基于頻數(shù)與聚類分析對陳存仁治療肺系疾病用藥規(guī)律的研究

王志敏 朱生樑

陳存仁師承孟河醫(yī)家丁氏內(nèi)科的創(chuàng)始人丁甘仁先生，是丁甘仁先生的得意門生，在丁甘仁先生過世后，又師承其子丁仲英，曾拜近代名醫(yī)謝利恒、國學(xué)大師章太炎為師，其自言曾像葉天士一樣，先后曾從學(xué)于17位老師，且多是名醫(yī)大家，他的學(xué)術(shù)思想深受孟河流派的影響。在20世紀(jì)30年代便被稱作“中醫(yī)界才子”，尤其擅長于診治肺腎疾病[1]。數(shù)據(jù)挖掘在目前科學(xué)研究領(lǐng)域應(yīng)用頗廣，在中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)，研究者采用多種數(shù)據(jù)挖掘方法例如頻率、聚類、關(guān)聯(lián)規(guī)則、主成分、因子分析、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、貝葉斯等，對醫(yī)學(xué)典籍及名醫(yī)臨床經(jīng)驗進行病機、藥物、診斷、治則等方面的研究分析，取得了不少成果，完善了既往未曾發(fā)現(xiàn)的隱藏在醫(yī)學(xué)典籍記載及大量病案后的潛在臨床用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病案來源臨床病例資料主要來源于《上海名醫(yī)醫(yī)案選萃》《津津有味譚》《康健報》《中國名醫(yī)驗方匯編·傷風(fēng)感冒驗方》《中國名醫(yī)驗方匯編·咳嗽哮喘驗方》《中國名醫(yī)驗方匯編·小兒百病驗方》。其內(nèi)容包括患者一般情況如姓名、性別等，主訴、病史以及相關(guān)診斷、病機、治法、方藥等內(nèi)容。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合廣州中醫(yī)藥大學(xué)編委會編著的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)五臟病學(xué)》中肺系疾病的范圍；醫(yī)案資料齊全，其中至少要有臨床表現(xiàn)、病機分析和治法、用藥情況等內(nèi)容者；同一患者在治療過程中，病情控制一直處在肺系疾病的范圍內(nèi)，未發(fā)生變異，轉(zhuǎn)化成其他系統(tǒng)癥狀為主者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因而醫(yī)案項目數(shù)據(jù)不完整者；在治療過程中，疾病發(fā)生變異，其他系統(tǒng)癥狀明顯，肺系疾病癥狀不顯。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的病例資料共計94診次,634味中藥。

1.3 數(shù)據(jù)清理數(shù)據(jù)規(guī)范和清理過程中，臨床癥狀和病機歸納名稱參照《中醫(yī)診斷學(xué)》五版、七版教材及平時常用的習(xí)慣性中醫(yī)術(shù)語表達方式，藥物名稱參照《中藥學(xué)》七版教材及《中華本草》。具體的數(shù)據(jù)清理過程中的規(guī)范如下：1)刪除不必要進行數(shù)據(jù)挖掘的項目：姓名、性別、藥物用法等，舌苔、脈象記錄較少，病例資料不完整，故刪去。2)統(tǒng)一中醫(yī)診斷名稱。3)規(guī)范化整理癥狀描述、藥物名稱等。4)藥物中去除先煎、后下、包煎、打粉、去毛、數(shù)枚、數(shù)片等。共規(guī)范癥狀描述詞36次，中藥96種，386次。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與數(shù)據(jù)挖掘方法將收集的病案進行格式規(guī)范化處理后，用Microsoft Excel 97-2003表格進行中藥頻數(shù)、頻率及構(gòu)成比分析，可發(fā)現(xiàn)其中的高頻用藥，用SPSS 21.0進行中藥系統(tǒng)聚類分析，可發(fā)現(xiàn)聯(lián)系較近的用藥組合。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用頻次統(tǒng)計將入選的94診次的病歷中出現(xiàn)超過5次的藥物列入表格，統(tǒng)計出藥物54味，出現(xiàn)639次，頻數(shù)超30次的藥物有旋覆花、紫菀、款冬、海蛤殼；頻數(shù)超過20次的有瓜蔞皮、鵝管石、麥冬、阿膠珠、北沙參、桔梗；頻數(shù)在10次以上的藥物為生地黃、麻黃、紫蘇子、玄參、赭石、半夏、杏仁、附片；頻數(shù)在5次以上的藥物為南沙參、浙貝母、前胡、玉竹、天花粉、清水豆卷等?？梢娝幬镏谐霈F(xiàn)最多的是化痰止咳、養(yǎng)陰潤肺藥，其次是宣肺平喘、溫補腎陽、發(fā)散風(fēng)熱、清利濕熱、清肺涼血藥等。見表1。

