經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)術(shù)中留取切緣標(biāo)本對(duì)非肌層浸潤性膀胱癌的價(jià)值分析

焦向?qū)?李小順 韓紅甲 馬 江 路 璐 郅玲然

膀胱癌是1種常見的泌尿外科的腫瘤，目前多為非肌層浸潤性膀胱腫瘤，其占初發(fā)膀胱腫瘤的70%[1]。目前經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的重要手術(shù)，其中術(shù)后約10%～30%的患者會(huì)進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌，影響患者的預(yù)后[2]。約有50%的患者電切標(biāo)本未達(dá)肌層組織，而術(shù)中留取切緣標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞是否有殘留[3]。因此，本文回顧性分析了2008年1月至2017年6月我院收治的101例經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)患者的病例資料，分析經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)切緣范圍對(duì)非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2008年1月至2017年6月收治的101例行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)合并膀胱內(nèi)灌注化療的膀胱癌患者，病例資料完整，所有患者均隨訪1年以上，所有患者均為初次發(fā)現(xiàn)膀胱癌。排除因其他疾病去世者、術(shù)后行二次電切者、臨床病例資料失訪或不完整者。101例患者中47例術(shù)中留取切緣標(biāo)本，記為A組；切緣標(biāo)本包括膀胱腫瘤邊緣組織及基底組織，54例未留取切緣標(biāo)本者為B組。本研究所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

兩組患者均行硬脊膜外麻醉及全身麻醉，所有患者取截石位。A組患者采用UES-40電切鏡，用0.9%氯化鈉溶液作為循環(huán)灌注液，使膀胱粘膜保持相對(duì)松弛，避免膀胱過度充盈，于電切鏡下切除腫瘤，之后留取切緣標(biāo)本。留取切緣的部位包括膀胱腫瘤邊緣及基底，留取標(biāo)本后，在切緣部位電凝止血，術(shù)后行即刻膀胱灌注化療，之后根據(jù)病理結(jié)果后續(xù)治療。切緣陽性定義為切緣結(jié)果為原位癌(Tis)及尿路上皮癌；腫瘤進(jìn)展定義為其G分級(jí)及TNM分期中出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)增加；腫瘤復(fù)發(fā)定義為TURBT術(shù)后膀胱內(nèi)有新的尿路上皮腫瘤。

切緣標(biāo)本發(fā)現(xiàn)尿路上皮癌位于Ta期、T1期及單發(fā)的Tis者時(shí)，患者于術(shù)后1個(gè)月行二次電切術(shù)，病理分期為Ta及T1期者，術(shù)后膀胱內(nèi)規(guī)律灌注20 mg羥喜樹堿，1次/周，連續(xù)進(jìn)行8周，之后為每2周1次，再連續(xù)8次，之后改為1次/月，連續(xù)8個(gè)月；對(duì)于切緣標(biāo)本發(fā)現(xiàn)尿路上皮癌T2期者，行根治性膀胱切除術(shù)及膀胱部分切除術(shù)；對(duì)于切緣標(biāo)本為單發(fā)的原位癌者，在二次電切術(shù)后膀胱灌注60 mg卡介苗，1次/周，6周為1個(gè)療程；若切緣標(biāo)本發(fā)現(xiàn)多發(fā)原位癌，膀胱灌注卡介苗后，對(duì)于原位癌復(fù)發(fā)者行根治性膀胱全切術(shù)。B組僅行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均行門診、電話隨訪，隨訪時(shí)間截止至2018年6月，隨訪時(shí)間為12～67個(gè)月，以2018年6月或死亡為隨訪終點(diǎn)。所有患者術(shù)后均隨訪1年，隨訪時(shí)每3個(gè)月進(jìn)行1次尿脫落細(xì)胞、B超、膀胱鏡檢查，對(duì)于切緣陽性者，每2個(gè)月隨訪1次膀胱鏡檢查。術(shù)后2～5年內(nèi)，切緣陽性者每4個(gè)月隨訪1次，其與患者每6個(gè)月隨訪1次。①對(duì)比兩組患者的一般臨床資料；②計(jì)算切緣標(biāo)本對(duì)A組患者的切緣陽性率，診斷、治療的改變情況；③對(duì)比兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率及進(jìn)展率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征對(duì)比

