劉 璽,岳 鵬,陳 維,劉 玉,李共舉,倪佑強,陳小龍
(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院眼科,重慶 綦江 401420)
糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy,DR)是糖尿病患者視力受損的主要原因,主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜病變,黃斑水腫而引起視力下降,嚴(yán)重者可致盲,DR的發(fā)病率在糖尿病史5年以上的患者中可達(dá)50%以上[1]。目前,全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(Retinal photocoagulation,PRP)是治療DR常用方法,可有效改善患者的病情,但仍有部分患者術(shù)后視網(wǎng)膜病變控制不佳[2]。而DR的視網(wǎng)膜新生血管與多種因子異常表達(dá)有關(guān),其中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1(SDF-1)是重要的血管新生因子,在DR的視網(wǎng)膜新生血管中具有重要的作用,提示改善上述因子可成為新的治療靶點[3,4]。而康柏西普是一種新型抗VEGF藥物,近年來被應(yīng)用于多種新生血管性疾病治療中,且具有良好的療效,但關(guān)于其聯(lián)合PRP對DR患者VEGF、SDF-1的影響報道較少[5]。本研究通過給予DR患者PRP聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療,探討其對患者VEGF、SDF-1的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料2015年6月至2018年11月我院收治的DR患者59例,納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床癥狀、病史、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查為DR;②糖尿病病程>5年、患眼最佳糾正視力(BCVA)>0.1、DR分期為Ⅳ~Ⅵ期、眼壓為10~21 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)>225 μm且中心凹曲線消失;③年齡>18歲、無精神病病史;④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前1月血糖控制不佳(空腹血糖>11.0 mmol/L)、有抗VEGF治療史;②有高度近視及其他非DR眼底??;③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾?。虎苋焉锲?、哺乳期女性。按照治療方法不同分為光凝組(29例)和聯(lián)合組(30例),兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見表1。
表1 兩組基線資料比較
1.2 方法聯(lián)合組給予全視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療,即治療前3~5 d氧氟沙星眼液每天4次點眼,術(shù)前30分鐘托吡卡胺滴眼液滴眼后消毒鋪巾、散瞳至5~6 mm、鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉、開瞼、固定眼球等準(zhǔn)備,康柏西普(10 mg/ml,0.2 ml,國藥準(zhǔn)字S20130012,成都康弘生物科技有限公司)于角膜緣后4 mm垂直眼球壁刺入玻璃體腔,輕柔緩慢注射0.05 ml(0.5 mg)后,輕柔緩慢退出針頭、按壓注射部位1 min、無菌紗布覆蓋、氧氟沙星滴眼液滴眼(4次/天,連用1周),7d后行全視網(wǎng)膜光凝術(shù),即采用蔡司532眼底激光機對黃斑區(qū)行C形格柵狀光凝,參數(shù)設(shè)置為弧形光斑、波長532 nm、光斑直徑200 μm、功率200 mW、曝光時間0.1 s、光斑間距50~100 μm,≤500點/次,光凝范圍為黃斑區(qū)C字形光凝(顳側(cè)自上下血管弓至赤道部,視盤上下、鼻側(cè)外1.5 PD至赤道部),以產(chǎn)生Ⅲ級激光光凝斑為準(zhǔn),1次/周,共3~5次。光凝組僅給予與聯(lián)合組相同的全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療。
1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后1 d取房水0.05~0.1 ml置入無菌試管中,試劑盒均購自上海康朗生物科技有限公司,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測VEGF、SDF-1;術(shù)前及術(shù)后1 d、1月行視力、FFA、OCT、眼底照相、B超等檢測BCVA、CMT;并發(fā)癥:視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障、出血、眼壓升高(>25 mmHg)等[4,5]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗;計量資料比較采用t檢驗;重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 兩組房水中VEGF、SDF-1比較兩組術(shù)前房水中VEGF、SDF-1比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),術(shù)后房水中VEGF、SDF-1均低于術(shù)前,且聯(lián)合組低于光凝組(P< 0.05),見表2。
表2 兩組房水中VEGF、SDF-1比較
a與術(shù)前比較,P< 0.05
2.2 兩組CMT比較兩組術(shù)前CMT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),術(shù)后1 d、1月CMT低于術(shù)前,且聯(lián)合組低于光凝組(P< 0.05),見表3。
