淫羊藿、女貞子及其相關(guān)方劑治療骨質(zhì)疏松癥的研究進展

李曉曦 劉仁慧

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少，骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著世界人口老齡化日益明顯，OP越來越成為困擾中老年的病癥之一。在所有常見病、多發(fā)病中，原發(fā)性OP患者總數(shù)已經(jīng)超過2億人，患病人數(shù)居第7位，而在中國OP患者已將近9千萬，女性OP的發(fā)生率是男性的6～8倍[1]。OP不僅嚴重影響患者的身心健康，還給患者家庭和社會造成了巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔。OP屬于中醫(yī)骨萎、骨痹的范疇，根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)理論“腎主骨生髓”，腎中精氣充盈，骨髓化生有源，骨骼則強??；腎中精氣虧虛，骨髓化生不足，骨枯髓減，故中醫(yī)辨證認為OP的病機核心在于腎精不足。古代醫(yī)家治療OP多采用甘溫的補益藥，到了現(xiàn)代臨床治療則以補腎填精壯骨為主。但是具有補腎功效的中藥種類非常的繁多，篩選開發(fā)出更高效防治OP的藥物具有較為重要的意義。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿女貞子藥對在防治OP上有獨特的優(yōu)勢，在臨床應用及實驗研究中均取得了很好的進展。本綜述旨在通過對淫羊藿、女貞子及其相關(guān)方劑治療OP的研究近況的系統(tǒng)總結(jié)，分析說明兩藥治療OP的作用機制。

一、淫羊藿對OP的影響作用研究

淫羊藿，性溫，味辛、甘，歸腎、肝經(jīng)，具有補腎陽、強筋骨、祛風濕的功效?，F(xiàn)代研究表明淫羊藿中有效成分有130余個，入血活性成分共有23個。另有研究報道淫羊藿防治OP的有效成分為淫羊藿總黃酮，包括淫羊藿苷、淫羊藿次苷等。2015版藥典將淫羊藿總黃酮和淫羊藿苷作為評價淫羊藿質(zhì)量的標準，研究報道淫羊藿總黃酮具有抑制破骨細胞(osteoclast，OC)分化、促進成骨細胞(osteoblast，OB)增殖等多方面的抗OP的藥理活性。

1.臨床研究:淫羊藿治療OP的臨床療效確切，能有效提高患者骨密度，緩解患者腰背疼痛程度。曾雪等[2]研究發(fā)現(xiàn)，OP患者服用淫羊藿煎劑3個療程后第4腰椎、股骨頸、橈骨遠端骨密度明顯升高，骨痛程度減輕。胡逞穎[3]研究發(fā)現(xiàn)，當患者發(fā)生骨折后，淫羊藿能顯著緩解患者疼痛并且能顯著促進骨痂生長，效果優(yōu)于常規(guī)的治療。劉文霞[4]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(postmenopausal osteoporosis，PMOP)患者服用淫羊藿膠囊結(jié)合針刺三陰交雙、腎俞雙等穴位后，骨密度，雌二醇(estradiol，E2)，骨鈣素值均明顯升高，提示淫羊藿具有類雌激素樣作用。

2.實驗研究

(1)對成骨細胞(osteoblast，OB)、破骨細胞(osteoclast，OC)的影響作用:淫羊藿含藥血清能夠抑制骨髓基質(zhì)干細胞的成脂分化，從而影響骨代謝。淫羊藿苷可促進rBMSC以及MC3T3-E1細胞的成骨分化，提升堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)活性以及Ⅰ型膠原合成和礦化結(jié)節(jié)的數(shù)量來調(diào)節(jié)OB的增殖與分化[5]。特異性轉(zhuǎn)錄因2(runt-related transcription factor 2，RUNX2)是OB分化必要的特異性轉(zhuǎn)錄因子，周先進等[6]研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿苷可以升高OB中RUNX2的表達，促使OB增殖分化。淫羊藿次苷Ⅱ能提高誘導性一氧化氮合酶的活性，促進一氧化氮的生成來刺激成骨分化[7]。

