針?biāo)幗Y(jié)合治療咳嗽變異性哮喘(風(fēng)咳證)

賀倩，張偉，朱雪*

(1.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250012；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是臨床上一種特殊的哮喘類型，由于其沒有哮喘典型的胸悶、喘息的癥狀，聽診也無哮鳴音等特征性體征，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，反復(fù)發(fā)作，因此稱為變異性哮喘，也有學(xué)者稱其為過敏性咳嗽。但與典型哮喘患者一樣，存在有慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性的病理基礎(chǔ)，常在接觸冷空氣、灰塵、吸入油煙等刺激性氣體、運(yùn)動及呼吸道感染時(shí)誘發(fā)[1]。本病以長期慢性干咳為主癥，干咳，喉癢，耳目鼻發(fā)癢，喉癢即咳，連聲作嗆，咽干，無痰或痰少不易咯出，倏發(fā)倏止，反復(fù)陣作。晁恩祥教授提出以風(fēng)咳論治的觀點(diǎn),風(fēng)咳之名首見于隋·巢元方《諸病源候論》：“一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得寬是也”。筆者也認(rèn)為符合風(fēng)邪的致病特點(diǎn)，贊同名之為“風(fēng)咳病”。導(dǎo)師張偉團(tuán)隊(duì)通過篩選出與CVA相關(guān)的癥狀、舌苔、脈象，對265例患者進(jìn)行臨床研究，總結(jié)了CVA的核心癥狀并提出“風(fēng)邪犯肺”為核心證型，認(rèn)為風(fēng)邪犯肺、風(fēng)動氣逆、肺失宣肅是病機(jī)演變的關(guān)鍵所在。并從“風(fēng)咳證”的角度尋求治法方藥，審因論治，按照中醫(yī)理論的整體觀，針對個(gè)體的特異性進(jìn)行辨證施治，采用針刺中藥共施法針對咳嗽變異性哮喘急性發(fā)作期中醫(yī)辨證屬風(fēng)咳證患者進(jìn)行干預(yù)，其療效優(yōu)于單用西藥，亦優(yōu)于單用中藥，顯示其優(yōu)越性和生命力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年10月在山東省中醫(yī)院和濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院肺病科門診就診的咳嗽變異性哮喘急性發(fā)作期(中醫(yī)辨證屬風(fēng)咳證)患者120例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對照組各60例。治療組男25例，女35例；年齡34.5～58.5(46.29±12.21)歲；病程8～40(26.95±12.01)周。對照組男22例，女38例；年齡30.5～57.5(44.00±13.50)歲；病程8～36(28.15±11.01)周。治療組和對照組患者的性別、年齡等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，病程相似，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《咳嗽的診斷與治療指南(2015版)》[2]中的定義。1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或PEF平均變異率>10%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；3)抗哮喘治療有效。既往無食管返流史和慢性支氣管炎病史,受試前1個(gè)月未使用過類固醇激素治療。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

風(fēng)咳證的基本病機(jī)為風(fēng)邪犯肺、肺失宣肅，參考晁恩祥教授[3]對于風(fēng)咳臨床表現(xiàn)的定義制定。以咳嗽為主,但多無痰或少痰,可以突然發(fā)作, 可以表現(xiàn)為難以抑制的刺激性、攣急性咳嗽, 有時(shí)伴有咽癢、鼻癢,鼻塞流涕等癥狀，咽癢即咳,冷風(fēng)、異味、油煙、污濁空氣易于誘發(fā)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)18≤年齡≤60歲；2)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；3)自愿進(jìn)入臨床觀察并簽署知情同意書。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并有間質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等慢性呼吸系統(tǒng)疾病或肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎等呼吸道感染性疾病患者；2)合并心腦血管疾病，肝、腎功能損害，以及血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；3)對本方中藥物有過敏者；4)妊娠期和哺乳期婦女；5)精神病患者。

