角膜塑形鏡配戴矯治低中高度近視的臨床療效觀察

曹朋，李惠玲，周學軍

青少年為近視的高發(fā)群體，我國青少年近視率逐年上升，有調(diào)查研究[1]發(fā)現(xiàn)我國青少年近視患病率為38.37%，輕度、中度和高度近視患病率分別為24.75%、12.60%、2.39%。當近視度數(shù)高于-6.00 D 為高度近視，高度近視會引起很多眼部并發(fā)癥[2-4]，如視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜退行性病變、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等，最終可能致盲,因此如何有效減緩近視的進展速度、降低高度近視的發(fā)病率成為亟待解決的問題。角膜塑形鏡是以逆幾何原理制成的高透氧硬性接觸鏡，患者通過佩戴角膜塑形鏡改變其角膜形態(tài)及曲率，從而降低近視度數(shù)，達到矯正近視的目的。既往研究[5]發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡夜戴型效果要優(yōu)于日戴型。為了解不同屈光度下，角膜塑形鏡對近視的控制效果，本研究分析比較了低、中、高度青少年近視患者136只眼夜間配戴角膜塑形鏡前后的屈光度、眼軸、前房深度、角膜前后表面曲率等變化，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2014 年3 月—2017 年10 月在天津市環(huán)湖醫(yī)院眼科配戴角膜塑形鏡的青少年患者68 例（136 只眼）作為研究對象，年齡9～17 歲，男性38 例（76 只眼），女性30 例（60 只眼），平均年齡（10.2±2.6）歲，輕、中、重度近視各組平均（11.4±2.8）歲、（12.5±3.4）歲、（14.4±2.6）歲，各組平均裸眼視力（logMAR）分別為0.21±0.20，0.08±0.18，0.03±0.31，等效球鏡度（-1.00～-8.50）D，雙眼角膜順規(guī)散光均＜1.50 D。根據(jù)等效球鏡度將患者分為3 組：低度近視組（-1.00～-3.00）D，共70 只眼、中度近視組（-3.25～-6.00）D，共51 只眼、高度近視（-6.25～-8.50）D，共15 只眼。3 組患者的前房深度，角膜前后表面曲率，均無統(tǒng)計學意義（P=0.32，0.26）。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

診斷標準：近視是指眼在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)的折射后焦點落在視網(wǎng)膜之前。遠視力減退，近視力正常，經(jīng)檢查遠、近視力、睫狀體麻痹下驗光檢查來確定。輕度近視：＜-3.00 D，中度近視：（-3.00～-6.00）D，高度近視：＞-6.00 D。

納入標準：（1）均已臨床明確診斷為雙眼近視；（2）最佳矯正視力可達到1.0；（3）等效球鏡度介于（-1.00～-9.00）D，散光度＜-1.50 D；（4）測量患者屈光度、眼壓、眼軸長度、角膜地形圖及角膜曲率，適合佩戴角膜塑形鏡者；（5）能保證治療期間夜戴鏡時間在8～10 h，在1 年的研究中按時隨訪復查。

排除標準：（1）有急性或慢性眼部疾病，有眼部手術(shù)史者；（2）有影響視力或近視發(fā)展的全身疾病及藥物使用史；（3）既往角膜接觸鏡佩戴史者。

1.3 方法

1.3.1 鏡片選擇及檢查儀器 角膜塑形鏡采用美國歐幾里德硬性透氣性角膜接觸鏡(材料為Equalens II)，根據(jù)幾何四弧設(shè)計。采用日本NIDEK 公司的AR-310A自動驗光儀檢查屈光度（戴鏡前1 d 雙眼滴1%托吡卡胺散瞳，每隔5 min 點1 滴，共4 次,之后30 min測量）。眼軸及前房深度測量采用德國Zeiss 公司的IOL-Master 進行測量。采用Orbscan 角膜地形圖測量角膜中央及旁中央3 mm 和5 mm 直徑區(qū)前后表面曲率半徑。上述檢查均重復3 次，取其平均值。