淫羊藿中黃酮成分有效抑制體外培養(yǎng)的前OC株RAW264，推測能抑制前體OC的增殖，進而抑制OC分化。賀龍剛等[8]在體外培養(yǎng)OC分化過程中發(fā)現(xiàn)淫羊藿次苷Ⅰ和代謝產(chǎn)物次苷Ⅱ能通過AP-1激活蛋白1(activator protein 1，AP-1)信號通路抑制OC生成，且代謝產(chǎn)物次苷Ⅱ的抑制作用更明顯，提示淫羊藿在體內(nèi)通過生物轉(zhuǎn)化進一步加強骨保護作用。陳喆[9]在對RAW264.7細胞破骨分化的研究中證實，淫羊藿苷可抑制OC中鈣離子水平，通過線粒體阻滯細胞周期，破壞OC功能性細胞骨架結(jié)構(gòu)，使超氧離子自由基水平降低，抑制OC活性。另外，基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-9在OC中高度表達，淫羊藿苷可以降低MMP-9的表達進而影響OC的功能。

(2)對性激素作用的影響:雄激素通過刺激OB增殖和發(fā)育來促進骨骼生長；雌激素主要通過抑制骨吸收，同時與OB上的受體結(jié)合而間接調(diào)控OB功能從而影響骨代謝。雄激素的減少與骨質(zhì)流失密切相關(guān)。血清睪酮下降引起的骨密度和骨質(zhì)量下降是男性OP發(fā)生的重要原因。故OP與體內(nèi)雄激素和雌激素水平呈正相關(guān)。馮云波等[10]研究淫羊藿總黃酮對維甲酸致OP雄性大鼠的影響作用時，發(fā)現(xiàn)其能增加前列腺、睪丸等臟器指數(shù)并改善骨形態(tài)學變化，提示其防治OP的作用與保護性腺有關(guān)。李振文等[11]研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿提高機體雌激素、雄激素水平。許多研究都報道了淫羊藿苷具有雌激素樣作用，可增加去卵巢大鼠的子宮指數(shù)，升高血清E2含量。此外淫羊藿苷能選擇性上調(diào)雌激素受體(estrogen receptor，ER)-α及 ER-β mRNA的表達，從而提高雌激素作用的敏感度。有研究報道淫羊藿苷對ER-β的親和力高，與武密山發(fā)表的植物來源的雌激素對ER-β親和力高而動物來源雌激素對ER-α親和力更高的報道一致[12]。

(3)對信號通路的調(diào)節(jié)作用：骨保護素(osteoprotegerin，OPG)/核因子κB受體活化素(receptor activator of NF-κB，RANK)/細胞核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor κB ligand，RANKL)信號通路是近年來發(fā)現(xiàn)的參與調(diào)節(jié)骨重建的最重要的分子通路之一，主要參與OC的生成調(diào)節(jié)。RANK是位于OC表面的受體，RANK被RANKL激活時，OC分化，促進骨吸收。OPG與RANKL競爭性結(jié)合RANK，則會促進OC凋亡，抑制骨吸收。鄭升鵬等[5]在研究中發(fā)現(xiàn)淫羊藿苷及總黃酮代謝物可增加ALP和OPG 的表達，抑制RANKL表達從而促進體外培養(yǎng)的OB的分化。

骨形態(tài)形成蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)是骨修復中最主要的成骨誘導因子；轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF)-β1由骨細胞合成分泌，是調(diào)節(jié)骨代謝的重要生長因子，通過增強OB的數(shù)量和活性，維持骨代謝的平衡。Smads 蛋白是BMP和TGF-β1信號通路的轉(zhuǎn)錄因子。淫羊藿能夠抑制PMOP大鼠骨組織白介素(interleukin，IL)-6 、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α mRNA的表達，并阻止骨微環(huán)境中TGF-β1分泌的減少[13]。李子龍[14]研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷可上調(diào)MC3T3-E1細胞Smad1、Smad 4及Smad5 mRNA 的表達，也可以上調(diào)OB中Smad4 mRNA的表達，促進OB分化；淫羊藿水提物可上調(diào)TGF的表達促進BMSC分化。上述研究提示淫羊藿可通過調(diào)節(jié)BMP/Smads通路和TGF-β1/Smads通路中相關(guān)因子影響骨代謝。

Wnt/β-鏈蛋白(β-catenin)信號通路也是影響骨代謝的重要通路，β-catenin是OB分化早期階段不可或缺的；Notch 信號通路對OB的分化有著抑制和誘導的兩面性；絲裂原活化蛋白激酶MAPKs通路是真核生物細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導網(wǎng)絡重要通路之一，承擔著將細胞外各種有絲分裂和應急信號轉(zhuǎn)導至細胞核的使命。研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿苷可上調(diào) β-catenin，激活Wnt3a/ β-catenin信號通路，促進骨髓間充質(zhì)干細胞向OB分化促進骨形成；下調(diào) Notch信號核心結(jié)合蛋白CBF1的表達從而抑制 Notch 信號通路[15]。淫羊藿苷對單核細胞破骨分化時MAPK信號通路中3個關(guān)鍵蛋白P38絲裂原活化蛋白激酶，細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶和翼式轉(zhuǎn)錄因子氨基末端激酶表達沒影響，但是可以顯著抑制三者磷酸化水平。

