中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)研究現(xiàn)狀分析與對(duì)策

張青穎,陳澤林*,陳波,田露,郭義

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,天津 301617)

“治未病”是一個(gè)既古老又前沿的命題，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的富含中醫(yī)學(xué)特色的預(yù)防醫(yī)學(xué)理念，其思想包含著“未病先防、欲病防作、既病防變、瘥后防復(fù)”四個(gè)方面。隨著生活水平的提高，人們對(duì)“治未病”的需求也越來越大，各地的治未病中心與健康養(yǎng)生診所應(yīng)運(yùn)而生。截至目前，國(guó)家中醫(yī)藥管理局共批準(zhǔn)了173家國(guó)家級(jí)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)試點(diǎn)單位和65個(gè)國(guó)家級(jí)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)。

基于這樣的形式，國(guó)家衛(wèi)生管理部門、“治未病”的操作實(shí)施者以及人民群眾對(duì)相關(guān)技術(shù)操作的規(guī)范性和實(shí)用性要求也越來越高?！吨腥A人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》明確提出:“國(guó)家加強(qiáng)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，根據(jù)中醫(yī)藥特點(diǎn)對(duì)需要統(tǒng)一的技術(shù)要求制定標(biāo)準(zhǔn)并及時(shí)修訂”。2014年國(guó)家中醫(yī)藥管理局開展“治未病”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，通過項(xiàng)目實(shí)施，研究制定一批針對(duì)不同健康狀態(tài)人群的中醫(yī)健康體檢和健康干預(yù)方案或指南、中醫(yī)保健技術(shù)操作規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn)，為“治未病”服務(wù)提供機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和支撐，規(guī)范服務(wù)行為和流程，確保服務(wù)質(zhì)量和安全性，提高“治未病”干預(yù)效果和水平，更好地發(fā)展“治未病”健康工程，從而為人民的健康服務(wù)。

標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要技術(shù)支撐，是走向國(guó)際市場(chǎng)的“通行證”[1]。中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化，有利于推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展，規(guī)范中醫(yī)藥行業(yè)管理，保障中醫(yī)藥質(zhì)量安全，促進(jìn)中醫(yī)藥國(guó)際傳播，引領(lǐng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展[2]。受國(guó)家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司委托，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)承擔(dān)了“治未病”標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目。筆者匯總了目前已經(jīng)正式發(fā)布和面向社會(huì)公開征求意見的“治未病”相關(guān)指南與規(guī)范，分析其各自的特點(diǎn)和不足，為今后進(jìn)一步開展“治未病”標(biāo)準(zhǔn)化研究提出思路和方向。

1 目前已經(jīng)發(fā)布的中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)

筆者通過查閱中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)以及中國(guó)中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站，共整理了125項(xiàng)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)。其中實(shí)踐指南77項(xiàng)，操作規(guī)范36項(xiàng)，服務(wù)規(guī)范12項(xiàng)。

1.1 實(shí)踐指南

“治未病”實(shí)踐指南主要是針對(duì)特定的中醫(yī)“治未病”的實(shí)踐主體，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助使用者做出恰當(dāng)決定的指導(dǎo)性意見[3]。77項(xiàng)實(shí)踐指南由江蘇省中醫(yī)院等23家單位負(fù)責(zé)編制，囊括了一般人群和婦女、兒童、老年人等特定人群，涵蓋情志病、慢性病、多發(fā)病、體質(zhì)偏頗等多種領(lǐng)域。根據(jù)“治未病”的“未病先防、欲病防作、既病防變、瘥后防復(fù)”四個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行分類梳理，結(jié)果見圖1。

