加長(zhǎng)生物柄半髖置換聯(lián)合八珍湯治療老年股骨粗隆間骨折臨床觀察

盧乙磊 包偉東

如今中國(guó)已經(jīng)邁入老齡化社會(huì)，老年股骨粗隆間骨折的患者在臨床上十分常見(jiàn)。臨床治療老年粗隆間骨折的方法較多，常見(jiàn)的有動(dòng)力髁螺釘、動(dòng)力髖螺釘、髓內(nèi)釘?shù)萚1]。內(nèi)固定雖然可以達(dá)到滿(mǎn)意的臨床效果，但是存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后需長(zhǎng)期臥床、護(hù)理不便等問(wèn)題，加上術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，容易出現(xiàn)內(nèi)外科并發(fā)癥如血栓、肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)炎癥等，尤其老年患者自身體質(zhì)差，病死率達(dá)15%～20%[2]。因此讓老年高齡粗隆間骨折患者早期下床對(duì)提高他們的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生命十分重要。筆者采用加長(zhǎng)生物柄半髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合口服八珍湯治療老年股骨患者粗隆間骨折取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2016年6月—2018年9月我科收治的36例老年股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為2組，其中觀察組20例：男12例，女8例；年齡(80.0±3.1)歲；骨折分型：A1型 2例，A2型4例，A3型14例。對(duì)照組16例：男7例，女9例；年齡(81.0±3.5)歲；骨折分型:A1型3例，A2型2例，A3型11例。2組患者性別、年齡、骨折分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)正骨學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)患者有外傷病史；2)臨床表現(xiàn)典型；3)骨折移位則出現(xiàn)肢體短縮，患肢內(nèi)收外旋位，按壓及叩擊陽(yáng)性，粗隆部腫脹，髖關(guān)節(jié)功能障礙；4)X線(xiàn)片、CT等影像學(xué)檢示股骨粗隆間骨折；5)中醫(yī)辨證為氣血虧虛：癥見(jiàn)神疲乏力、面色蒼白、少氣懶言，髖部疼痛，站立及行走不能，舌質(zhì)淡或暗紅，苔薄，脈細(xì)弱或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)年齡>65歲；2)新鮮粗隆間骨折；3)符合上述粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1)開(kāi)放性骨折；2)有肝、腎、心、肺等嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者；3)合并血管或神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷者；4)有精神疾病者；5)合并髖臼骨折者；6)對(duì)假體材料過(guò)敏者；7)對(duì)中藥過(guò)敏或者不能按醫(yī)囑服用中藥者。

1.5 治療方法對(duì)照組：1)手術(shù)方法：全麻后，患者取側(cè)臥位，所有患者均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開(kāi)皮膚、闊筋膜切鈍性分離臀大肌的肌纖維，屈膝內(nèi)旋患肢以顯露梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌、閉孔外肌及股方肌等外旋肌群，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，牽引、外展內(nèi)旋進(jìn)行復(fù)位,于股骨距上方1～1.5 cm處截骨。股骨距完整、小粗隆骨折者，于股骨頭下斜行截骨，將股骨頸下移；骨折塊較大者復(fù)位大、小粗隆 , 并用8字鋼絲進(jìn)行捆綁固定，重建股骨距；股骨距缺失，且大、小粗隆粉碎骨折者, 復(fù)位大粗隆，鋼絲捆綁固定大粗隆與股骨近端，安裝生物型加長(zhǎng)柄，并重建股骨距；依次采用從小到大的髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓，針對(duì)骨質(zhì)十分疏松存在擴(kuò)髓時(shí)骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者可以進(jìn)行近端髓腔鋼絲預(yù)捆，根據(jù)髓腔大小和術(shù)中假體的穩(wěn)定性選擇合適的加長(zhǎng)生物柄，并確保置入角度、深度符合安放標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中檢查不存在脫臼風(fēng)險(xiǎn)，雙側(cè)下肢長(zhǎng)度相差在1 cm以?xún)?nèi)，充分沖洗，放置引流，縫合關(guān)節(jié)囊和傷口。2)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、消腫、預(yù)防血栓、止痛、活血等藥物治療，適當(dāng)功能鍛煉，引流管于術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第2 d或第3 d根據(jù)患者術(shù)后狀態(tài)開(kāi)始口服八珍湯，處方:黨參 15 g，川芎 12 g，白術(shù) 15 g，當(dāng)歸12 g，白茯苓 12 g，熟地黃 12 g，白芍 12 g，炙甘草 10 g，生姜6 g，大棗9 g。服用方法：一劑水煎200 ml，早晚各100 ml，溫服，7 劑為一個(gè)療程，服用8個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)以Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表為依據(jù)，術(shù)前和術(shù)后1、6、12個(gè)月分別對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形等。滿(mǎn)分100分，優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差<70分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)療效比較術(shù)前2組患者各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察組各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)療效比較觀察組患者優(yōu)良率為90.0%，高于對(duì)照組患者優(yōu)良率68.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后隨訪1年 Harris髖關(guān)節(jié)療效比較 (例，%)

