陌生支原體，竟是兒童肺炎主要病因

黃祺

家長對支原體感染比較陌生。

天氣轉(zhuǎn)涼，6歲男孩小欣的媽媽又開始緊張了。自從進了幼兒園，體質(zhì)較弱的小欣每年入秋必“中招”，總要得一次病。最近，小欣出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、喉嚨痛，被診斷為肺炎住院治療。小欣肺炎的病因不是家長們經(jīng)常聽到的病毒感染或者細菌感染，而是支原體感染，因為感染了耐藥支原體，小欣已經(jīng)住院一周還沒能康復(fù)。

通常，孩子感冒發(fā)燒到醫(yī)院檢查，醫(yī)生會給出“病毒感染”“細菌感染”的判斷，而支原體感染對于家長來說十分陌生。這并不奇怪，因為過去受限于檢測手段和重視不夠，很多支原體感染沒有被及時診斷出來。

但同時，支原體感染是6歲以上兒童肺炎的主要病因之一，6歲以上兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP），六成以上病因是支原體感染。

檢測困難，很多支原體感染未被發(fā)現(xiàn)

支原體究竟是什么？支原體既不是細菌也不是病毒，而是一類沒有細胞壁、高度多形性（能形成絲狀與分枝形狀）、大小介于細菌和病毒之間的一種微生物。其中，肺炎支原體最為常見。

肺炎支原體主要通過呼吸道傳播，一年四季均可發(fā)生，但多發(fā)于夏末秋初，主要感染5—18歲的兒童。近年來，因為環(huán)境中支原體的廣泛傳播，5歲以下兒童也易感染，最小的感染患兒甚至出生只有十幾天。

相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，在兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病原體中，6歲以上患兒肺炎支原體的檢出率高達62%。與此同時，肺炎支原體引起的上呼吸道感染患兒也不少見，6歲以上患兒可達44.36%，而不能排除包括肺炎支原體在內(nèi)的非典型病原體的病原檢出率高達53.7%。

6歲以上兒童感染支原體的風(fēng)險高，但感染后，往往容易誤診。支原體導(dǎo)致的兒童呼吸道感染，孩子的癥狀與病毒、細菌引起的感冒癥狀非常相似，通常有打噴嚏、流鼻涕、發(fā)熱、咳嗽等癥狀。

上海交大醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心感染科主任曹清介紹，支原體感染比較難診斷，一個是因為支原體感染早期癥狀缺乏特異性，影像檢查很難鑒別。第二，實驗室檢測比較難，而且傳統(tǒng)技術(shù)需要等待的時間比較長。過去，由于早診斷困難，很多支原體感染都被“糊涂治”了。

支原體既不是細菌也不是病毒，而是一類沒有細胞壁、高度多形性（能形成絲狀與分枝形狀）、大小介于細菌和病毒之間的一種微生物。由于支原體沒有細胞壁，頭孢類抗菌藥對其無效。

2000年之前，臨床上幾乎沒有檢測技術(shù)鑒別支原體感染，很多治療都是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗判斷，所以診斷的準確性會比較低?！昂髞砥毡橛醚鍖W(xué)的檢測方法，但這些檢測對支原體敏感性不是很高，而且有些感染指標通常要感染幾天后才會出現(xiàn)，因此血清學(xué)檢測抓不到這些標記。等診斷報告確認是支原體感染時，病情可能已經(jīng)加重了。”

上海交大醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心感染科主任曹清。攝影/ 沈琳

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院兒科主任喬立興。

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院兒科主任喬立興告訴記者，每到秋季兒科門診就人滿為患，特別是呼吸科，肺炎患兒增加比較明顯。在接診的患兒中，有部分患兒因為不規(guī)范的治療，病情沒有得到及時的控制。喬立興主任指出，部分基層醫(yī)生由于對疾病的認識不全面，造成了疾病診治的不規(guī)范，不能識別普通感冒與肺炎早期的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)咳嗽、發(fā)燒就用感冒藥。

還有一部分醫(yī)生識別出了是肺炎，但按照常規(guī)認知，直接用頭孢類抗菌藥物治療，其實這對肺炎支原體是無效的，這些都是兒童臨床不合理用藥的常見表現(xiàn)。這樣既不能及時減輕患兒的病情，反而會延誤或因不合理用藥產(chǎn)生副作用?！盎鶎俞t(yī)療機構(gòu)除了改善醫(yī)療環(huán)境，同時也應(yīng)該加強基層醫(yī)生對兒童社區(qū)獲得性肺炎等疾病正確認知，及時讓患兒接受科學(xué)有效的治療。”

“由于支原體沒有細胞壁，頭孢類抗菌藥對其無效。針對病原體的治療為抗感染治療，建議優(yōu)選國內(nèi)外指南推薦的、覆蓋支原體的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素，并進行對癥治療。”曹清主任強調(diào)。