圖1 治未病標(biāo)準(zhǔn)分類統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

1.2 服務(wù)規(guī)范

“治未病”服務(wù)規(guī)范是為了滿足服務(wù)對(duì)象“治未病”的需要，規(guī)范服務(wù)提供方與服務(wù)對(duì)象之間直接或間接接觸活動(dòng)過程的標(biāo)準(zhǔn)[3]。上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院等8家單位共同撰寫了《中醫(yī)“治未病”服務(wù)保障通則》《中醫(yī)“治未病”服務(wù)記錄書寫規(guī)范》《中醫(yī)“治未病”服務(wù)質(zhì)量控制基本要求》《中醫(yī)健康體檢服務(wù)規(guī)范》《中醫(yī)藥養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)功能性分區(qū)服務(wù)流程規(guī)范》《中醫(yī)“治未病”健康信息管理基本規(guī)范》《中醫(yī)“治未病”科研管理基本原則》《家庭醫(yī)生中醫(yī)“治未病”服務(wù)工作規(guī)范》《膏方處方醫(yī)師培訓(xùn)指南》《情志健康狀態(tài)評(píng)估原則》和《女性生理周期調(diào)養(yǎng)》等11項(xiàng)服務(wù)規(guī)范，適用于開展“治未病”服務(wù)的相關(guān)機(jī)構(gòu)。

1.3 技術(shù)操作規(guī)范

技術(shù)操作規(guī)范規(guī)定了常用“治未病”技術(shù)的術(shù)語和定義、操作步驟與要求、施術(shù)后處理、注意事項(xiàng)與禁忌等內(nèi)容[3]。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等16家單位制訂了36項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，主要包括體質(zhì)調(diào)理、耳穴、膏方、拔罐以及針法、灸法、藥膳、推拿、體育鍛煉、外用中藥、健康狀態(tài)評(píng)估技術(shù)等七大類內(nèi)容。其中針法有“針刺”“項(xiàng)七針”“調(diào)神益智針法”；灸法有“艾灸”“按穴懸灸”“隔藥餅灸”“麥粒灸”；藥膳類有“藥酒”“藥膳”；體育鍛煉類有“導(dǎo)引八法”“降壓按摩操”“肩周操”；推拿類有“脊柱推拿”“經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴推拿”“小兒推拿”“臟腑推拿”和“六步奶結(jié)疏通法”；外用中藥類包括“中藥面部敷貼法”“中藥香佩療法”“中藥蠟療推彈法”“中藥藥浴”“中藥蒸氣浴”“熏洗”“熏蒸”“中藥熥療”“穴位貼敷”和“春分秋分穴位貼敷”等；健康狀態(tài)評(píng)估技術(shù)包括“情志健康狀態(tài)評(píng)估方法”“紅外熱成像面癱病檢查技術(shù)”“中醫(yī)健康狀態(tài)表征參數(shù)采集技術(shù)”“電導(dǎo)法穴位”。這些規(guī)范適用于對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)“治未病”操作的規(guī)范管理，指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)師及保健人員正確使用相應(yīng)的“治未病”技術(shù)。

2 存在的問題和解決辦法

2.1 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容尚待完善

在125項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中存在用詞不夠精準(zhǔn)，技術(shù)名稱分類不清等問題。如《中醫(yī)“治未病”實(shí)踐指南肺脹瘥后防復(fù)》中第六部分中醫(yī)藥干預(yù)推薦方案中，將針灸與督灸并列。然而，督灸作為一種特殊的艾灸方法，應(yīng)歸類在針灸條目下。在多個(gè)涉及到食療與藥膳的“治未病”標(biāo)準(zhǔn)中，食療與藥膳的區(qū)分較為模糊，存在概念混用的情況。參考其他標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，食療所選用材料應(yīng)當(dāng)是純食品，功效以保健為主，不需要辨證；藥膳所選材料是藥材加食品，功效以防病治療為主，需要辨證分析。藥膳應(yīng)包含藥茶、藥酒等多種劑型。

部分標(biāo)準(zhǔn)還存在內(nèi)容上針對(duì)性不強(qiáng)，臨床操作指導(dǎo)意義較差，不能解決實(shí)際臨床操作問題。例如，“治未病”標(biāo)準(zhǔn)中提出的預(yù)防保健策略只注重了方式方法的介紹，卻缺乏對(duì)于干預(yù)措施效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及干預(yù)無效的情況下應(yīng)如何指導(dǎo)患者尋求進(jìn)一步的醫(yī)療服務(wù)。各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在介紹干預(yù)措施時(shí)，主要集中在適應(yīng)癥是什么,卻無法回答如何針對(duì)不同情況選擇適宜的干預(yù)頻次、強(qiáng)度和療程，不同干預(yù)措施的選擇依據(jù)是哪些，如何評(píng)價(jià)干預(yù)效果等問題。因此，建議在“治未病”的標(biāo)準(zhǔn)研制過程中，應(yīng)該首先明確標(biāo)準(zhǔn)的療效評(píng)價(jià)方式，不同干預(yù)措施的推薦理由，以及對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行具體詳盡的介紹。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)的體系仍待完善

