“如意烏金湯”保留灌腸治療氣滯血瘀型術(shù)后早期炎性腸梗阻45例

武百?gòu)?qiáng)，陳福春，潘琦，鮑軍

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500)

術(shù)后早期炎性腸梗阻是發(fā)生在腹部手術(shù)后2周內(nèi)，由手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔炎癥等原因形成的一種機(jī)械性與與動(dòng)力性并存的腸梗阻[1],其發(fā)病率占到術(shù)后早期腸梗阻的90%[2]。該病是一種特殊類(lèi)型腸梗阻，若對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，處理不當(dāng)，可導(dǎo)致腸瘺、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。目前，西醫(yī)對(duì)本病的治療取得了一定的療效，但同時(shí)也存在著治療時(shí)間長(zhǎng)，病人痛苦大，費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)?！叭缫鉃踅饻笔俏以河糜谥委熌c梗阻的經(jīng)驗(yàn)方劑，經(jīng)我院與溫嶺市中醫(yī)院2年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其治療氣滯血瘀型術(shù)后早期炎性腸梗阻效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月—2019年5月在鄭州市第七人民醫(yī)院和溫嶺市中醫(yī)院收治的90例氣滯血瘀型術(shù)后早期炎性腸梗阻的患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型、病程(自入院至確診術(shù)后早期炎性腸梗阻時(shí)間)等方面比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.298 0>0.05)，具有可比性。具體情況見(jiàn)表1。

表1兩組患者的一般資料比較

組別例數(shù)性別(例)年齡(歲)(x±s)手術(shù)類(lèi)型(例)病程(h)(x±s)男女胃腸肝膽胰脾其他觀察組45281758.6±11.517910969.4±15.6對(duì)照組45261959.4±12.615891373.2±18.7

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]制定。1)2周內(nèi)有腹部手術(shù)史；2)臨床癥狀以腹脹為主，無(wú)腹痛或腹痛較輕；查體可發(fā)現(xiàn)腹部不均勻柔韌感；3)X線檢查可發(fā)現(xiàn)液氣平面或腸腔積液，CT掃描提示腸壁增厚，腸袢成團(tuán)。4)排除其他機(jī)械性和麻痹性腸梗阻。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》[4]第3版腸梗阻中分型中屬氣滯血瘀型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)能配合中藥保留灌腸治療；3)無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙；4)年齡在30～80歲之間；5)中醫(yī)證型屬于氣滯血瘀型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)嚴(yán)重臟器功能不全者；如呼吸衰竭、心功能不全、尿毒癥等；2)病情危重，生命體征不穩(wěn)定者，如昏迷、各種類(lèi)型的休克等；3)哺乳期、孕期患者及精神病患者；4)不能接受中藥治療者；5)不能接受灌腸治療者；6)中醫(yī)證型屬于其他類(lèi)型者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)治療過(guò)程中病情惡化，中轉(zhuǎn)手術(shù)者；2)各種原因中途退出失訪者。

1.6 治療方法

對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)保守治療，觀察組采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中藥“如意烏金湯”治療。

西醫(yī)常規(guī)保守治療[5]:禁食；留置胃管；腸外營(yíng)養(yǎng)支持；維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；規(guī)范使用廣譜抗生素；腎上腺糖皮質(zhì)激素的早期應(yīng)用；生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用。在治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者癥狀, 如出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻癥狀應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

“如意烏金湯”組方：烏藥15 g，金櫻子根30 g，一支黃花30 g，平地木15 g，夜交藤15 g，雞血藤15 g,乳香10 g，沒(méi)藥10 g，茯苓10 g和地峰子15 g，加水1000 mL文火煎至100 mL，每日1次保留灌腸。10日為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況

包括腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排便時(shí)間。

1.7.2 胃腸激素水平

包括血漿血漿胃動(dòng)素和胃泌素水平；兩者均采取放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海太陽(yáng)醫(yī)學(xué)生物技術(shù)公司提供。