(4)其他作用：淫羊藿苷可抑制體外培養(yǎng)小鼠OB中乳酸脫氫酶的增長，降低活性氧和丙二醛的產(chǎn)生，增加超氧化物歧化酶活力，減少脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，提示其能修復由活性氧造成的OB損傷[16]。當血鈣降低使得甲狀旁腺激素升高，使得OC增殖分化。淫羊藿中含量最高的3種元素是Ca、K、Mg，能發(fā)揮外源性補充無機鹽的作用。此外，淫羊藿中多糖含量很多，多糖具有控制細胞分裂和分化功能的作用，但是淫羊藿中多糖與骨細胞增殖分化的研究較少。

綜上可知，淫羊藿對骨代謝的調(diào)節(jié)作用有以下幾種途徑：①促進OB分化，抑制OC增殖以調(diào)節(jié)骨代謝；②具有性激素樣作用，且能提高ER表達；③作用機制與調(diào)節(jié)OPG/RANK/RANKL信號通路、BMP/ Smads通路、TGF-β1/Smads通路、Wnt/β-catenin通路和Notch信號通路及通路中重要的蛋白表達有關(guān)；④此外，具有抗氧化，調(diào)節(jié)鈣離子代謝等作用。

二、女貞子對OP的影響作用研究

女貞子性味甘、苦、涼，歸肝、腎經(jīng)。具有滋補肝腎、明目烏發(fā)的功效。李時珍曰女貞子能“強腎陰，健腰膝，變白發(fā)，明目。實乃上品無毒妙藥，少陰之精英”。現(xiàn)代研究證實，環(huán)烯醚萜總苷和黃體酮是女貞子發(fā)揮抗OP作用的主要活性成分。

1.對OB、OC的影響作用：女貞子水提物具有促進大鼠成骨樣細胞UMR-106增殖與分化的作用。當OB受到促骨吸收因子的刺激后，分泌MMPs，降解Ⅰ型膠原，從而激活OC，啟動骨吸收。女貞子通過抑制MMPs，抑制OC激活，影響骨吸收過程。

2.對性激素的影響作用：女貞子有機提取物中含睪酮及E2類激素物質(zhì)。有研究證實女貞子雌激素樣作用與有效成分齊墩果酸有重要關(guān)系，齊墩果酸可提高PMOP大鼠血清E2水平，改善更年期大鼠卵巢、腎上腺組織功能[17]。唐雨晴[18]研究發(fā)現(xiàn)給予PMOP大鼠女貞子濃縮顆粒8周后，血清E2水平顯著提高，可使非卵巢組織合成和分泌E2增多，同時增強了外周組織對E2的敏感度，改善和促進卵巢功能，表明女貞子具有雌激素樣作用，但是由于直接補充了雌激素還是通過代謝合了雌激素還需要進一步的研究。

3.調(diào)節(jié)鈣離子代謝：鈣離子是骨骼的組成成分，也是參與細胞分裂的第二信使。郭魚波等[19]研究發(fā)現(xiàn)女貞子乙醇提取物通過上調(diào)小腸維生素D受體表達，提高小腸對1,25(OH)2D3反應活性，從而提高腸鈣吸收；也可以直接作用在腎臟近曲小管細胞從而誘導25-羥基維生素D-1α羥化酶mRNA和蛋白表達，促進活性維生素D3合成，加強腎鈣、腸鈣重吸收，抑制尿鈣排泄，恢復血鈣水平，改善鈣失衡以維持骨鈣水平[20]。女貞子可以高FGF-23水平。FGF-23是一種參與維生素D和磷酸鹽代謝平衡的有效調(diào)節(jié)器，能降低血清1,25(OH)2D3水平，起到維持血鈣動態(tài)平衡的作用。

