翻轉(zhuǎn)課堂在肝膽外科專業(yè)臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

莫慶榮　喻亞群

[摘? ? ? ? ? ?要]? 臨床實(shí)習(xí)不僅是培養(yǎng)一個(gè)合格臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生由實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，作為理論聯(lián)系實(shí)踐的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，直接影響我國醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)。普通外科在臨床實(shí)習(xí)中既是基礎(chǔ)，也集中了大部分實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，而肝膽外科歷來都是普通外科臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)科室。傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)越來越無法滿足臨床實(shí)習(xí)的要求，為打破傳統(tǒng)教學(xué)模式的束縛，老師絞盡腦汁研究各種新型的教學(xué)方式，其中“翻轉(zhuǎn)課堂”式教學(xué)就是其中之一。翻轉(zhuǎn)課堂是21世紀(jì)才被提出的一種新興教學(xué)理念，其靈活性、個(gè)體化特點(diǎn)能極大地促進(jìn)師生間的合作，提高臨床實(shí)習(xí)成效。要真正實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂的本土化，需要臨床帶教老師不斷去思考、探索與總結(jié)。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 翻轉(zhuǎn)課堂;臨床實(shí)習(xí);肝膽外科;實(shí)踐操作

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2019）22-0204-02

我國傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在較多問題，特別體現(xiàn)在學(xué)生的自學(xué)能力及積極性上。肝膽外科作為臨床教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)科室，臨床帶教的現(xiàn)狀也極為嚴(yán)峻。在臨床實(shí)習(xí)這個(gè)重要階段，很多帶教老師不僅礙于臨床工作的繁重，同時(shí)也受到實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中消極態(tài)度影響，對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶教敷衍了事，使教學(xué)質(zhì)量無法得到保證，諸多教育同仁也在不斷提出要應(yīng)用更新、更有成效的教學(xué)方式，“翻轉(zhuǎn)課堂”就是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生。結(jié)合個(gè)人長(zhǎng)期在肝膽外科臨床教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，就在接觸、學(xué)習(xí)、應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)后的一些研究和體會(huì)進(jìn)行一個(gè)分享。

一、當(dāng)前肝膽外科臨床實(shí)習(xí)帶教現(xiàn)狀

肝膽外科，不管是市級(jí)綜合性三級(jí)醫(yī)院，還是縣級(jí)綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療社區(qū)，大多數(shù)都無法實(shí)現(xiàn)絕對(duì)分科診療，常常是聯(lián)合在普通外科下進(jìn)行管理，但它同時(shí)又兼具解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、?？菩暂^強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)較大的特殊性。例如，如何將影像學(xué)與圖像在腦海里抽象成為書本上直觀的解剖圖譜，甚為重要，但是難度之大可想而知，這對(duì)年輕的肝膽外科?？漆t(yī)生都有一定的難度，更何況是實(shí)習(xí)生呢？臨床實(shí)習(xí)始終是以提高理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)踐操作技能為主要目的，特別是手術(shù)操作相關(guān)技能。在實(shí)習(xí)過程中，臨床實(shí)習(xí)生本應(yīng)該早將普通外科基礎(chǔ)、肝膽相關(guān)理論知識(shí)熟記于心，可在現(xiàn)實(shí)中帶教老師仍需在帶教過程中花費(fèi)較多的時(shí)間和精力去復(fù)習(xí)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)理論，從而使實(shí)踐操作時(shí)間大大縮水，學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)也是應(yīng)付了事。

自從各大高校擴(kuò)招以來，各個(gè)臨床科室中的實(shí)習(xí)生數(shù)量逐年增加，但每個(gè)實(shí)習(xí)生所得到的實(shí)踐機(jī)會(huì)卻在逐漸減少。學(xué)生在臨床課堂上又因理論復(fù)習(xí)浪費(fèi)大量時(shí)間和精力，學(xué)習(xí)積極性下降，呈現(xiàn)越學(xué)越陌生、越學(xué)壓力越大的惡性循環(huán)狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)等壓力的增加，在沒有得到充分實(shí)踐機(jī)會(huì)的同時(shí)許多實(shí)習(xí)生把就業(yè)、考研當(dāng)作最重要的目標(biāo)，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量再次受到極大影響?；趥鹘y(tǒng)的肝膽外科教學(xué)模式主要是以課堂理論教學(xué)為主，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用，學(xué)生缺乏臨床實(shí)習(xí)積極性這個(gè)現(xiàn)狀，提高臨床實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)積極性就成為目前需要解決的首要問題。