1.5 方法

1.5.1 治療組

采用針刺結(jié)合疏風(fēng)平咳方進(jìn)行治療。針刺取穴：主穴：左大陵、右內(nèi)關(guān)。配穴：孔最、魚際。于第1天施針1次。

疏風(fēng)平咳方組方:炙麻黃9 g,射干9 g、枳殼9 g,桔梗12 g,地龍30 g,蟬蛻9 g,僵蠶12 g,蜜枇杷葉12 g,紫蘇葉9 g,紫蘇子12 g,款冬花12 g,甘草6 g。采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司配方顆粒，早餐后和晚睡前溫水沖服，每日1劑，共4周。

1.5.2 對照組

給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保)，瑞典阿斯利康有限公司生產(chǎn)，每吸含布地奈德160 μg和福莫特羅4.5 μg，每日吸入2次，每次1吸，共4周。

1.6 觀察指標(biāo)及其評價(jià)方法

1.6.1 中醫(yī)證候積分

主要癥狀包含每日咳嗽的頻率，咳嗽的嚴(yán)重程度，咳嗽的性質(zhì)，按照輕重程度分為4個(gè)等級，分別計(jì) 0、3、6、9 分，分值越高，嚴(yán)重程度越重；次要癥狀包括咽癢、氣急、咳痰情況3個(gè)方面，同樣按照輕重程度分為4個(gè)等級，分別計(jì) 0、1、2、3 分；對舌苔、脈象進(jìn)行記錄但不計(jì)分。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，于治療前后分別對患者臨床癥狀進(jìn)行評分。

1.6.2 咳嗽自測量表評分

由患者自行評分并記錄，方法是患者根據(jù)自身癥狀判斷咳嗽程度，采用視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評分。制作一刻度為 0、1、2……10的測量尺，0刻度表示無癥狀，10刻度表示咳嗽程度最嚴(yán)重，測量尺上帶有游標(biāo)，患者根據(jù)自身癥狀嚴(yán)重程度將游標(biāo)置于相應(yīng)位置，檢測者進(jìn)行讀數(shù)并記錄。治療前后分別進(jìn)行讀數(shù)記錄。

1.6.3 血清IgE檢測及外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

治療前后對患者進(jìn)行血常規(guī)和IgE檢查，并對外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)進(jìn)行計(jì)數(shù)，記錄IgE數(shù)值。

1.6.4 肺功能

治療前后采用德國耶格Master Screen體描彌散肺功能儀檢測患者的肺通氣功能，記錄的項(xiàng)目包括呼氣峰值流速(PEF)、最大呼氣中期流速(MEF)、用力肺活量(FVC)、肺活量(VC)、一秒率(FEV1/FVC)的數(shù)值。

1.6.5 安全性指標(biāo)

觀察期間定時(shí)對患者血、尿常規(guī)，大便常規(guī)+隱血，肝功能，腎功能，以及心電圖進(jìn)行檢測和檢查，并對不良事件進(jìn)行記錄。

1.6.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對于療效的評價(jià)采用國際通用的尼莫地平法，對證候積分減少的百分率(N)進(jìn)行計(jì)算。

N(%)=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%

臨床療效的評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中關(guān)于哮病的中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]制定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，N≥95%；顯效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，N≥70%,<95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，N≥30%,<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，N<30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組愈顯率為41.67%，對照組為33.33%，兩組的療效相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；總有效率治療組為95%，對照組為91.67%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明治療組與對照組療效相當(dāng)。具體見表1。

表1兩組患者臨床療效比較(例)

組別例數(shù)痊愈顯效有效無效愈顯率(%)有效率(%)χ2值P值治療組6061932341.6795.001.1960.754對照組6051535533.3391.67

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

在中醫(yī)證候積分方面，兩組患者治療前后的積分比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。治療后治療組與對照組的積分比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，提示針刺配合疏風(fēng)平咳方對患者咳嗽癥狀的改善作用明顯優(yōu)于對照組。具體見表2。