2.2 中藥聚類分析結(jié)果將頻次出現(xiàn)5次以上的中藥錄入數(shù)據(jù)庫，通過SPSS 21.0軟件做聚類分析。歸納出新方組合4個，高相關(guān)度藥物組合15個：C1：紫菀、款冬花、旋覆花、海蛤殼、瓜蔞皮、紫蘇子、麻黃、細辛、附片、白術(shù)、半夏、赭石、青礞石；C2：青蒿、白薇、炙鱉甲、北沙參、阿膠珠、鵝管石、生地黃、玄參、石斛、知母、麥冬、玉竹、南沙參、浙貝母、橘紅、桑葉、赤茯苓、清水豆卷；C3：天花粉、地骨皮、射干、桑白皮、牡丹皮、赤芍、仙鶴草、地榆炭、馬兜鈴；C4：前胡、荊芥、黃芩、生甘草、六神曲、桔梗、冬瓜子、遠志、茯苓、五味子、杏仁。聯(lián)系較密切的藥物組合有：紫菀、款冬花、旋覆花：化痰止咳；海蛤殼、瓜蔞皮：清肺化痰；北沙參、阿膠珠、鵝管石：潤肺化痰；生地黃、玄參、石斛：養(yǎng)陰潤肺；天花粉、地骨皮、射干：清瀉肺熱；浙貝母、橘紅：化痰止咳；牡丹皮、赤芍：清熱涼血；仙鶴草、地榆炭：涼血止血；前胡、荊芥：發(fā)散風(fēng)熱；生甘草、桔梗、冬瓜子：化痰止咳；青蒿、白薇、炙鱉甲：清解虛熱；麻黃、細辛：發(fā)散風(fēng)寒；桑葉、赤茯苓、清水豆卷：發(fā)散風(fēng)熱，清利濕熱；附片、白術(shù)、半夏：溫補脾腎，燥濕化痰；炮姜炭、杜仲：溫補脾腎。見圖1。

3 討論

3.1 藥物頻次分析頻數(shù)超過20次的前10位中藥是旋覆花、紫菀、款冬花、海蛤殼、瓜蔞皮、鵝管石、麥冬、阿膠珠、北沙參、桔梗。旋覆花，苦、辛、咸，微溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)[2]，入肺經(jīng)，可化痰飲，降肺氣，適用于痰壅氣逆及痰飲蓄結(jié)所致的喘咳痰多之癥。紫菀，苦、辛、甘，微溫，歸肺經(jīng)，潤肺化痰止咳，長于潤肺下氣，開肺郁，化痰濁而止咳，凡咳嗽之癥，無論外感、內(nèi)傷、病程長短、寒熱虛實，皆可用之，尤善祛痰[2]?，F(xiàn)代研究顯示，旋覆花有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰作用，旋覆花黃酮類對組胺引起的豚鼠支氣管痙攣性哮喘有明顯的保護作用，對離體支氣管痙攣有對抗作用[2]?？疃?，辛、微苦，溫，歸肺經(jīng)，潤肺下氣，止咳化痰，本品辛溫而潤，治咳喘無論寒熱虛實，皆可隨證配伍，重在止咳，紫菀、款冬花常常配伍而用[3]。海蛤殼，咸，寒，歸肺、胃經(jīng)，清肺熱而化痰消火，用治熱痰咳喘，痰稠色黃[3]。瓜蔞皮，甘、微苦，寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，清熱化痰，寬胸理氣，善清肺熱，潤肺燥而化熱痰、燥痰，用治痰熱阻肺、咳嗽痰黃、質(zhì)稠難咯、胸膈痞滿者，燥熱傷肺，干咳無痰或痰少質(zhì)黏、咯吐不利者[3]。鵝管石，甘、咸，溫，歸肺、腎、胃經(jīng)，溫肺、壯陽，主肺寒久嗽、虛勞咳喘，治一切勞、咳嗽壅滯、胸脯痞滿[4]。北沙參養(yǎng)陰清肺，益胃生津，甘潤而偏于苦寒，能補肺陰，兼清肺熱，適用于陰虛肺燥有熱之干咳少痰、咳血或咽干音啞等癥，《本草從新》謂其“專補肺陰，清肺火，治久咳肺痿?！盵3]麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩，本品善養(yǎng)肺陰，清肺熱，適用于陰虛肺燥有熱的鼻燥咽干，干咳痰少，咯血，咽痛音啞等癥，《本草從新》中說其是：“清心潤肺之藥，主肺熱肺燥，咳聲連發(fā)，肺痿葉焦，短氣虛喘，火伏肺中，咯血咳血。”[3]阿膠珠，滋陰潤肺、補血止血，阿膠用蛤粉炒后，可增強清肺化痰之效，用蒲黃炒后，可止血安絡(luò)[2]。桔梗，宣肺，祛痰，利咽，無論寒熱皆可應(yīng)用[3]。從高頻藥物可看出，陳師治療肺系疾病，選用藥物主入肺經(jīng)，清熱與養(yǎng)陰并重，化痰與止咳并舉。