4.其他作用:OB表面存在胰島素受體，缺乏可導致骨轉(zhuǎn)換下降，骨基質(zhì)分解，鈣丟失，引起OP。齊墩果酸和熊果酸可以促進胰高血糖素樣肽(glucagon-like peptide，GLP)-1分泌，刺激胰島素合成分泌。女貞子水提液可以升高去卵巢大鼠血中Ⅰ型前膠原氨基端肽(procollagen 1 nterminal peptide，P1NP)含量，調(diào)節(jié)骨膠原蛋白和非膠原蛋白的代謝，促進骨形成，抑制骨吸收。女貞子醇提物能降低正在發(fā)育的26周雌性大鼠 RANKL/OPG比率[21]。劉先芳等[22]研究發(fā)現(xiàn)女貞子能調(diào)節(jié)Nox4/ROS/NF-κB信號通路，緩解機體氧化壓力，緩解OP。

綜上可知，女貞子對骨代謝的調(diào)節(jié)作用有以下幾種途徑：①促進OB增殖，抑制OC激活；②通過性激素樣作用調(diào)節(jié)骨代謝;③促進維生素D3生物合成以及維生素D受體表達，促進鈣離子吸收;④此外，具有胰島素樣作用，抗氧化作用，以及調(diào)節(jié)OPG/RANKL等信號通路相關(guān)蛋白表達的作用。

三、淫羊藿，女貞子相關(guān)方劑防治OP的研究

1.淫羊藿女貞子藥對防治OP的研究：在以GIOP大鼠為模型(低轉(zhuǎn)換型OP)的實驗中發(fā)現(xiàn)，淫羊藿女貞子配伍能降低血清ALP、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase，TRACP)水平，升高血清雌激素及BMP-2、OPG水平，糾正鈣磷離子代謝紊亂，發(fā)揮防治OP的作用；提高骨組織中 TGF-β1，p-Smad2/3及 Smad4 蛋白含量，降低Smad7蛋白表達量，提示藥物的作用機制與調(diào)節(jié)TGF-β1/Smads信號通路有關(guān)[23～26]。此外，研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿女貞子煎劑及提取物能抑制糖皮質(zhì)激素受體在骨組織中的表達。

在以維甲酸致大鼠OP模型(高轉(zhuǎn)換型OP)的實驗研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿女貞子煎劑可有效糾正骨代謝異常，明顯改善骨組織的病理狀態(tài)[27]；顯著下調(diào)血清P1NP和P1CP(carboxyterrninal propeptide of type Ipmcollagen)水平，有效降低OP大鼠骨膠原代謝水平，抑制骨代謝的高轉(zhuǎn)換狀態(tài)[28]；增加血清雌激素水平，上調(diào)ER蛋白表達；作用機制與上調(diào)TGF-β1、Smad2、Smad3的蛋白表達水平，下調(diào)Smad7的蛋白表達水平，抑制骨組織細胞凋亡有關(guān)[29]；調(diào)高血清鈣磷含量，下調(diào)血清AKP、TRACP水平，抑制骨轉(zhuǎn)化速率[30]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿女貞子配伍對OP的防治作用包括：①上調(diào)TGF-β1/Smads信號通路，抑制骨組織細胞凋亡；②上調(diào)雌激素及ER的表達；③糾正骨代謝及鈣磷水平紊亂。

2.含有淫羊藿的相關(guān)方劑防治OP的研究：淫羊藿是臨床治療OP方劑中使用頻率很高的藥物之一。仙靈骨葆膠囊由淫羊藿、續(xù)斷、補骨脂、地黃、丹參等組成，是目前防治OP的一線用藥，由貴州同濟堂制藥有限公司獨家生產(chǎn)(國藥準字Z20025337)，首選入國家基本藥物目錄，也是我國第一個通過國際通行藥和驗證標準和美國FDA標準的藥。OP患者使用仙靈骨葆后可明顯緩解骨痛，提高骨密度。骨舒康顆粒(淫羊藿、熟地黃、黃芪、丹參、骨碎補)和丹仙康骨膠囊(淫羊藿、當歸等組成)均可以增加骨密度，提高血鈣濃度，進而防治OP[31]。補腎健骨湯(由六味地黃丸加淫羊藿、骨碎補、肉蓯蓉等組成)能增加糖尿病性OP患者骨密度，緩解骨骼關(guān)節(jié)疼痛癥狀。含有健骨顆粒(煅狗骨、淫羊藿、山茱萸、黨參、山藥)的含藥血清能促進OB增殖。淫羊藿補骨脂配伍可降低去卵巢大鼠TNF-α水平而抑制骨吸收，提高IL-10含量促進骨形成。淫羊藿仙茅配伍能增加PMOP大鼠模型的脛骨皮質(zhì)骨的骨礦含量和總骨礦密度，提高血清 ALP 及超氧化物歧化酶活性 。

