經(jīng)食道三維超聲心動圖在經(jīng)心尖導管主動脈瓣植入術中主動脈瓣環(huán)評估的臨床應用研究

彭建勇，孟 欣，白 煒，李昱茜，劉麗文，楊 劍

主動脈瓣膜疾病主要包括主動脈瓣狹窄及關閉不全，是常見的心臟瓣膜疾病，傳統(tǒng)治療方法是體外循環(huán)下經(jīng)胸行主動脈瓣置換。2002年Cribier等［1］開展第一例經(jīng)導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）以來，作為一種新型手術方式，因其手術時間短、造成創(chuàng)傷小等優(yōu)點，TAVI治療成功病例越來越多，已經(jīng)成為主動脈瓣疾病的有效治療方法［2-6］。由于介入瓣膜設計以及主動脈瓣解剖結(jié)構(gòu)等原因，人工瓣膜選擇不當可能導致瓣周漏、房室傳導阻滯、主動脈瓣環(huán)破裂等嚴重的并發(fā)癥，TAVI術中不能直視下測量主動脈瓣環(huán)直徑。因此，術前及術中的影像學評估對于TAVI手術的成功至關重要，目前超聲及多排CT（multi-slice spiral CT，MDCT）為常用的 TAVI影像學評估手段［7-11］。近年來，經(jīng)食道三維超聲心動圖（three-dimensional transesophageal echocardiograhy，3D-TEE）在TAVI術前評估以及術中監(jiān)測方面應用逐漸增多，本文回顧性研究經(jīng)心尖導管主動脈瓣植入（transapical transcatheter aortic valve implantation，TA-TAVI）患者 44例，均采用國產(chǎn)瓣膜（圖 1），3DTEE測量主動脈瓣環(huán)直徑并與MDCT測量主動脈瓣環(huán)直徑進行對比分析，探討3D-TEE在TA-TAVI術前評估以及術中實時監(jiān)測中的臨床應用價值。

圖1 TA-TAVI簡介

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至6月于西京醫(yī)院行TA-TAVI的44例患者，其中男29例，女15例，平均年齡（66.5±6.4）歲。 其中3 例主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）（其中1例為二葉式主動脈瓣、1例為四葉式主動脈瓣），9例AS合并主動脈瓣關閉不全（aortic insufficiency，AI），32 例 AI（均為三葉式主動脈瓣）。見表1。

表1 患者資料表（n＝44）

1.2 儀器與方法 采用Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2三維經(jīng)食道探頭（頻率 2—7MHz），Qlab3DQ 分析軟件。

所有患者術前均在麻醉狀態(tài)下由專人行3DTEE檢查。經(jīng)食管探頭進入食道約35 cm。3DTEE于30～60°左右獲取主動脈根部短軸圖像，并適當調(diào)節(jié)探頭，使主動脈根部短軸圖像清晰顯示，在此基礎上局部放大三維（3D-ROOM）成像。使用Qlab3DQ分析軟件，用心電圖確定收縮期，調(diào)節(jié)3個相互垂直于主動脈根部的平面，使橫切面剛好通過主動脈瓣葉附著最低點平面，即主動脈瓣環(huán)平面。在該平面上測量主動脈瓣環(huán)最大、最小徑以及主動脈瓣環(huán)面積，根據(jù)圓形面積公式（S＝πr2）求得瓣環(huán)直徑平均值（圖2）。TA-TAVI手術過程中實時觀察患者瓣膜植入位置以及瓣周漏發(fā)生情況，輔助心尖穿刺點確定、穿刺鞘管跨過主動脈瓣以及瓣膜釋放平面的確定（圖3）。3D-TEE與MDCT測量的主動脈瓣環(huán)長短徑、瓣環(huán)面積、瓣環(huán)直徑等參數(shù)進行Pearson相關性檢驗。

1.3 統(tǒng)計分析 采用 SPSS 21.0軟件，3D-TEE 測得瓣環(huán)直徑數(shù)值與MDCT所測值進行Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 TA-TAVI術前3D-TEE診斷與評估圖例

圖3 TA-TAVI術中3D-TEE實時監(jiān)測評估圖例

2 結(jié) 果

44例患者均完成手術，全組患者無死亡，其中2例因瓣膜脫落或移位轉(zhuǎn)外科行體外循環(huán)下經(jīng)胸主動脈瓣膜置換術，TA-TAVI手術成功率95.4%（圖4）。瓣周少量反流2例（4.5%）。瓣膜型號選擇21#瓣膜2 例，25#瓣膜6 例，26#瓣膜1 例，27#瓣膜21 例，29#瓣膜13，31#瓣膜1例（其中脫落或移位的瓣模型號為27#2例）。