經(jīng)過對(duì)標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的梳理，目前的標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)仍集中在“欲病”這一介于健康與疾病之間的特殊狀態(tài)，對(duì)于健康人群和疾病康復(fù)期人群關(guān)注較少(見表1)。從疾病角度梳理，發(fā)現(xiàn)部分標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)對(duì)于特定疾病干預(yù)措施過多，疾病的覆蓋面不夠廣泛。以小兒反復(fù)呼吸道感染為例，分別有《藥浴干預(yù)小兒反復(fù)呼吸道感染》《艾灸療法干預(yù)小兒反復(fù)呼吸道感染》《捏脊療法干預(yù)小兒反復(fù)呼吸道感染》《藥物香佩療法干預(yù)小兒反復(fù)呼吸道感染》《穴位敷貼干預(yù)小兒反復(fù)呼吸道感染》等五項(xiàng)“治未病”實(shí)踐指南，占到兒童人群“治未病”標(biāo)準(zhǔn)的45%。在后續(xù)的修訂過程中，也需要進(jìn)一步探討這五種不同干預(yù)措施的有效性，對(duì)于效果不佳的干預(yù)措施，應(yīng)當(dāng)予以剔除。

目前的標(biāo)準(zhǔn)體系還存在標(biāo)準(zhǔn)分類不明確的問題。如果以服務(wù)人群分，以上所提及的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)屬于同一類；但是以干預(yù)措施分類，又分屬不同的干預(yù)措施。同時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)的編制順序上，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)規(guī)范，以供實(shí)踐指南、服務(wù)規(guī)范進(jìn)行相應(yīng)的參考，避免標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部用詞不規(guī)范、操作方法不標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容互相矛盾的情況出現(xiàn)。

表1按適用人群分類

適用人群涉及標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量(個(gè))占比(%)一般人群1013亞健康人群2330女性群體56兒童群體1114老年群體56

2.3 標(biāo)準(zhǔn)的制定方法仍需要進(jìn)一步的科學(xué)探索

目前中醫(yī)“治未病”領(lǐng)域內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)編制工作，受限于“治未病”工作本身的特殊性，目前仍缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究和深入、系統(tǒng)的文獻(xiàn)研究，只停留在廣泛征集專家意見的層面[4]。而主要依據(jù)專家共識(shí)方法形成的標(biāo)準(zhǔn)，往往代表的只是部分專家的觀點(diǎn)，其結(jié)論可靠性低，缺乏普適性，是造成標(biāo)準(zhǔn)和指南接受程度不高的重要原因之一。

郭義教授曾提出：“指南編制應(yīng)結(jié)合醫(yī)籍文獻(xiàn)、專家經(jīng)驗(yàn)與共識(shí)等相關(guān)證據(jù)，在科學(xué)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)方法的基礎(chǔ)上，充分體現(xiàn)中醫(yī)治未病與辨證論治特色?！苯陙?，國(guó)際上關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)和指南的制定方法也在不斷更新和完善，在制定標(biāo)準(zhǔn)的過程中，更多地將實(shí)驗(yàn)室研究、臨床療效驗(yàn)證、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜合證據(jù)評(píng)估等方法綜合應(yīng)用[5-6]。

中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)制定的程序、技術(shù)、方法，應(yīng)該在借鑒國(guó)際上通用的臨床實(shí)踐指南制定方法的基礎(chǔ)上，參照《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》和《循證針灸臨床實(shí)踐指南》的編寫技術(shù)方法，把握治“未病”的主題，制定循證中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)[7]。努力探索出一條以古典醫(yī)籍文獻(xiàn)為基礎(chǔ), 以GRADE評(píng)價(jià)為參考、以專家經(jīng)驗(yàn)為特色、以專家共識(shí)為依據(jù)，“三證合一”，綜合考量的標(biāo)準(zhǔn)編制方法新道路。這樣形成的標(biāo)準(zhǔn)既保留了循證醫(yī)學(xué)的研究方法，也考慮了中醫(yī)“治未病”的特殊性，保留了中醫(yī)臨床的特點(diǎn)，其支撐證據(jù)客觀可靠，更加具有說服力和科學(xué)性。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)的推廣應(yīng)用