組別例數(shù)治療前治療后t值P治療組6025.67±6.858.01±3.2218.07<0.001對照組6027.58±7.7812.85±4.2612.86<0.001t值7.020 6P<0.01

2.3 兩組患者治療前后咳嗽程度自測表評分比較

治療前后兩組CVA患者咳嗽自測表評分比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。治療后，治療組與對照組患者的自評分比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；兩組患者中醫(yī)證候積分差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。提示針刺配合疏風(fēng)平咳方的治療方案對患者咳嗽癥狀的改善作用明顯優(yōu)于西藥對照組。具體見表3。

2.4 兩組患者治療前后血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgE數(shù)值比較

兩組患者治療前后比較EOS計(jì)數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示針刺配合疏風(fēng)平咳方、吸入信必可都保都能夠明顯降低患者EOS水平，且療效相當(dāng)。兩組患者治療后與治療前IgE數(shù)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示針刺配合疏風(fēng)平咳方、吸入信必可都保都能顯著降低患者血清IgE 水平，且兩者的療效基本相當(dāng)。具體見表4。

組別例數(shù)治療前治療后差值t值P治療組605.67±1.852.51±1.124.25±1.221.260 6<0.001對照組605.58±1.783.25±1.863.27±1.367.010 4<0.001t值 2.640 1P <0.001

組別例數(shù)EOS/(×109/L)IgE/(IU/mL)治療前治療后治療前治療后治療組600.28±0.350.14±0.25?117.35±101.72 82.78±87.41?對照組600.32±0.220.21±0.35?114.28±100.9079.51±84.55?

注：與本組治療前數(shù)值比較，*P<0.05。

2.5 兩組患者治療前后肺功能數(shù)值比較

治療后兩組患者的FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、MEF都較治療前改善(P<0.05)；治療后，兩組FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、MEF數(shù)值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組治療方案均能改善患者肺功能，而且改善程度無明顯差異。具體見表5。

組別例數(shù)VC(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)FEV1占預(yù)計(jì)值(%)PEF(L/s)MEF(L/s)觀察組60治療前3.21±0.923.35±0.8568.96±5.32103.54±15.787.56±1.232.85±0.87治療后3.14±0.853.28±0.8981.46±5.96?96.35±16.32?7.23±1.113.21±0.90?對照組60治療前3.33±0.993.42±0.8768.09±6.12102.96±15.697.38±1.562.82±0.89治療后3.16±0.803.46±0.9181.95±6.25?96.14±16.47?7.29±1.373.13±0.81?

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.6 安全性評價(jià)

經(jīng)檢測，所有患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常，心電圖檢查較治療前未見明顯變化，所有患者觀察過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)及不良事件。

3 討論

咳嗽變異性哮喘作為支氣管哮喘的一種特殊類型，病因病機(jī)復(fù)雜，臨床癥狀不典型易誤診，導(dǎo)師張偉團(tuán)隊(duì)多年致力于該病發(fā)病機(jī)理與診治的研究，認(rèn)為CVA病機(jī)總屬正虛邪實(shí)，其辨證要點(diǎn)為辨已發(fā)未發(fā)，已發(fā)者以邪實(shí)為主，審其寒熱虛實(shí)，攻邪治標(biāo)，未發(fā)者以正虛為主，審查陰陽，分別臟腑，了解肺、脾、腎虛之先后主次；本研究選擇CVA中辨證符合風(fēng)咳證的類型入手，采用中醫(yī)外治針刺結(jié)合分型論治，清末外治法專家吳師機(jī)在其所著《理瀹駢文》有云:“外治之理，外即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法而。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻?！?/p>