兩組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤數(shù)量、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者的臨床特征對(duì)比

2.2 手術(shù)結(jié)果

101例患者均完成手術(shù)，其中A組47例，切緣陽性率為19.1%(9/47)，其中腫瘤基底陽性6例，陽性率為12.8%(6/47)，腫瘤邊緣陽性3例，陽性率為6.4%(3/47)。其中切緣標(biāo)本Ta期占1例，占2.1%(1/47)，T1期3例，占6.4%(3/47)，T2期4例，占8.5%(4/47)，Tis期1例，占2.1%(1/47)。A組中5例(10.6%)患者根據(jù)切緣標(biāo)本結(jié)果改變了診斷結(jié)果，8例(17.0%)患者更改了術(shù)后的治療方案，其中5例行二次電切術(shù)，占10.6%(5/47)，2例行根治性膀胱切除術(shù)，占4.3%(2/47)，1例行膀胱部分切除術(shù)，占2.1%(1/47)。B組患者僅行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，見表2。

表2 A組切緣標(biāo)本病理分期結(jié)果/例

2.3 兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展情況對(duì)比

A組腫瘤復(fù)發(fā)率為17.0%(8/47)，B組為35.2%(19/54)，A組明顯低于B組，P<0.05；A組腫瘤進(jìn)展率為4.3%(2/47)，B組為11.1%(6/54)，組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要手段，手術(shù)時(shí)需確保切除膀胱內(nèi)的所有腫瘤，且標(biāo)本中需要含有肌肉組織，來確定腫瘤的病理分期[4]。有研究報(bào)道[5]，約有26%～83%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腫瘤殘余，其中9%～49%的患者實(shí)際病理分期被低估。若侵襲性強(qiáng)的腫瘤按照侵襲性差的腫瘤分級(jí)進(jìn)行治療，會(huì)大大影響治療效果。而如采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)切緣標(biāo)本，可在一定程度上防止以上情況[6]。因此本文分析了經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)術(shù)中留取切緣對(duì)膀胱癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

有研究發(fā)現(xiàn)[7]，行二次電切術(shù)的非肌層浸潤性膀胱癌患者，首次發(fā)現(xiàn)電切術(shù)的腫瘤殘留率為35%左右，且有9%的患者被低估了腫瘤分期。而對(duì)患者行二次電切術(shù)需到術(shù)后4～6周方可進(jìn)行，且具有一定盲目性，因此在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)中留取腫瘤基底標(biāo)本，可以降低以上情況的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，101例患者均完成手術(shù)，其中A組47例，切緣陽性率19.1%，其中腫瘤基底陽性6例，陽性率為12.8%，腫瘤邊緣陽性3例，陽性率為6.4%。其中切緣標(biāo)本Ta期1例，占2.1%，T1期3例，占6.4%，T2期4例，占8.5%，Tis期1例，占2.1%。A組中5例患者根據(jù)切緣標(biāo)本結(jié)果改變了診斷結(jié)果，8例患者更改了術(shù)后的治療方案，其中5例行二次電切術(shù)，占10.6%，2例行根治性膀胱切除術(shù)，占4.3%，1例行膀胱部分切除術(shù)，占2.1%。B組患者僅行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。表明經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)術(shù)中留取切緣標(biāo)本，可提高患者的診斷準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合適的術(shù)后治療方案。主要是由于經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)可在術(shù)中留取腫瘤邊緣或基底組織，單獨(dú)送病理進(jìn)行檢查，提高診斷的準(zhǔn)確率，以更好的指導(dǎo)患者術(shù)后的治療方案[8]。

本組結(jié)果表明，A組的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于B組，可能是由于A組部分患者經(jīng)過切緣標(biāo)本的判斷，確定了A組患者的最終病理分期，從而改善了患者的治療效果[9]。兩組患者的腫瘤進(jìn)展對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究病例資料過少，隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)中留取切緣標(biāo)本，可提高患者病理分期的準(zhǔn)確性，以指導(dǎo)患者術(shù)后的治療方案。