二、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)在肝膽外科臨床實(shí)習(xí)中的一些應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

翻轉(zhuǎn)課堂起源于歐美發(fā)達(dá)國家，2007年美國科羅拉多州一所學(xué)校的化學(xué)老師，他讓學(xué)生在家中觀看錄制的視頻講解，課堂上老師主要對(duì)學(xué)生不理解的各種問題進(jìn)行輔導(dǎo)，或者專門對(duì)那些在實(shí)驗(yàn)過程中有困難的學(xué)生提供針對(duì)性幫助。讓學(xué)生在課堂之外就有身臨其境的直觀感受，將課堂時(shí)間更多地用于答疑解惑及交流互動(dòng)中，從而大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，即學(xué)生成為教學(xué)過程中的“主角”，教師成為“配角”。由此為開端，翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法逐漸在美國流行起來，這便是“翻轉(zhuǎn)課堂”的真正起源。我國在醫(yī)學(xué)臨床帶教過程中應(yīng)用“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)也取得了一些成績(jī)。我個(gè)人也在肝膽外科臨床實(shí)習(xí)過程中通過學(xué)習(xí)并結(jié)合實(shí)際情況開展了此類實(shí)驗(yàn)，具體實(shí)驗(yàn)方法如下：首先，隨機(jī)選取20名在我科進(jìn)行實(shí)習(xí)的學(xué)生（男12人、女8人）作為對(duì)象，本次教學(xué)分兩批次進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)選取膽管結(jié)石并膽管炎病種進(jìn)行講授，將學(xué)生隨機(jī)分為兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組與兩個(gè)對(duì)照組，每組各5名，實(shí)驗(yàn)組以“翻轉(zhuǎn)課堂”式教學(xué)法教學(xué)，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，分別由四名教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師帶教并對(duì)其學(xué)習(xí)效果等進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。對(duì)照組具體實(shí)施過程為：（1）課前不與學(xué)生溝通，學(xué)生進(jìn)科室后由帶教老師準(zhǔn)備好傳統(tǒng)的多媒體課件，從理論課復(fù)習(xí)開始按部就班地授課;（2）課后對(duì)具體選取的病人進(jìn)行實(shí)踐操作及指導(dǎo)，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、開具醫(yī)囑、診療方案制定;（3）在進(jìn)行實(shí)踐操作后帶教老師對(duì)該疾病的診治要點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)及答疑。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行臨床帶教，其具體實(shí)施過程為：（1）帶教老師在開課前一周將特別制作的分類短視頻，如病種理論介紹、病史采集實(shí)景錄像、體格檢查手法介紹和醫(yī)囑范本等上傳至網(wǎng)絡(luò)，由學(xué)生自行安排時(shí)間學(xué)習(xí);（2）入科時(shí)就學(xué)生所存在不同問題進(jìn)行針對(duì)性解答，就重點(diǎn)、難點(diǎn)著重指出;（3）在學(xué)生進(jìn)行真正臨床實(shí)踐的過程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、示范和錄像;（4）結(jié)束后對(duì)學(xué)生存在的問題及不足進(jìn)行總結(jié)糾錯(cuò);（5）課后再次將一些如實(shí)踐剪輯錄像、臨床無菌操作規(guī)范及手術(shù)視頻等上傳至網(wǎng)絡(luò)供學(xué)生自行學(xué)習(xí)，并留下微信等聯(lián)系方式，方便師生課后對(duì)問題進(jìn)行探討。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生統(tǒng)一進(jìn)行理論知識(shí)考試、實(shí)踐操作、臨床思維評(píng)定，對(duì)教師視頻評(píng)價(jià)四個(gè)基本項(xiàng)目評(píng)分，總分100分，并填寫滿意度調(diào)查表。