咳嗽變異型哮喘(風(fēng)咳證)的病機(jī)為風(fēng)邪犯肺、風(fēng)動氣逆、肺失宣肅，疏風(fēng)宣肺、降氣平咳為治療基本原則，選藥以疏風(fēng)宣肺、祛風(fēng)解表平咳、補(bǔ)益肺脾為主。因膈膜之上，為肺居之，清氣主之，風(fēng)邪犯肺，肺氣壅塞，清肅不行，故咳嗽乃作。治上焦如羽，用藥最宜輕清，風(fēng)為陽邪，非輕清之性不能疏泄，故以麻黃、射干、枳殼、桔梗開其肺氣，枇杷葉性苦、平，清肺潤燥，用于久咳，經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)有抑菌、平喘和祛痰作用；款冬花辛溫歸肺經(jīng)，潤肺下氣，止咳化痰，尚有一定的鎮(zhèn)咳作用；地龍能緩急解痙，化痰止咳，蟬蛻、僵蠶疏風(fēng)解痙，蘇子降氣止咳，麻黃、紫蘇、蟬蛻三藥配伍有疏散風(fēng)邪的作用，甘草調(diào)和諸藥。

針灸初為機(jī)械刺激，后為生物學(xué)和化學(xué)刺激，具有速效和續(xù)效兩種作用。針刺治療通過調(diào)節(jié)人體經(jīng)氣以達(dá)到祛除外邪，扶助正氣的作用。人體穴位所在的位置與交感神經(jīng)的分布有密切的關(guān)系，通過針刺刺激相應(yīng)穴位可以引起交感神經(jīng)興奮，降低迷走神經(jīng)張力，從而起到止咳的作用。

血清嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(EOS)、IgE常用來作為監(jiān)測哮喘病情的指標(biāo)，用來指導(dǎo)治療和評價(jià)療效[5]。血嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)值變化與氣道變應(yīng)性炎性反應(yīng)(AAI)、氣道高反應(yīng)性(BHR)以及遲發(fā)性哮喘反應(yīng)均與密切相關(guān)[6]。支氣管哮喘患者的慢性氣道炎癥主要為嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤[7]，EOS在炎癥反應(yīng)過程中可以合成并釋放多種與炎癥反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致氣道炎性反應(yīng)的發(fā)生以及上皮細(xì)胞的損傷。除此之外，EOS內(nèi)還有大量堿性蛋白、陽離子蛋白等，能造成氣道上皮的損害，導(dǎo)致纖毛上皮的剝脫，基底膜裸露等結(jié)果[8]。吳兆利等[9]的研究中在實(shí)驗(yàn)室中建立支氣管哮喘動物模型，然后針刺足三里穴，觀察針刺療法對EOS影響，發(fā)現(xiàn)針刺能夠明顯減少血中EOS數(shù)量并提高EOS的凋亡率。林清等[10]的研究中通過建立哮喘動物模型，并采用針灸療法進(jìn)行干預(yù)，證明針刺能減少支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量。

由于支氣管哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，免疫功能紊亂是其重要病理機(jī)制，因此針刺通過調(diào)控哮喘患者的免疫功能是其治療支氣管哮喘的途徑之一[11]。采取針刺治療支氣管哮喘患者后，血清中的總IgE含量均減少，表明針刺能,抑制I型變態(tài)反應(yīng)[12]。鄔繼紅等[13]證明針刺可以顯著降低支氣管哮喘模型血清總IgE水平。

另外通過對肺功能的改善結(jié)果可以觀察到針刺加中藥的治療效果與長效支氣管舒張劑及吸入激素制劑的作用是相似的。因此，對于咳嗽變異性哮喘患者，中醫(yī)藥即有較好的療效，且可以避免LABA及ICS帶來的心血管方面不良反應(yīng)及激素長期應(yīng)用帶來的咽喉部菌群失調(diào)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，同樣可以避免患者對激素藥物的心理恐懼，增強(qiáng)患者的依從性。

針?biāo)幗Y(jié)合的治療方法和治療效果充發(fā)揮現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治和整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，并體現(xiàn)了中醫(yī)藥的治療特點(diǎn)。但是其中的具體機(jī)制尚不完全明確，在發(fā)病機(jī)理及診治方面仍存在著一些問題亟待解決。相信今后隨著不斷深入研究，中醫(yī)藥治療在CVA防治上的優(yōu)勢會更加凸顯。