表3 兩組CMT比較 (μm)
a與術(shù)前比較,P< 0.05
2.3 兩組BCVA比較兩組術(shù)前BCVA比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),術(shù)后1 d、1月BCVA低于術(shù)前,且聯(lián)合組低于光凝組(P< 0.05),見表4。
表4 兩組BCVA比較(LogMAR)
a與術(shù)前比較,P< 0.05
2.4 兩組并發(fā)癥情況比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見表5。
表5 兩組并發(fā)癥情況比較 [n(%)]
DR是糖尿病患者常見的并發(fā)癥,由血管內(nèi)的高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜循環(huán)障礙而引起血-視網(wǎng)膜屏障受損所致,近年來隨著人們生活飲食改變,其發(fā)病逐年增加,可引起視網(wǎng)膜牽拉性脫離、玻璃體積血、纖維血管膜增生等而致視力下降,嚴(yán)重者可致盲,嚴(yán)重影響患者的正常生活[6,7]。
目前,DR的治療方法有多種,其中PRP是常用且有效的方法之一,通過激光的凝固效應(yīng)可有效減少擴張的毛細(xì)血管的滲漏或封閉滲漏的微血管,并可有效破壞視網(wǎng)膜外層組織而減少其需氧量、促使新生血管消退,有助于改善血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能[8,9];但受術(shù)后視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮損害、眼內(nèi)新生血管異常及新生血管膜、視網(wǎng)膜增殖膜與視網(wǎng)膜緊密連接等影響,部分患者常難以有效清除病灶組織,從而導(dǎo)致療效欠佳[10,11]。而近年來,相關(guān)研究顯示,DR的主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜缺血及視網(wǎng)膜廣泛無灌注使血管生長因子激活,導(dǎo)致新生血管、增殖性纖維膜過快過多而侵襲玻璃體并牽拉視網(wǎng)膜,提示抗血管新生治療對DR療效具有積極的作用[12,13]。而康柏西普是一種新型抗VEGF的融合蛋白,可抑制機體 VEGF 與受體結(jié)合而抑制新生血管形成,在新生血管相關(guān)疾病治療中的療效已逐漸被認(rèn)可[14,15]。
此外,VEGF是一種特異性血管生成因子,具有促進血管通透性增加、細(xì)胞外基質(zhì)變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和血管形成等作用;而SDF-1是趨化因子蛋白家族中的一員,可具有趨化細(xì)胞生長、增殖的作用;VEGF、SDF-1在DR的發(fā)生發(fā)展中,可共同參與眼內(nèi)血管的異常新生,故可有效反映DR血管新生狀況[6,7]。
本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組和光凝組術(shù)后房水VEGF、SDF-1低于術(shù)前,且聯(lián)合組低于光凝組,表明全視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射能夠有效降低DR患者房水VEGF、SDF-1。這可能是由于在PRP中,能夠通過激光的凝固效應(yīng)而抑制或封閉DR患者眼內(nèi)滲漏的微血管,并破壞視網(wǎng)膜增殖膜而促使新生血管消退,有助于減少VEGF、SDF-1等血管生成因子的產(chǎn)生。而本研究聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療后,可能通過先于玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普通過靶向的抑制、阻斷DR患者眼內(nèi)血管生成因子的活性,尤其是能夠有效抑制VEGF、SDF-1等因子的產(chǎn)生,再配合PRP治療,能夠產(chǎn)生了療效疊加的作用,從而更有效地降低了患者房水VEGF、SDF-1。同時,聯(lián)合組和光凝組術(shù)后1 d、1月CMT、BCVA低于術(shù)前,且聯(lián)合組低于光凝組。表明PRP聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射能夠有效降低DR患者CMT和改善BCVA。這可能是由于在單純視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療DR中,雖能夠通過激光的凝固效應(yīng)減少了患者VEGF、SD F-1等血管生成因子的產(chǎn)生,有效地促使了新生血管消退,從而減少了眼內(nèi)血管新生對視網(wǎng)膜的損害而降低CMT、改善BCVA;但仍有部分患者難以有效清除眼內(nèi)血管新生而影響了療效。而本研究聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療中,可能通過康柏西普的抗VEGF作用,能夠有效地抑制了DR患者VEGF、SDF-1等血管生成因子分泌,使VEGF、SDF-1促進血管新生的作用下降,再配合PRP治療,能進一步有效抑制眼內(nèi)血管生成,使視網(wǎng)膜新血管發(fā)生不同程度的萎縮和消退,有助于更有效地促使新生血管消退而更有效地解除新生血管、增殖性纖維膜等對視網(wǎng)膜的損害。此外,本研究聯(lián)合組和光凝組并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示PRP聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療DR患者的安全性好。這可能是由于本研究在聯(lián)合康柏西普治療中,注意準(zhǔn)確采用30號針注射器于角膜緣后4 mm垂直眼球壁刺入玻璃體腔,且注射操作注意輕柔緩慢,故未對DR患者眼內(nèi)組織造成嚴(yán)重?fù)p傷,未明顯增加患者視網(wǎng)膜脫離 、白內(nèi)障、出血、眼壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生。