1.3.2 驗配及復查 患者單一專業(yè)人員進行驗配角膜塑形鏡相關(guān)檢查，根據(jù)各數(shù)據(jù)為患者試戴鏡片，根據(jù)試戴穩(wěn)定后的熒光素調(diào)整試戴鏡片的相關(guān)參數(shù)，染色情況下4 個弧區(qū)均清晰可見。使配戴角膜塑形鏡后各組患者矯正視力均≥1.0，如高度近視者戴鏡后仍有殘余屈光度，則日間配戴框架眼鏡予以補償。開具鏡片處方進行定片，并向患者及其家屬指導日常眼鏡佩戴時間、操作及鏡片保養(yǎng)方法。患者均在醫(yī)院建立相應檔案，要求患者戴鏡后1 d、1 周、1 個月、3 個月和6 個月定期復查裸眼視力、等效球鏡度，角膜及鏡片情況，且復查時照常配戴鏡片，檢查均在摘鏡后2 h 內(nèi)完成。戴鏡1 年后，重復戴鏡前1 d 全部檢查，方法亦同前。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。檢驗配戴前后各項計量資料均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，配對t 檢驗分析各組內(nèi)戴鏡前及戴鏡1 年后的數(shù)據(jù)資料。各組間數(shù)據(jù)采用方差分析。以P＜0.05 作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 等效球鏡度數(shù)，前房深度及眼軸變化

治療1 年后，3 組等效球鏡度均有降低（表1），且各組內(nèi)及組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），隨著基線等效球鏡度數(shù)的增高，戴鏡1 年后等效球鏡度數(shù)降低越明顯；3 組治療前后裸眼視力組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3 組治療前后前房深度組內(nèi)及組間差異，無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；眼軸增長,3 組分別為 (0.19±0.21) mm、(0.07±0.34) mm 和(0.03±0.26)mm，3 組眼軸戴鏡前后各組內(nèi)均無明顯增長（P=0.301，P=0.592，P=0.856），但低度近視眼軸增長值明顯高于中、高度近視，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.035,P=0.006）。

2.2 角膜前、后表面中央及旁中央3 mm 和5 mm的Kf、Ks 值

戴鏡1 年后，三組角膜前表面中央及旁中央3mm、5 mm Kf、Ks 均明顯變平坦，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且越往周邊曲率變化越小，差異顯著（P＜0.05），低度近視組與中、高度近視組角膜前表面中央及旁中央3 mm 和5 mm 的Kf、Ks 相比，中高度近視變化更明顯，組間差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），中、高度近視組間差異，無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表2）。角膜后表面中央及旁中央3 mm、5 mm的Kf、Ks 值治療前后組內(nèi)及組間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表3）。

表1 戴鏡前后等效球鏡度數(shù)，前房深度及眼軸比較（±s）

表1 戴鏡前后等效球鏡度數(shù)，前房深度及眼軸比較（±s）

注：* 治療前后比較，P＜0.05；# 與低度近視同指標戴鏡1 年比較，P＜0.05

表2 戴鏡前后角膜前表面各區(qū)域之間的屈光力比較（±s）

表2 戴鏡前后角膜前表面各區(qū)域之間的屈光力比較（±s）

注：* 治療前后比較，P＜0.05；# 與低度近視同指標戴鏡1 年比較，P＜0.05

表3 戴鏡前后角膜后表面各區(qū)域之間的屈光力比較（±s）

表3 戴鏡前后角膜后表面各區(qū)域之間的屈光力比較（±s）

3 討論

隨著現(xiàn)代電子產(chǎn)品的廣泛應用，青少年近視率逐年升高，15 歲左右青少年近視及高度近視患病率分別為78.4%[6]、4.3%[7]，大學生近視率可達95.5%，高度近視率達19.5%[8],高度近視的發(fā)病率隨時間呈逐漸上升趨勢[9]。

角膜塑形鏡主要通過對角膜的機械壓迫，使角膜上皮細胞壓縮、重新分布，細胞間液的轉(zhuǎn)移及代謝改變，引起角膜基質(zhì)的重塑[10]，達到矯正近視的作用。本次研究顯示，低、中、高度近視患者，在應用角膜塑形鏡后均可顯著降低等效球鏡度和增加裸眼視力。在高度近視中，戴鏡后平均等效球鏡度減少（-5.87±0.76）D，部分患者的屈光度變化高于目標降低度，可能原因有：（1）角膜塑形后的屈光度變化與眼瞼的壓力、角膜彈性、角膜厚度、角膜偏心率（e 值）等多種因素有關(guān)[11]，其中以角膜e 值影響較大。角膜e 值反映角膜中央和周邊角膜的曲率差異，e 值越大，則塑形效果越好[12]。因此角膜e 值較大，屈光度的變化可能高于目標降低度；（2）本次研究中的屈光度是框架眼鏡度數(shù)，以F’=F/(1-dF)公式換算后，角膜塑形鏡目標降幅定為6.00 D，則相當于框架眼鏡的6.50 D～6.75 D。