結(jié)果如下兩表：

從上表中的結(jié)果對(duì)比來看，實(shí)驗(yàn)組的理論測(cè)試、實(shí)踐操作、臨床思維均優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在肝膽外科實(shí)習(xí)熱情、實(shí)踐操作能力、理論聯(lián)系臨床能力及臨床思維等方面均較對(duì)照組有明顯提升。學(xué)生普遍反映從課前的視頻學(xué)習(xí)中，已經(jīng)在腦海中對(duì)肝膽外科病種實(shí)習(xí)有初步的印象，操作時(shí)大大降低了實(shí)踐的緊張感，達(dá)到不錯(cuò)的學(xué)習(xí)效果。

三、體會(huì)

很多人在剛開始接觸到翻轉(zhuǎn)課堂時(shí)都誤認(rèn)為其就是一個(gè)獨(dú)特的視頻設(shè)計(jì)，以視頻替代面對(duì)面教學(xué)，可我在接觸和實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的過程中卻深刻體會(huì)到：以學(xué)生為中心才是翻轉(zhuǎn)課堂的核心理念[5]，而翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的根本是獨(dú)特“視頻”的制作，實(shí)驗(yàn)組中絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂視頻認(rèn)可度較高，他們感受到這類“視頻”與傳統(tǒng)視頻有較大區(qū)別，課后還可以通過網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)和帶教老師溝通，就一些課堂上不明確或者不好意思提出的問題進(jìn)行探討，使學(xué)生可以在課后保持持續(xù)學(xué)習(xí)積極性，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化教學(xué)。

事實(shí)上翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行了重構(gòu)。我所設(shè)計(jì)的“視頻”學(xué)習(xí)通過互聯(lián)網(wǎng)信息傳遞的方式在課前就已經(jīng)開始了，學(xué)生在進(jìn)入?？茖?shí)習(xí)前就已經(jīng)得到了視頻并開始自學(xué)，老師還可以通過網(wǎng)絡(luò)聊天等方式提供在線輔導(dǎo)。每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和接受能力是不一樣的，通過課前學(xué)習(xí)視頻并結(jié)合理論的方式，往往能在進(jìn)行肝膽外科專科學(xué)習(xí)前做到知己知彼，讓他們?cè)谌粘Ｕ归_互動(dòng)交流的同時(shí)進(jìn)行自主思考，在實(shí)習(xí)過程中將答案對(duì)號(hào)入座。不同的學(xué)生帶著各自不同的問題進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，使老師能夠更有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化講解，節(jié)省了臨床理論教學(xué)時(shí)間的同時(shí)，也讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)去進(jìn)行實(shí)踐操作。翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)不僅能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，而且能從根本上提高其學(xué)習(xí)積極性。此外，要想更好地應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，臨床帶教老師也要實(shí)現(xiàn)自我突破。不但需擁有廣博的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和過硬的臨床技能，還需掌握多媒體的制作及各類視頻的錄制，這對(duì)臨床教師進(jìn)一步自我完善提供了新的動(dòng)力。翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)在我國應(yīng)用的時(shí)間并不長(zhǎng)，很多地方都還在探尋、摸索階段，因此，翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)在肝膽外科臨床實(shí)習(xí)中具有良好前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]何克抗.從“翻轉(zhuǎn)課堂”的本質(zhì)，看“翻轉(zhuǎn)課堂”在我國的未來發(fā)展[J].電化教育研究，2014，35（7）：5-16.

[2]吳凱，王健俊，徐帥，等.翻轉(zhuǎn)課堂在小兒外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30（5）：566-569.

[3]周曉明，侯剛，谷秀，等.以“翻轉(zhuǎn)課堂”為載體的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)在國際留學(xué)生中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（6）：16-18.

[4]陳潔，黎樂群.翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生肝膽外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017（29）：15-17.

[5]劉云建，李春平，劉思嘉，等.基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂在普通外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].智庫時(shí)代，2018（35）：234.

◎編輯 張 慧