借助醫(yī)聯(lián)體，

基層管好支原體感染

在喬立興看來，目前各地正在以“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)為抓手推動分級診療的實施，提升基層兒科服務(wù)能力和診斷水平。他說：“提高醫(yī)聯(lián)體的運行效率，一是‘互聯(lián)，疑難疾病交給大醫(yī)院看，常見病、多發(fā)病留在基層，二是打好底，即上級醫(yī)院對基層進行規(guī)范化培訓(xùn)，在‘指南下規(guī)范診治、用藥，這樣才能保證基礎(chǔ)疾病無論找誰看都是一樣的，也就規(guī)避了部分不合理用藥的出現(xiàn)?！?/p>

如今，多重PCR和基因檢測技術(shù)中的RNA檢測，在三甲醫(yī)院得到應(yīng)用，可以實現(xiàn)支原體感染的快速診斷，但至今只有部分三甲醫(yī)院有這個檢測，大多數(shù)基層醫(yī)院還不能開展支原體的快速診斷。

曹清認為，國內(nèi)精準診斷和精準用藥做得還不夠，她常常遇到轉(zhuǎn)診病人，之前沒有正確診斷就用了很多對支原體感染無效的抗生素，使得患者病情加重。她認為，如果基層醫(yī)療機構(gòu)也可以用上快速診斷技術(shù)，基層醫(yī)生掌握支原體感染的相關(guān)診療技術(shù)，可以很大程度上減少耐藥支原體感染的發(fā)生，以及重癥支原體肺炎的出現(xiàn)。

支原體引發(fā)重癥肺炎可能危及生命

我們都聽到過流感引發(fā)重癥肺炎可能威脅生命。其實，支原體感染，特別是耐藥支原體感染，引起重癥肺炎、難治性肺炎發(fā)生比例比較高，嚴重的也會威脅生命安全。

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科副主任兼三病區(qū)主任嚴永東。

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科副主任兼三病區(qū)主任嚴永東介紹，兒童支原體感染導(dǎo)致的咳嗽初期為干咳，患兒無痰或少痰，之后會轉(zhuǎn)為頑固性劇烈咳嗽，有時會出現(xiàn)喘憋和呼吸困難?！案腥局гw后，小嬰兒和大齡兒童的疾病表示不一樣。小嬰兒表現(xiàn)為有痰，大小孩主要表現(xiàn)在干咳，咳嗽比較劇烈?！?/p>

嚴重的支原體感染患兒還可能出現(xiàn)持續(xù)高燒不退、呼吸困難、胸腔積液，以及肺炎、肝炎、腎炎、心肌炎、腦膜炎等嚴重后果，甚至治療不及時可致命。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科主任陳志敏告訴記者，在他的病房里，重癥支原體病人經(jīng)?？梢钥吹?。“我們一個病房有50張床位，至少20名到30名患兒是支原體肺炎患兒?！?/p>

陳志敏主任說，部分病人在接受治療后還是會留下后遺癥，比如支原體感染對肺造成損傷，有的病人支原體感染后帶來哮喘，也有病人患上閉塞性支氣管炎，反反復(fù)復(fù)發(fā)作。支原體感染甚至還可以引起川崎病等其它問題。

導(dǎo)致支原體肺炎病情加重有多種原因。首先如果感染支原體的孩子免疫功能比較差，或免疫反應(yīng)過強，會讓病情加重。其次，如果出現(xiàn)耐藥支原體感染，也容易讓支原體肺炎變成重癥肺炎或者是難治肺炎。嚴永東主任介紹，肺炎是五歲以下兒童死亡首要的原因，發(fā)展到重癥肺炎，就有一定的死亡率。

支原體感染主要威脅6歲以上兒童，但近年來支原體感染的發(fā)病年齡在向低齡發(fā)展。“我碰到一個最小的支原體感染患者，37天大，他也是在家里被老大傳染的。

支原體感染人體后不僅會對感染部位產(chǎn)生直接的破壞作用，而且可以通過免疫炎癥反應(yīng)造成肺部及其他器官的進一步損傷?？梢赃@樣通俗地理解：感染后人體快速調(diào)動免疫系統(tǒng)對抗清除支原體，如果把支原體看成敵人，那么免疫系統(tǒng)就是我們的士兵，被感染的部位就是敵我交鋒的戰(zhàn)場，在戰(zhàn)爭中這個戰(zhàn)場會遭到或多或少的破壞;而且很不幸的是人體有些組織細胞（如肝臟、心臟、腎臟、腦部等組織）表面看起來跟支原體又有一些相似的地方，作為士兵的免疫系統(tǒng)不能很好地識別敵我，那么就有可能會把自體組織誤認為是敵人而一并進行打擊，損傷了這些組織器官。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科主任陳志敏。