1.7.3 炎性指標(biāo)

包括血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定，由醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行測(cè)定。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療10天后腹脹、腹痛等腹部癥狀消失，正常排便，經(jīng)口飲食后無(wú)復(fù)發(fā)；有效：治療10天后腹脹、腹痛等腹部癥狀消失，排便量少，經(jīng)口飲食后仍有腹脹等；無(wú)效：治療10天后腹脹腹痛加重。總有效率為顯效和有效之和。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組臨床療效比較，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2兩組臨床療效對(duì)比 [例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無(wú)效總有效對(duì)照組4521(46.67)10(22.22)14(31.11)31(68.89)觀察組4524(53.33)16(35.56)5(11.11)40(88.89)?

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較，與對(duì)照組相比，觀察組患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(P=0.000 002)、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間(P=0.000 222)和恢復(fù)排便時(shí)間(P=0.001 18)明顯較短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間肛門(mén)排氣時(shí)間恢復(fù)排便時(shí)間對(duì)照組4548.1±12.454.2±14.269.2±17.3觀察組4536.3±9.5★43.6±11.8★55.6±14.6★

注：與對(duì)照組比較，★P<0.01。

2.3 兩組患者胃腸激素水平的比較

兩組胃腸激素水平比較，與對(duì)照組相比，觀察組治療后胃動(dòng)素和胃泌素水平明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別例數(shù)時(shí)間胃動(dòng)素(ng/L)胃泌素(ng/L)對(duì)照組45治療前241.47±64.5669.59±15.85治療后280.72±66.84?80.21±18.43?觀察組45治療前240.65±60.2670.56±16.56治療后321.54±82.14?▲93.38±24.27?▲

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

2.4 兩組患者炎性因子比較

兩組炎性因子比較，與對(duì)照組比較，觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-6水平明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

組別例數(shù)時(shí)間CRP(mg/ml)TNF-α(pg/ml) IL-6(pg/ml)對(duì)照組45治療前11.79±1.523.79±0.7772.59±18.14治療后6.80±1.49?2.79±0.52?56.65±17.07?觀察組45治療前12.01±1.673.85±0.8175.23±15.94治療后4.80±0.49?▲1.68±0.48?▲48.59±11.14?▲

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

2.5 不良反應(yīng)

兩組均僅出現(xiàn)輕微的皮膚瘙癢、心悸等不良反應(yīng)，觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.44%(2/45)、6.67%(3/45)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種特殊類(lèi)型的腸梗阻，因其發(fā)病原因及癥狀的特殊性，目前已經(jīng)得到臨床工作者的廣泛重視。該病是術(shù)后腸梗阻的主要類(lèi)型，發(fā)病率高，危害大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)。目前認(rèn)為,主要有炎癥、神經(jīng)和藥理學(xué)等多種機(jī)制參與造成術(shù)后胃腸功能障[6]。如最近研究認(rèn)為[7-9]，手術(shù)刺激及腹腔污染造成造成炎性刺激，引起腸管及腹膜啟動(dòng)免疫反應(yīng)，釋放多種炎癥介質(zhì)，包括細(xì)胞壞死因子、白三烯等，這些炎性介質(zhì)可以造成腸壁水腫，導(dǎo)致腸腔狹窄，氣液潴留；同時(shí)炎性介質(zhì)可以造成迷走神經(jīng)反射抑制，從而引起胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙。另外，研究表明胃腸激素與胃腸功能障礙的也存在著一定的聯(lián)系[10]。胃動(dòng)素是小腸黏膜內(nèi)合成的多肽類(lèi)物質(zhì)，可以促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)和胃蛋白酶的分泌。胃泌素是由胃腸道G細(xì)胞和D細(xì)胞分泌的激素，具有促進(jìn)胃竇、幽門(mén)括約肌收縮，增加胃腸道的運(yùn)動(dòng)和胃酸、胃蛋白酶分泌的作用，對(duì)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)也起著重要的作用。多項(xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)[11]，術(shù)后早期炎性腸梗阻的患者，其胃動(dòng)素和胃泌素水平均較術(shù)前明顯下降，提示與胃動(dòng)素水平與胃腸功能障礙密切相關(guān)。因此，在臨床研究中觀察術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的胃腸激素水平及炎性指標(biāo)是衡量其治療效果的重要指標(biāo)。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病采取保守治療為主的策略，一般采取禁食、留置胃管、持續(xù)胃腸減壓、合理止痛、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抗炎及鼓勵(lì)早期活動(dòng)等措施進(jìn)行治療。但同時(shí)也存在著治療時(shí)間長(zhǎng)，病人痛苦大，費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，病人往往難以耐受。中醫(yī)藥具有簡(jiǎn)便效廉的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療本病往往能取得較好療效。

