膝痛七穴子午搗臼刺法治療輕中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

黃蕾， 許治國(guó)

（1.唐山市第二醫(yī)院，河北唐山 063000；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山 063000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)表面骨贅生成和軟骨丟失為特征的慢性退行性疾病，臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹及畸形[1]。隨著人口日趨老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也逐年提高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影響患者的行走，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[2]。目前，西醫(yī)治療以理療、局部外用藥物、非甾體抗炎藥、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為主[3]。中醫(yī)治療以口服、外敷中草藥及針灸治療為主。長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥或者中草藥患者難以耐受。選擇患者可以長(zhǎng)期堅(jiān)持、療效穩(wěn)定的治療方法是目前研究的重點(diǎn)。筆者采用膝痛七穴子午搗臼刺法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎收效滿意，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2017年8月至2018年12月在唐山市第二醫(yī)院就診的110例明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各55例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。既往史：患有關(guān)節(jié)勞損或者勞累負(fù)重史。臨床癥狀：膝關(guān)節(jié)腫大疼痛，伴有關(guān)節(jié)腔積液，活動(dòng)常受限，晨僵≤30 min；X射線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]肝腎不足、筋脈瘀滯型的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：關(guān)節(jié)疼痛（夜臥休息疼痛、起床后疼痛、行走時(shí)疼痛、從坐位站立時(shí)疼痛），脛軟膝酸，長(zhǎng)時(shí)間行走受限；次癥：活動(dòng)不利、運(yùn)作牽強(qiáng)、舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為發(fā)作期的患者，且符合中醫(yī)辨證診斷；②觀察膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分≥4分；③X線表現(xiàn)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)之間；④20歲＜年齡＜70歲；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫瘤、代謝性骨病、骨結(jié)核的患者；②合并心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭的患者；③合并嚴(yán)重皮膚病的患者；④合并精神疾病的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予功能鍛煉聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖。功能鍛煉：①股四頭肌等長(zhǎng)收縮：患者取仰臥位，雙腿伸直，做膝關(guān)節(jié)下壓動(dòng)作，停留5 s，每組15次，每天5組；②雙腿踩空法：患者取仰臥位，抗自身重力抬起雙腿向空中交替做踩空狀，維持5 s，每組15次，每天5組。連續(xù)治療12周?？诜}酸氨基葡萄糖（香港澳美制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：HC20090017），750 mg/次，2次/d。治療12周。

1.5.2 觀察組 接受膝痛七穴子午搗臼刺法治療，選穴：足三里、曲泉、陽(yáng)陵泉、委中、風(fēng)市、昆侖、解溪。操作：穴位常規(guī)消毒，選用0.25 mm×40 mm一次性毫針，直刺15～20 mm，均采用子午搗臼刺法（下針得氣后，將針上下提插，三進(jìn)二退，如此三度，計(jì)為九入六出。在進(jìn)針時(shí)分三部，每部緊按慢提；退針時(shí)分二部，每部緊提慢按。同時(shí)，在緊按慢提時(shí)，結(jié)合左轉(zhuǎn)針；在緊提慢按時(shí)，結(jié)合右轉(zhuǎn)針），留針20 min。治療12周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分 采用JOA膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分法[6]。本評(píng)分法由行走疼痛、上下樓梯疼痛、屈曲度數(shù)及強(qiáng)直、高度攣縮和腫脹的臨床癥狀作為評(píng)分依據(jù)，總積分為100分。

1.6.2 VAS評(píng)分 采用VAS評(píng)定治療前后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛變化程度。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我感覺(jué)疼痛程度來(lái)評(píng)分，從0～10分表示疼痛程度的進(jìn)行性加重。

1.6.3 中醫(yī)癥候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]骨性關(guān)節(jié)炎癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)制定，主要包括夜臥休息疼痛、起床后疼痛、行走時(shí)疼痛、從坐位站立時(shí)疼痛、最大行走距離，按照癥狀正常、輕度、中度、重度計(jì)為0分、2分、4分、6分。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]療效判定標(biāo)準(zhǔn)及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎JOA評(píng)分[6]的改善率制定。療效指數(shù)=（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%。改善率（RIS）=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（55-治療前評(píng)分）]×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%，RIS≥75%。顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；50%≤RIS＜75%。有效：30%≤療效指數(shù)＜60%；25%≤RIS＜50%。無(wú)效：療效指數(shù)＜30%；RIS＜25%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組55例患者中，男30例，女25例；平均年齡（59.25±6.39）歲；平均病程（5.06±1.98）年；發(fā)病部位：?jiǎn)蝹?cè)35例，雙側(cè)20例。對(duì)照組55例患者中，男31例，女24例；平均年齡（61.08±6.76）歲；平均病程（4.95±1.96）年；發(fā)病部位：?jiǎn)蝹?cè)37例，雙側(cè)18例。2組患者的性別、年齡、病程及發(fā)病部位等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者JOA評(píng)分和VAS評(píng)分均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的各項(xiàng)中醫(yī)癥候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者臨床療效比較表3結(jié)果顯示：觀察組總有效率為92.73%，對(duì)照組為72.73%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of JOA scores and VAS scores before and after treatment in the two groupss，s/分）

表1 2組患者治療前后JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of JOA scores and VAS scores before and after treatment in the two groupss，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組VAS評(píng)分6.79±2.28 1.91±1.62①②6.78±2.84 4.65±1.89①時(shí)間治療前治療后治療前治療后N對(duì)照組55 55 55 55行走疼痛10.61±5.30 27.55±7.79①②10.81±5.52 18.11±5.65①JOA積分上下樓疼痛8.92±3.45 20.35±5.81①②9.01±3.76 14.01±4.67①活動(dòng)功能17.87±8.20 32.01±10.66①②17.80±7.93 23.87±10.43①