表1 藥物頻數(shù)、頻率、構(gòu)成比分布表

圖1 使用單聯(lián)接的樹狀圖，重新調(diào)整距離聚類合并

3.2 高頻中藥聚類分析陳師治療肺系疾病側(cè)重于清熱養(yǎng)陰、化痰止咳，咳嗽咳痰，以旋覆花、紫菀、炙款冬、桔梗、橘紅、浙貝母、杏仁化痰止咳。外感風(fēng)寒，以麻黃、細辛宣散風(fēng)寒；肺氣上逆，氣急喘促，以紫蘇子、赭石、前胡降瀉肺氣；腎陽虧虛，不能攝納、氣急喘促者，以附片、杜仲溫補腎陽；陰虛肺熱，以青蒿、地骨皮、鱉甲、白薇、牡丹皮清瀉虛熱；外感風(fēng)熱，鼻塞頭痛，以清水豆卷、荊芥、桑葉發(fā)散風(fēng)熱；脾胃氣虛，納少食減，運化不利，大便稀薄者，以白術(shù)、白茯苓健脾益氣；濕食壅滯中焦，腹脹納減，以六神曲、赤茯苓清熱利濕、化食，半夏燥濕化痰；肺熱灼傷血絡(luò)，咳嗽痰血，可加仙鶴草、地榆炭涼血止血或以炮姜炭溫補中焦止血；肺熱咳嗽，痰黃咽痛，以海蛤殼、瓜蔞皮、冬瓜子、生甘草、黃芩、馬兜鈴、射干、青礞石清肺止咳；陰虛咳嗽，干咳少痰或無痰，聲音嘶啞，以麥冬、北沙參、生地黃、玄參、南沙參、玉竹、天花粉、知母、石斛、五味子養(yǎng)陰潤肺。

3.3 新方組合分析采用以方測證的方法，對4個新方組合進行簡述如下。C1方以紫菀、款冬花、旋覆花、海蛤殼、瓜蔞皮化痰止咳，麻黃、細辛發(fā)散風(fēng)寒，紫蘇子、赭石降逆平喘，附片溫腎攝納、白術(shù)健脾化濕、半夏燥濕化痰，諸藥共奏散寒溫腎、燥濕化痰、止咳平喘之效，可用于外感風(fēng)寒，痰濕阻肺、腎不攝納、肺氣上逆發(fā)作咳喘者；C2方以青蒿、白薇、炙鱉甲清解虛熱，北沙參、阿膠珠、生地黃養(yǎng)陰，橘紅、鵝管石化痰，桑葉、清水豆卷、赤茯苓發(fā)散風(fēng)熱、清熱利濕，其主要作用是發(fā)散風(fēng)熱、養(yǎng)陰潤肺、清熱利濕，適用于風(fēng)溫初起，兼濕熱之邪壅滯中焦；C3方是桑白皮、射干清瀉肺熱，天花粉、地骨皮養(yǎng)陰清熱，牡丹皮、赤芍、仙鶴草、地榆炭涼血止血，馬兜鈴清熱化痰，主要治療作用是清肺瀉熱、涼血止血，適用于邪熱壅肺，灼傷血絡(luò)，迫血妄行導(dǎo)致的咳嗽痰血；C4方以前胡、荊芥發(fā)散風(fēng)熱，黃芩、生甘草、冬瓜子清瀉肺熱，桔梗、遠志、杏仁、五味子宣斂結(jié)合、化痰止咳，茯苓、六神曲健脾化痰消食，其主要治療作用是發(fā)散風(fēng)熱、清瀉肺熱，適用于外感風(fēng)熱、化熱入里、肺失宣肅而咳嗽痰多者。

4 小結(jié)

今通過頻數(shù)分析及聚類分析結(jié)果總結(jié)陳存仁治療肺系疾病臨床經(jīng)驗可見，陳存仁認(rèn)為肺系疾病病位在肺，五臟關(guān)之，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！本唧w表現(xiàn)為肺腎陽虛，無力蒸化，寒痰內(nèi)蘊，或者肺陰不足，虛火上炎，灼津為痰，或者外感寒熱，邪入肺絡(luò)，氣機不利，或者脾虛不化，釀濕生痰，痰阻氣機，所以陳存仁治療肺病，從痰論治，化痰止咳為主，針對病因，或祛風(fēng)散寒，發(fā)散風(fēng)熱，或健脾利濕，溫補脾腎，或養(yǎng)陰生津或清熱利濕。孟河醫(yī)家崇尚“醇正和緩，糾錯正偏”的學(xué)術(shù)風(fēng)格，丁甘仁用藥輕靈和緩，認(rèn)為“和則無猛峻之劑，緩則無急切之功”[1]。陳存仁學(xué)宗孟河，師承丁氏，用藥也延續(xù)了“輕可去實”的特點，用藥輕靈平和，病案中藥物常用量2～12 g，江南地區(qū)人群體質(zhì)偏柔弱[5]，故而用藥少用大汗大下涌吐之法，以避免傷正，在表者輕散，在里者清潤，藥物雖輕，切中病機，故而效如桴鼓。本文在陳存仁治療肺系疾病用藥方面做了初步的數(shù)據(jù)挖掘研究，但限于病例數(shù)，在一定程度上可能影響分析的精度，研究成果供臨床參考，尚需經(jīng)臨床驗證。