本病屬于“腸結(jié)”范疇，由于手術(shù)后正氣虛弱，氣血運(yùn)行不暢，腑氣不通引起的。證型多表現(xiàn)為氣滯血瘀,臨床表現(xiàn)為：神疲乏力，腹部脹滿(mǎn)，腹痛，惡心欲吐，或有低熱，舌紫暗，有瘀斑，脈澀[11]。治宜活血化瘀、通腑降氣?！叭缫鉃踅饻笔俏以涸陂L(zhǎng)期臨床工作中總結(jié)出來(lái)的治療氣滯血瘀型腸梗阻的經(jīng)驗(yàn)方。方中烏藥為君，既能行氣疏肝，也能降氣除滿(mǎn)，且能散寒止痛[12]；《玉楸藥解》認(rèn)為烏藥“破瘀泄?jié)M，止痛消脹”效佳?！侗静萸笳妗氛J(rèn)為其“逆邪橫胸，無(wú)處不達(dá)，故用一位胸腹逆邪要藥耳”。金櫻子根主清熱解毒、活血祛瘀，并能利濕，同時(shí)其收斂作用可制約諸行氣活血藥辛竄之功太過(guò)，避免耗傷津液為臣。一支黃花、平地木、夜交藤、雞血藤、乳香、沒(méi)藥、茯苓和地峰子諸藥相伍，與君臣二藥共奏行氣止痛、活血化瘀、清熱解毒、健脾利濕、通腑降氣之效，從根本上治療術(shù)后腸梗阻。本方在臨床上療效滿(mǎn)意，且本方以烏藥、金櫻子根為君臣二藥，故名“如意烏金湯”。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),烏藥具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗疲勞、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、緩解胃腸痙攣及抑制潰瘍等作用[13]。金櫻子根對(duì)多種細(xì)菌具有抑制作用，能使腸液分泌減少并能增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能[14]。另外，曾娜等[15]研究表明，金櫻子根提取物可通過(guò)調(diào)節(jié) TNF-α、IL-1β、IL-6 等炎癥因子水平而具有抗炎活性。一支黃花、平地木也具有明顯的抗炎抑菌活性[16-17]，夜交藤、雞血藤、乳香、沒(méi)藥、茯苓則具有明顯的改善腸腔微循環(huán)，減輕腸壁水腫的作用[18-22]。地蜂子可以降低小鼠免疫器官的重量, 增強(qiáng)其單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能, 具有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用[23]。保留灌腸則可以使藥物直接通過(guò)直腸黏膜充分吸收而不增加胃腸負(fù)擔(dān)[24-25]。諸藥合用，從而促進(jìn)胃泌素和胃動(dòng)素的分泌，減輕炎性水腫，增加胃腸蠕動(dòng)，起到治療作用。

綜上所述，“如意烏金湯”保留灌腸配合西醫(yī)常規(guī)治療可作為氣滯血瘀型術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中安全有效方案，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。