近年來，遠視性離焦學說[13-14]得到普遍認可，認為近視患者在視遠時中心物象聚焦在視網(wǎng)膜前，而周邊物象聚焦于視網(wǎng)膜后，造成周邊相對遠視，促進了眼軸變長和近視加深。角膜塑形鏡通過使中央角膜變平，中周部角膜變陡，促進中央屈光度正視化，周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)由遠視逐漸變?yōu)榻暊顟B(tài)，抑制眼軸增長和有效控制近視[15]。近視導致的多種眼部疾病，如視網(wǎng)膜脫離、青光眼、黃斑變性等，其發(fā)生率也與眼軸拉長有著密切聯(lián)系[2-4]，所以眼軸長度的變化已作為評價角膜塑形鏡近視控制效果的重要指標之一[16]。本次研究低、中、高度近視組戴鏡1 年后組內(nèi)眼軸無明顯增長，而中、高度近視組眼軸增長值低于低度組。通過既往以戴框架眼鏡為對照組的研究結(jié)果[17-18]，提示本研究角膜塑形鏡可以有效控制近視患者眼軸的增長，且中、高度近視者效果更明顯，與Queirós[18]，姚衛(wèi)蘭等[19]研究一致。考慮原因如下：（1）中、高度近視患者眼球較低度近視者更偏向扁橢圓形，周邊遠視性離焦更為顯著，角膜塑形后產(chǎn)生的周邊遠視性離焦減少量更大，控制近視效果相對更好；（2）張璐等[20]研究顯示，負離焦越多，控制近視效果越好，而中、高度近視在負離焦型中的分布明顯高于低度近視；（3）眼軸的增長與生長發(fā)育相關(guān)[21]，眼軸增長隨年齡增長而變緩慢[22]，本次研究中、高度近視組較低度組平均年齡大。年齡因素可能對結(jié)果有一定影響作用，仍需進一步在年齡無差異情況下分析各組影響。

角膜曲率的改變量與近視控制效果呈正相關(guān)，角膜曲率的改變量越大，則眼球增長的抑制效果越明顯[23]。本次研究，低、中、高度近視組戴鏡1 年后的裸眼視力均較戴鏡前有明顯提高，屈光度明顯下降，角膜前表面各區(qū)域曲率均顯著變平，且越往周邊曲率變化越小，中央?yún)^(qū)及旁中央3 mm 處曲率的變化要大于5 mm 處。在中、高度近視組中央及旁中央3 mm、5 mm 角膜前表面曲率變化較低度近視組更顯著，控制眼軸增長效果更理想，考慮是由于中高度近視角膜旁中央?yún)^(qū)角膜曲率變化量、屈光力增加量較低度近視者大，角膜中央平均屈光力大的角膜上皮細胞可能具有更大的遷移重塑潛力，配戴塑形鏡后角膜周邊部屈光力與中央部屈光力差值更大，能顯著地減少視網(wǎng)膜周邊遠視性離焦，從而更有效地減緩了眼軸增長，同González-Méijome[24]、謝靜[25]研究結(jié)果一致。角膜后表面能反映出角膜更深層的改變，本次研究發(fā)現(xiàn)，3 組戴鏡1 年后中央及旁中央3 mm、5 mm 角膜后表面曲率均無明顯變化。以上提示角膜塑形鏡的屈光效應主要通過重塑角膜前表面，并沒有引起角膜整體彎曲，與以往研究結(jié)果一致[26]。本研究中，僅有15 只眼（低度組6 只眼，中度組5 只眼，高度組4 只眼）在治療1 年中發(fā)生角膜輕微點染，并未出現(xiàn)其他眼部并發(fā)癥。出現(xiàn)角膜點染考慮與患者日常對鏡片護理欠佳、戴鏡時間過長、鏡片磨損有關(guān)，所以在配戴期間，應按時復查，保證治療的安全性。

綜上所述，角膜塑形鏡在控制近視發(fā)展中效果明確，且對中、高度近視控制效果明顯，角膜塑形鏡主要通過改變角膜前表面曲率，有效延緩近視的發(fā)展及眼軸的增長。年齡[27]、性別[11]、角膜偏心率[28]也會對角膜塑形鏡的治療效果有所影響，本次研究對上述未做分組對照，所以本研究結(jié)論還需進一步增加樣本量，進行相關(guān)參數(shù)的臨床研究來進一步完善論證。