圖4 TA-TAVI術中3D-TEE測量結(jié)果

經(jīng)Qlab3DQ軟件測量主動脈瓣環(huán)短徑（23.89±2.26）mm，長徑（28.59±2.62）mm，瓣環(huán)面積（539.54±86.57）mm2，根據(jù)圓形面積公式計算瓣環(huán)直徑為（26.74±2.25）mm；MDCT 測量主動脈瓣環(huán)短徑（23.85±2.03）mm，長徑（29.04±2.70）mm，瓣環(huán)面積（548.29±88.94） mm2，經(jīng)重建后測量瓣環(huán)直徑為（26.11±2.09）mm。 術后 3 個月未發(fā)生死亡病例。3D-TEE所測的主動脈瓣環(huán)短徑、長徑、瓣環(huán)面積、直徑與 MDCT 測量值呈正相關（r＝0.718、0.778、0.934、0.944，P均＜0.05；圖 5）。

圖5 3D-TEE與MDCT所測瓣環(huán)相關參數(shù)進行Pearson相關性分析

3 討 論

TAVI手術的有效性及安全性已經(jīng)得到世界范圍內(nèi)的認同，相關的臨床研究也越來越多［12-13］，目前主要在患有嚴重主動脈瓣疾病的老年患者中應用，隨著瓣膜耐久性問題以及材料學的不斷發(fā)展，未來TAVI技術的應用范圍將會拓展。目前國內(nèi)開展TAVI的中心越來越多，病例數(shù)不斷增長，對于極高危的TAVI患者，需要充分考慮到各種嚴重圍手術期的并發(fā)癥可能，做好手術預案，才能充分保障手術的安全性。為了能夠提高手術的成功率，選擇合適的瓣膜是關鍵，而術前影像學評估對于手術瓣膜型號的選擇尤為重要。介入瓣膜過小可能造成瓣膜的脫落或者嚴重的瓣周漏，而過大可能造成人工瓣膜的反流等。目前常用的影像學評估方法主要是3DTEE和 MDCT，這些影像學技術都有各自的優(yōu)勢［14-18］。本研究采用的是國產(chǎn)J-Valve瓣膜，其擁有獨特的定位裝置（其特點為擁有3個定位鍵，3個定位鍵可放置于主動脈竇底，使人工瓣膜固定并減少瓣周漏的發(fā)生［19］），即可用于單純AI，也可應用于AS。

既往研究表明主動脈瓣環(huán)是形態(tài)呈橢圓形的復雜解剖結(jié)構(gòu)，而非單純圓環(huán)結(jié)構(gòu)，MDCT與3D-TEE測量評估時利用專業(yè)軟件重建主動脈瓣環(huán)平面，從而可準確測量瓣環(huán)短徑、長徑、瓣環(huán)面積和周長等參數(shù)，但CT與TAVI手術均需使用大量造影劑，易導致或加重患者腎功能障礙，且部分患者對碘過敏；而超聲檢查沒有放射線的影響。也有研究比較經(jīng)胸二維超聲與3D-TEE在TA-TAVI中的應用效果［7］，結(jié)果顯示術前經(jīng)胸超聲心動圖與TEE測量的主動脈瓣環(huán)徑具有統(tǒng)計學差異，可能的原因為瓣環(huán)的重度鈣化以及老年患者合并慢性阻塞性肺疾病影響經(jīng)胸超聲成像質(zhì)量，而3D-TEE與CT測量主動脈瓣瓣環(huán)直徑?jīng)]有統(tǒng)計學差異［7，11］，本研究結(jié)果也與既往研究結(jié)果一致，證實了經(jīng)食道3D-TEE在TAVI術中應用的可行性及有效性。

本研究結(jié)果顯示42例AI患者TA-TAVI術后效果較好（2例轉(zhuǎn)外科手術），無明顯并發(fā)癥，術后30 d無死亡。通過分析患者術前超聲圖象及MDCT影像測得數(shù)據(jù)均呈正相關（r＝0.718、0.778、0.934、0.944，均 P ＜0.05），可對主動脈瓣環(huán)進行準確的評估。而術中3D-TEE可以實時對TAVI的過程進行監(jiān)測，并且可以隨時測量主動脈瓣以及介入瓣膜植入前后的心臟功能以及血流動力學參數(shù)，提高手術的成功率與安全性。但是目前TAVI術前影像學評估較多采用CT影像數(shù)據(jù)進行重建，也有利用超聲及磁共振數(shù)據(jù)進行影像學重建的研究，這有賴于影像采集的規(guī)范化以及計算機軟件模塊的不斷優(yōu)化。

綜上，TA-TAVI手術為嚴重主動脈瓣疾病患者提供了安全、有效的治療方式，而3D-TEE作為TAVI術前影像學評估手段，在植入瓣膜前可為臨床提供一種簡捷、準確的主動脈瓣環(huán)的測量方法，為瓣膜型號的選擇提供依據(jù)；術中應用3D-TEE能夠?qū)τ诮槿氚昴め尫藕蟀昴すδ芗安l(fā)癥情況做出快速準確的評估。