惡性腫瘤合并感染性心內(nèi)膜炎術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流管理

葉仕新，楊鯨蓉，連鐸煌，王文睿，曾志勇

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是指細(xì)菌、真菌或其它病原微生物在心臟內(nèi)膜或瓣膜上感染并形成贅生物，可造成血液動力學(xué)變化、膿毒血癥及栓塞等；其臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱，血培養(yǎng)及心臟彩超可明確診斷。惡性腫瘤患者往往經(jīng)歷手術(shù)、化放療等綜合治療后，因抵抗力差，免疫力低，容易受病原微生物侵犯，部分患者可出現(xiàn)兇險的IE。該類人群較為特殊，接受心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術(shù)風(fēng)險大，如何系統(tǒng)的CPB管理極為重要，作者檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，相關(guān)報道極少。本院自2010年3月至2019年3月間共15例惡性腫瘤合并IE行CPB瓣膜置換術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2010年3月至2019年3月間共15例惡性腫瘤合并IE行CPB瓣膜置換術(shù)患者，其中男性6例，女性9例；年齡39～62（51.20±8.67）歲，體重（58.14±10.10）kg。 臨床表現(xiàn)見表1。

表1 15例腫瘤合并IE患者主要臨床表現(xiàn)

所有患者術(shù)前均經(jīng)多次血培養(yǎng)及心臟彩超確診，其中腸球菌感染9例，鏈球菌感染3例，葡萄球菌感染2例，大腸埃希菌感染1例；原有基礎(chǔ)疾病中，乳腺癌8例，肺癌3例，胃癌2例，肝癌1例，前列腺癌1例，所有病例腫瘤均已穩(wěn)定控制，生存預(yù)期均大于1年及以上。心臟射血分?jǐn)?shù)為（64.11±11.21）%。其中7例行主動脈瓣換瓣手術(shù)、5例行二尖瓣換瓣手術(shù)（和或三尖瓣成形），3例同時行二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)（和或三尖瓣成形）。

1.2 CPB方法 CPB應(yīng)用StockertⅢ型人工心肺機(jī)和進(jìn)口美敦力膜式氧合器，術(shù)中實(shí)施中度血液稀釋，采用α穩(wěn)態(tài)管理。15例患者均進(jìn)行無血預(yù)充，以羥乙基淀粉溶液、乳酸鈉林格液為基礎(chǔ)預(yù)充液，并添加適量人血白蛋白、甘露醇、氨甲環(huán)酸、地塞米松等。采用肝素3 mg／kg全身肝素化，當(dāng)活化凝血時間（activate coagulation time，ACT）超過 480 s時開始CPB，并緩慢降溫，鼻咽溫降至34℃左右時阻斷升主動脈，將4∶1含血冷停搏液從主動脈根部順行灌注。若患者主動脈瓣關(guān)閉不全時，將含血冷停搏液行冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注，或經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接順行灌注。為減輕炎癥反應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)時，即以恒速靜脈注入烏司他丁6000 U／kg，并在30 min內(nèi)完成注射，而后，調(diào)整注入速率為1000 U／（kg·h）繼續(xù)輸注直到手術(shù)完成。轉(zhuǎn)流中對靜脈血氧飽和度、紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并定時檢測血?dú)夥治?、ACT。鼻咽溫維持28～30℃，控制流量 60～80 ml／（kg·min）。 平均動脈壓（average arterial pression， MAP）60～80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），HCT 0.17～0.25，混合靜脈血氧飽和度＞65%。心內(nèi)手術(shù)基本完成后，緩慢復(fù)溫，并開始常規(guī)超濾，充分排氣后開放升主動脈。當(dāng)血流動力學(xué)平穩(wěn)后停止CPB，根據(jù)血容量情況酌情回輸機(jī)血。

2 結(jié) 果

全組無手術(shù)死亡。 CPB時間 35～133（71.62±14.33）min，主動脈阻斷時間 29～75（52.12±13.12）min，灌注中尿量 230～850（440±94.0）ml，超濾量1850～2500（2020±650）ml；心臟自動復(fù)跳 11 例，除顫復(fù)跳4例。術(shù)后呼吸機(jī)使用時間10～81（18.11±7.22） h。 ICU 停留時間 2～6（3.17±0.88）d。 術(shù)后住院時間 9～15（11.15±3.66）d.。 術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全4例（其中3例行床旁持續(xù)腎替代治療），肺炎3例，切口愈合不良1例，均對癥處理后順利出院。

3 討 論

IE因其發(fā)病兇險，進(jìn)展迅速，易合并肝腎等全身多臟器損害，至今仍有較高死亡率［1-3］。CPB下心臟手術(shù)為其主要治療手段，且優(yōu)于內(nèi)科保守治療［4］。惡性腫瘤患者往往經(jīng)歷手術(shù)、化放療等綜合治療后，因抵抗力差，免疫力低，容易受病原微生物侵犯，部分患者可出現(xiàn)兇險的IE。在腫瘤已得到穩(wěn)定控制，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存樂觀的前提下，CPB心臟手術(shù)為其主要治療手段。

IE患者術(shù)前往往存在胸悶、氣喘等心功能不全表現(xiàn)，加上高熱引起紅細(xì)胞的破壞，全身多個臟器往往存在不同程度的缺血缺氧等表現(xiàn)，腎臟對缺氧尤其敏感［4］，因此，CPB過程中，對腎保護(hù)顯得更為重要。文獻(xiàn)報道［5］，超濾技術(shù)一方面可迅速濾除體內(nèi)多余水分，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，另一方面可清除炎性介質(zhì)，減輕炎性介質(zhì)對腎臟的損害。筆者在術(shù)中復(fù)溫開始時，常規(guī)使用超濾，必要時采用零平衡超濾技術(shù)，確保超濾量大于1500 ml。術(shù)中適當(dāng)升高血壓，保障腎的有效血流量灌注，有利于減輕腎的損傷。體外循環(huán)過程中，維持血壓70～85 mm Hg。即便如此，術(shù)后，仍有高達(dá)26.7%的患者出現(xiàn)腎功能不全。

全身炎癥反應(yīng)綜合征可影響術(shù)后病情發(fā)展。腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)、放化療等綜合治療后，往往存在機(jī)體抵抗力差，免疫力低，加之合并IE，反復(fù)高熱，患者免疫功能進(jìn)一步受損，因此，CPB過程中，如何降低炎性介質(zhì)反應(yīng)，減少術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生，顯得格外重要。陳朝陽等［6］報道在成人重癥心臟瓣膜置換術(shù)中使用大劑量烏司他丁可明顯降低血清中腫瘤壞死因子α、白介素6等炎性介質(zhì)；秦龍等［7］研究證明烏司他丁能夠有效改善患者的免疫功能，清除炎性因子，改善患者預(yù)后。在本組病例中，常規(guī)大劑量使用烏司他丁，即在麻醉誘導(dǎo)開始時，以恒速靜脈注入烏司他丁6000 U／kg，半小時內(nèi)完成注射，而后，調(diào)整注入速率為1000 U／（kg·h）繼續(xù)輸注直到手術(shù)完成。此外，也常規(guī)使用地塞米松10 mg以減輕炎癥反應(yīng)。

總之，腫瘤合并IE病情兇險，CPB過程中除常規(guī)一般處理外，重視腎保護(hù)，術(shù)中加強(qiáng)超濾，維持適當(dāng)高的血壓，大劑量使用烏司他丁，可減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。