn)大片鱗狀上皮,皮脂腺,部分區(qū)域可見(jiàn)纖維柱狀上皮,部分腫物可見(jiàn)肺泡樣結(jié)構(gòu),可見(jiàn)纖維,脂肪,肌肉組織等,均具有成熟三胚層結(jié)構(gòu)。病理診斷:例4、6、7、8 為囊性成熟性畸胎瘤。例5 為實(shí)性成熟性畸胎瘤。
3.1 臨床特征 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤罕見(jiàn),對(duì)于該類腫瘤人們知之甚少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,顱內(nèi)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤中,生殖細(xì)胞瘤較多見(jiàn),約占顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤50%~70%[1],但是本文中病例數(shù)量有限,以畸胎瘤(6/8,75%)多見(jiàn)。顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤多見(jiàn)于青少年,發(fā)病年齡分別為3、7、14、19、21、24、36、58 歲,平均發(fā)病年齡22 歲;男性多于女性(男:女=6:2),畸胎瘤可以發(fā)生于較大年齡組[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤好發(fā)于松果體,本組資料4 例發(fā)生于第三腦室,4 例發(fā)生于鞍區(qū)[3,4]。該類疾病臨床癥狀不特異,容易誤診和漏診[5]。本文報(bào)道8 例中,1例以多飲、多尿?yàn)槭装l(fā)癥狀;5 例以頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀;1 例以臉部不適為首發(fā)癥狀;1 例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。
3.2 診斷與鑒別診斷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤按照臨床預(yù)后特征分為生殖細(xì)胞瘤(germinomas)和非生殖細(xì)胞瘤(non-germinomatous germ cell tumors NGGCTs)[2]。生殖細(xì)胞瘤,顯微鏡下組織由均勻一致大多角形細(xì)胞組成,因?yàn)楹写罅刻窃?,胞漿淡然或透明。細(xì)胞中央可見(jiàn)大的泡狀核,通常含有一個(gè)或多個(gè)明顯核仁,間質(zhì)含有大量淋巴細(xì)胞和活化的巨噬細(xì)胞。生殖細(xì)胞腫瘤的這種組織形態(tài)需要與顱內(nèi)原發(fā)的淋巴瘤、松果體母細(xì)胞瘤等進(jìn)行鑒別診斷,生殖細(xì)胞瘤PLAP、OCT3/4、D2-40 陽(yáng)性,而淋巴瘤CD45、CD20、CD3 等淋巴瘤特異標(biāo)記陽(yáng)性。
非生殖細(xì)胞瘤腫瘤,包括畸胎瘤、胚胎性癌、卵黃囊瘤和混合性生殖細(xì)胞瘤。其中畸胎瘤分為成熟性畸胎瘤、未成熟性畸胎瘤、惡性畸胎瘤、成熟性包括分化成熟三胚層結(jié)構(gòu),如鱗狀上皮、柱狀上皮和皮脂腺、脂肪、軟骨等,較容易診斷;未成熟性畸胎瘤,則出現(xiàn)原始神經(jīng)管樣結(jié)構(gòu),需要與室管膜瘤等進(jìn)行鑒別;惡性畸胎瘤,需要與高級(jí)別膠質(zhì)瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。胚胎性癌,由大多角形細(xì)胞組成,呈密集巢狀或片狀增生,細(xì)胞含有大的泡狀核,核仁明顯,細(xì)胞排列成上皮樣結(jié)構(gòu),包括乳頭狀及腺樣結(jié)構(gòu),免疫組化CK、PLAP、OCT3/4、D2-40(+),可以通過(guò)免疫組化和其他腫瘤進(jìn)行鑒別。卵黃囊瘤,腫瘤細(xì)胞一般為透明柱狀和上皮樣細(xì)胞,呈片狀或條索狀,形成小管或真正乳頭狀結(jié)構(gòu),S-D 小體和PAS(+)小體可見(jiàn)到,免疫組化顯示AFP(+),可以與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行鑒別[6]。
3.3 治療與預(yù)后 有關(guān)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤報(bào)道,預(yù)后不盡相同。在日本,顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤按照預(yù)后進(jìn)行分組,生殖細(xì)胞瘤和成熟性畸胎瘤為預(yù)后較好組,卵黃囊瘤、絨毛膜癌、胚胎性癌和生殖細(xì)胞腫瘤為預(yù)后差組[7]。生殖細(xì)胞瘤雖然為惡性腫瘤,但對(duì)放射治療敏感,和其他部位的生殖細(xì)胞瘤相同[4,8]。本文中例3 為生殖細(xì)胞腫瘤,手術(shù)后,聯(lián)合放射治療,隨訪8 年仍健在?;チ隹梢詮?fù)發(fā)并轉(zhuǎn)化為惡性程度更高的其他類型生殖細(xì)胞腫瘤。本文中1 例囊性成熟性畸胎瘤患者于手術(shù)后多次復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒猿潭雀叩幕旌闲陨臣?xì)胞腫瘤。卵黃囊瘤、絨毛膜癌、胚胎性癌和生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后差,會(huì)更早復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[9]。本文中1 例混合性生殖細(xì)胞腫瘤于1 年內(nèi)發(fā)生脊髓轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致患者死亡。
盡管各種類型的生殖細(xì)胞腫瘤在中樞神經(jīng)都有報(bào)道,但是由于其部位特殊性,影像學(xué)不特異,組織形態(tài)多樣性,經(jīng)常給臨床病理診斷工作帶來(lái)困擾。本文對(duì)8 例CNS GCTs 病例臨床特點(diǎn)和病理形態(tài)特征的詳細(xì)介紹,對(duì)該類腫瘤的臨床診斷有一定幫助。