表2 2組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較Table 2 Comparison of traditionalChinese medicine syndrome scores before and after treatment in two groups s，s/分）

表2 2組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較Table 2 Comparison of traditionalChinese medicine syndrome scores before and after treatment in two groups s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組N對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)癥候積分行走時(shí)疼痛5.53±1.37 1.88±0.97①②5.59±1.47 3.07±0.98①最大行走距離5.39±1.67 1.64±0.87①②5.35±1.77 2.91±0.95①55 55 55 55夜臥休息疼痛5.13±1.17 1.95±0.25①②5.09±1.11 3.20±0.89①起床后疼痛5.29±1.24 1.89±0.87①②5.25±1.37 3.41±1.12①?gòu)淖徽玖r(shí)疼痛5.38±1.25 1.89±0.88①②5.45±1.19 2.99±0.95①

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性病變，最常見(jiàn)的發(fā)病部位是膝關(guān)節(jié)。年齡、體質(zhì)量及機(jī)械因素是其發(fā)病的主要因素。研究[7]顯示，骨性關(guān)節(jié)炎是金屬蛋白酶、細(xì)胞因子、信號(hào)通路、miRNA等多種機(jī)制參與的慢性炎癥過(guò)程。對(duì)于輕度、中度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常用的西藥為鹽酸氨基葡萄糖，常用的西醫(yī)理療方法為功能鍛煉。現(xiàn)代研究[8]顯示，鹽酸氨基葡萄糖可以明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。王強(qiáng)[9]報(bào)道應(yīng)用功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，能提高患者膝關(guān)節(jié)肌力、加大膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，改善膝關(guān)節(jié)功能。因此，本研究以功能鍛煉及口服氨基葡萄糖為對(duì)照組進(jìn)行觀察研究，以進(jìn)一步說(shuō)明膝痛七穴子午搗臼刺法治療的科學(xué)性。

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical curative effect in the two groups n（p/%）

中醫(yī)學(xué)把膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎歸屬為“痹癥”、歷節(jié)病”等范疇[10]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病之本為腎精不足、肝陰虧虛，發(fā)病之標(biāo)為痰、瘀、郁火，以瘀為主。日久腎精不足可以兼有氣虛，甚至可以陰損及陽(yáng)，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻、絡(luò)脈不通。本病病變部位在骨、筋，骨屬腎，筋屬肝，肝腎不足，關(guān)節(jié)失養(yǎng)。針對(duì)以上病機(jī)本研究選用補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)方法取得了較好的療效。結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率為92.73%，對(duì)照組為72.73%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察組所選腧穴為足三里、曲泉、陽(yáng)陵泉、委中、風(fēng)市、昆侖、解溪。明代《神應(yīng)經(jīng)》云，腳膝痛者委中燒、三里曲泉陽(yáng)凌焦、風(fēng)市昆侖解溪等，以上七穴最為高。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，同時(shí)也是胃下合穴，具有燥化脾濕，生發(fā)胃氣的作用。研究[10]顯示，溫針灸足三里可以明顯緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)障礙。曲泉為足厥陰肝經(jīng)合穴，可補(bǔ)肝經(jīng)之虛證，具有清利濕熱、通調(diào)下焦作用，是溝通肝腎之要穴。陽(yáng)陵泉是足少陽(yáng)膽經(jīng)之脈所入為合的合上穴，為八會(huì)穴之筋會(huì)，《馬丹陽(yáng)天星十二穴歌》：“膝腫并麻木，冷痹及偏風(fēng)，舉足不能起，坐臥似衰翁，針入六分止，神功妙不同”?，F(xiàn)代研究[11]顯示，針刺膝陽(yáng)關(guān)、曲泉穴治療膝骨關(guān)節(jié)炎56例，63個(gè)患膝中，臨床控制33膝，有效28膝，無(wú)效2膝。委中穴是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的合穴，膀胱的下合穴，主治下肢病變。研究[12]顯示，梅花針叩刺委中穴能較好地緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。風(fēng)市出自《肘后備急方》，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)的功效?！队颀埜琛吩疲合ネ葻o(wú)力身力難，原因風(fēng)濕致傷殘，倘知二市穴能灸，步履悠悠漸自安（二市穴：風(fēng)市、陰市二穴）。昆侖屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之經(jīng)穴。具有安神清熱、舒筋活絡(luò)的作用。研究[13]顯示，針刺昆侖穴可以明顯地緩解患者的腿痛及腫脹感。解溪為足陽(yáng)明胃經(jīng)之經(jīng)穴，具有舒筋活絡(luò)，清胃化痰，鎮(zhèn)驚安神的功效。針刺解溪可促進(jìn)氣血運(yùn)行，健運(yùn)脾胃，使后天之本得以濡養(yǎng)，肌肉四肢得以強(qiáng)健，因而具有治療下肢痿軟無(wú)力的功效[14]。

子午搗臼刺法始見(jiàn)于泉石心《金針賦》，明代醫(yī)家均承襲之，并認(rèn)為其有“導(dǎo)引陰陽(yáng)之氣”的作用，可治療“蠱膈膨脹之疾”，具有扶正祛邪的功效。研究[15]顯示，子午搗臼手法能導(dǎo)引臟腑陰陽(yáng)之氣，補(bǔ)瀉兼施，改善關(guān)節(jié)功能，可以明顯改善腹痛癥狀。

綜上所述，膝痛七穴治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎既符合古典醫(yī)籍的記載，又符合現(xiàn)代臨床，可以明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、改善患者的活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。