家人之間互相感染，

適當(dāng)隔離有必要

支原體在家庭成員間互相感染，往往延長患者的病程。曹清主任在臨床上常常遇到一家被支原體感染的情況?！耙婚_始是大娃生病，大娃好了二娃生病，然后家里爸爸媽媽爺爺奶奶外公外婆都被感染?！边^去的研究認為，支原體感染主要威脅6歲以上兒童，但近年來支原體感染的發(fā)病年齡在向低齡發(fā)展?！拔遗龅揭粋€最小的支原體感染患者，37天大，他也是在家里被老大傳染的?！?/p>

有一名5歲小患者讓曹清主任印象深刻。2017年，孩子在門診就診被診斷為支原體肺炎，輸液幾天，一直不好，高燒不退，呼吸越來越困難，氧飽和急速下降，后來進了搶救室?！暗綋尵仁矣蒙虾粑鼨C后都撐不住。當(dāng)時我們懷疑他是不是還有其他的病毒感染或者細菌感染，我們?yōu)樗隽丝焖俣嘀豍CR診斷，檢驗結(jié)果他沒有感染其他病毒或者細菌，仍然還是支原體感染。”經(jīng)過進一步的檢驗，醫(yī)生們確認孩子感染的是耐藥支原體。醫(yī)生給孩子用針對性的藥物七天后，孩子終于“活過來了”。

雖然治療成功，但急性肺損傷非常嚴重，這個孩子以后每次感冒咳嗽就喘得厲害。曹清主任說，這個孩子最初也是被哥哥傳染的，后來他的媽媽生病，一檢查也是支原體感染。

曹清主任也曾遇到過最終醫(yī)治無效的患兒，“兩個死亡病例都是比較小的，大概七八個月大，也是全家都有支原體感染。兩個孩子除了感染支原體，還合并腺病毒感染”。

嚴永東主任提醒，兒童支原體感染應(yīng)及早治療。同時，要注意家庭成員中密切接觸人員的支原體感染排查、治療與隔離，日常生活中做好預(yù)防，增強體質(zhì)。日常教育孩子勤洗手;多帶孩子開展戶外活動，進行身體鍛煉，尤其加強呼吸運動鍛煉，改善呼吸功能;平時要注意天氣變化，在寒冷季節(jié)或氣候驟變外出時，及時增添衣服，以防受寒感冒。

秋冬季節(jié)是呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)?！暗芏嗉议L并沒有自我保護和保護別人的意識，孩子疾病還沒有完全好，就讓孩子去幼兒園或者學(xué)校上學(xué)，帶來新一輪的相互感染?！叭绻呛粑栏腥拘约膊?dǎo)致臨床發(fā)燒，不能說一不發(fā)燒就讓孩子上幼兒園。病原體的清除和臨床表現(xiàn)不是同時的，并不是不發(fā)燒了，你的病毒就完全清除掉了。這個是中國普遍的現(xiàn)象，會導(dǎo)致自己本身好不了，又傳染其他小朋友。所以我們提倡小朋友生病后，等完全恢復(fù)再上幼兒園，對自己和對他人都是有好處的。 ”嚴永東主任說。

保持警惕，切忌亂用藥

很多家長反映，如果孩子得了支原體肺炎，病程要比其他肺炎更長，很難康復(fù)。喬立興主任解釋說，支原體感染后即便做了規(guī)范的抗生素治療，完全消滅支原體也需要一定的時間，相關(guān)的研究表明，經(jīng)過治療后病人口咽部支原體平均需要7周才能完全消失。在這個過程中，病人可能發(fā)生感染反復(fù)。

他提出，要讓公眾更多地了解支原體感染的癥狀，孩子生病要及時就醫(yī)。另一方面，中國兒科醫(yī)生比較緊缺的現(xiàn)狀下，喬立興主任呼吁兒科門診醫(yī)生看病時“慢一分鐘”?！奥环昼姟?，醫(yī)生可以更加詳盡為家長做好用藥知識的普及，避免家長回家后不能規(guī)范用藥，帶來孩子病情反復(fù)和反復(fù)就醫(yī)。

多位專家表示，目前國內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)對支原體感染的診斷、合理用藥等能力有待提升，部分基層醫(yī)生對疾病認識不全面并缺乏相關(guān)藥理知識，存在診治不規(guī)范、用藥不合理等現(xiàn)象。

當(dāng)然，家長對支原體感染沒有太多警惕，也是兒童支原體肺炎容易被誤診的原因之一。

兒童支原體感染和細菌、病毒引起的感冒等呼吸道感染在癥狀上沒有明顯差別，導(dǎo)致兒童支原體感染很容易被家長誤當(dāng)成普通感冒。很多家長存在“就診不及時，病急亂用藥”的現(xiàn)象，導(dǎo)致疾病在發(fā)病早期未得到良好控制并加重。