3.含有女貞子的相關(guān)方劑防治OP的研究：二至丸出自扶壽精方，具有補肝腎之陰的作用，由等份的女貞子、墨旱蓮所組成，是臨床常用的治療OP的藥物，能夠增加OP大鼠和患者血清中鈣磷離子含量、E2水平以及骨密度和骨小梁厚度，降低骨組織的轉(zhuǎn)化率。二至丸體外細胞實驗說明二至丸含藥血清雖不能促進OB和UMR106細胞的增殖，但是能明顯抑制破骨細胞前體RAW264.7細胞的增殖和破骨細胞的分化。骨松靈湯(杜仲、補骨脂、熟地黃、女貞子等)能減輕OP患者的臨床癥狀，提高腰椎、股骨和頸骨骨密度。女貞子枸杞子配伍能明顯升高PMOP大鼠血清IL-10。IL-10是由輔助T細胞亞群Th2細胞等在免疫活化狀態(tài)下產(chǎn)生的抑制性細胞因子，它能抑制具有促進骨吸收作用的細胞因子TNF-α、IL-6、IL-4等分泌。

4.含有淫羊藿女貞子的相關(guān)方劑防治OP的研究：OP病程長，需長期堅持服藥，而單純補陽藥淫羊藿性質(zhì)溫燥，不宜長期服用，淫羊藿女貞子配伍能平補腎中陰陽，發(fā)揮陰陽相濟的效果。同時含有淫羊藿、女貞子的方劑主要有強骨膠囊和補腎壯骨膠囊。前者主要由淫羊藿、女貞子、丹參、烏梢蛇等藥組成，可增加性腺臟器指數(shù)，提高股骨密度，降低骨折的發(fā)生率。后者由淫羊藿、女貞子、肉從蓉、補骨脂、菟絲子等組成，通過對OP大鼠療效觀察證實能抑制骨丟失，預防和治療OP。

四、展 望

中醫(yī)藥防治OP的文獻報道以補腎藥居多，包括單味藥及其有效成分和復方制劑兩方面。研究較多的單味藥有淫羊藿、女貞子、補骨脂、骨碎補、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、肉蓯蓉等；更多的是采用復方制劑，如仙靈骨葆膠囊、補腎健骨膠囊、骨康膠囊、益腎壯骨沖劑、補腎壯筋湯等。仙靈骨葆雖然是目前臨床上防治OP的一線用藥，但2016年發(fā)布的《警惕其肝損傷》文章提示該藥對消化系統(tǒng)、肝臟功能的影響，且會有發(fā)熱和頭痛等不良反應。目前研究表明方中補骨脂有確定的肝毒性；因有報道稱淫羊藿導致乙肝患者服藥后出現(xiàn)肝損傷，故淫羊藿是否有明確的肝毒性還需要進一步的研究。目前對淫羊藿單味藥抗OP作用的開發(fā)研究較多，但遠期療效不確切，并存在低水平重復研究的現(xiàn)象，此外淫羊藿類補陽藥性溫燥，臨床長期服用并不適宜；相關(guān)方劑的大多為經(jīng)驗方、自擬方，用藥繁雜，臨床療效之間缺少可比性，樣本量較小，缺少長期服藥療效的觀察，且報道多為驗案總結(jié)或臨床療效觀察，作用機制尚未完全闡明。提示中藥抗OP的藥物研究值得進一步篩選及深入展開。

淫羊藿、女貞子分別具有補腎陽、滋養(yǎng)肝腎之陰的作用，二者配伍可平補腎中陰陽、益精壯骨，針對OP的核心發(fā)病機制“腎精不足”，且崇張景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”的配伍指導而設。有研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷在大鼠腎臟中有一定程度的蓄積，其代謝產(chǎn)物也大多存在于腎臟組織中，并維持一定的時間，這與中醫(yī)學認為的淫羊藿歸腎經(jīng)，具有補肝腎、強腰膝的功效相符。提示可以通過對淫羊藿、女貞子的代謝組學的研究以闡明歸經(jīng)等中藥作用的理論基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)藥理論，深入探討藥對的作用機制，以期為將來的相關(guān)新藥的研發(fā)奠定實驗基礎(chǔ)。此外，淫羊藿、女貞子均具有藥用植物分布廣，低毒性不良反應、價格合理、標本兼治、資源豐富、可長期服用等優(yōu)點；且藥對組方藥味少，有效成分明確，故有著良好的開發(fā)和應用前景。