3 討論

老年人粗隆間骨折多與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，一旦遇到低能量創(chuàng)傷很容易導(dǎo)致骨折。股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)主要以髖部的腫脹、疼痛、壓痛、功能障礙為主，部分患者可見(jiàn)皮下瘀斑，站立及行走不能，因?yàn)榇致￠g血供豐富，可見(jiàn)粗隆部腫脹，患肢短縮，呈內(nèi)收畸形。臨床治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守需要關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)，這將引起一系列并發(fā)癥[4,5]。相比保守治療，手術(shù)治療可以讓患者盡早功能鍛煉或下床，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)大大降低墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等發(fā)生[6]。手術(shù)治療主要以髓內(nèi)釘系統(tǒng)和人工假體置換為主。我們知道，股骨粗隆間骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，尤其PFNA往往是臨床大夫的首選治療方案。內(nèi)固定松動(dòng)失效也較常見(jiàn)，加長(zhǎng)生物柄假體置換可有效避免該并發(fā)癥。但對(duì)于高齡老年患者來(lái)說(shuō)，如何減少手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)速度，降低手術(shù)難度，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性和患者生存率，才是臨床大夫需要面對(duì)的首要問(wèn)題[7]。因此，針對(duì)高齡老年患者粗隆間骨折，關(guān)節(jié)置換相比切開(kāi)內(nèi)固定更具有優(yōu)勢(shì)，尤其加長(zhǎng)生物柄半髖生物假體置換可以大大減少手術(shù)時(shí)間，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)其穩(wěn)定性牢固，患者可以早期下床功能鍛煉，有效減少內(nèi)固定失效并發(fā)癥。

老年人因脾胃逐漸虛衰，飲食減少，脾胃運(yùn)化降低，氣血生化不足，多伴有氣血不足，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中出血、術(shù)后隱性失血等，身體虛弱，飲食不佳，氣血虧虛加重，如果不能及時(shí)調(diào)整，部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，不僅會(huì)影響骨折的愈合，嚴(yán)重者可能危及生命。因此術(shù)后裨益脾胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血對(duì)患者的恢復(fù)十分重要，利于患者早日下床功能鍛煉。八珍湯出自《太平惠民和劑局方》，由四物湯和四君子湯組成，藥物包括：黨參、川芎、白術(shù)、當(dāng)歸、白茯苓、熟地黃、白芍、炙甘草、生姜、大棗。主要用來(lái)治療氣血兩虛證，多由久病失血尤其失血過(guò)多而致，病位在心、脾、肝三臟。心主血，肝藏血，心肝血虛，故見(jiàn)面色蒼白、頭暈?zāi)垦?、心悸怔忡、舌淡脈細(xì)。脾主運(yùn)化而化生氣血，脾氣虛，故面黃肢倦、氣短懶言、飲食減少、脈虛無(wú)力。治宜益氣與養(yǎng)血并重。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便。川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛。白芍平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗。熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精填髓。黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎。茯苓健脾化飲、寧心安神。甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。其中人參與熟地黃相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補(bǔ)脾。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地黃滋養(yǎng)心肝，均為臣藥。川芎為佐，活血行氣，使地、歸、芍補(bǔ)而不滯。炙甘草為使，益氣和中，調(diào)和諸藥。

綜上所述，加長(zhǎng)生物柄半髖置換聯(lián)合八珍湯治療老年股骨粗隆間骨折可操作性強(qiáng)，患者術(shù)后康復(fù)快，下地時(shí)間早，手術(shù)流程簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間縮短，利于術(shù)后快速恢復(fù)，避免并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。