筆者經(jīng)過對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普等多個(gè)文獻(xiàn)庫(kù)的檢索，發(fā)現(xiàn)“治未病”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用評(píng)價(jià)文章極少，質(zhì)量不高，覆蓋的范圍極其有限?！爸挝床　睒?biāo)準(zhǔn)代表了一個(gè)時(shí)期中醫(yī)藥行業(yè)取得的共識(shí)性研究成果，是促進(jìn)專業(yè)醫(yī)生和保健技師進(jìn)行規(guī)范的診療、提高技術(shù)效果的重要技術(shù)文件[8]。目前雖然由國(guó)家相關(guān)部門組織中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體制定了一系列的中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)，仍存在“重研制，輕推廣”的誤區(qū)，沒有建立起推廣宣傳標(biāo)準(zhǔn)的平臺(tái)和渠道，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知率和使用率不高[9]。本文所提及的標(biāo)準(zhǔn)大部分已正式發(fā)布出版，但是書店銷售的紙質(zhì)版定價(jià)較高(每份指南的售價(jià)在人民幣60元左右)。相關(guān)學(xué)會(huì)網(wǎng)站或其他學(xué)術(shù)網(wǎng)站上也缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的電子版或是標(biāo)準(zhǔn)解讀文獻(xiàn)。上述標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，都沒有開展過系統(tǒng)的技術(shù)操作規(guī)范解讀培訓(xùn)課程。其結(jié)果導(dǎo)致這些標(biāo)準(zhǔn)未能被推廣應(yīng)用，無法實(shí)現(xiàn)其價(jià)值，也造成了資源的浪費(fèi)。相較于國(guó)外有專業(yè)期刊、網(wǎng)站以及書籍刊載醫(yī)學(xué)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指南，且均能提供在線的臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)而言，國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化推廣事業(yè)任重道遠(yuǎn)[10]。

目前我國(guó)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)主要管理強(qiáng)制性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB)和推薦性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T)，對(duì)于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布和評(píng)估工作仍依賴衛(wèi)生主管部門發(fā)揮相應(yīng)的主導(dǎo)作用，為醫(yī)療決策部門和百姓提供既有效果，又經(jīng)濟(jì)方便的適宜技術(shù)和規(guī)范，確保基層醫(yī)務(wù)人員和保健從業(yè)人員能夠不斷學(xué)習(xí)到新的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。各級(jí)專業(yè)學(xué)會(huì)及其分會(huì)，應(yīng)當(dāng)定期召開學(xué)術(shù)會(huì)議和相應(yīng)的培訓(xùn)課程，充分利用現(xiàn)代化技術(shù)，通過網(wǎng)絡(luò)、媒體等多種途徑，宣傳已制定發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)在臨床中更加廣泛的應(yīng)用。

3 今后的研究方向

如上所述，“治未病”在疾病的預(yù)防保健領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用的技術(shù)規(guī)范已較為成熟，但“治未病”在疾病康復(fù)階段的技術(shù)規(guī)范仍處在起步階段。重大疾病、慢性疾病的恢復(fù)期與疾病緩解期應(yīng)當(dāng)是發(fā)揮中醫(yī)特色“治未病”的重點(diǎn)領(lǐng)域。故應(yīng)進(jìn)一步篩選“治未病”技術(shù)應(yīng)用廣泛、療效確切的慢性疾病，如心腦血管病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、情志病等，在目前可獲得的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，制定常用“治未病”方法的診療指南，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

同時(shí)，仍要重視發(fā)揮“治未病”對(duì)于一般人群日常生活健康養(yǎng)護(hù)的重要指導(dǎo)作用。推廣“治未病”標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，對(duì)廣大群眾進(jìn)行健康教育，提高人民群眾的健康觀念，發(fā)揮“治未病”在重大疾病預(yù)防中的作用。推進(jìn)“治未病”健康評(píng)估工作，推進(jìn)針對(duì)不同人群、不同狀態(tài)的適宜干預(yù)措施研究，增加針對(duì)操作方式、時(shí)間、頻次、效果評(píng)估等內(nèi)容，增加對(duì)于干預(yù)措施無效情況下的處理建議，以更好地規(guī)范“治未病”干預(yù)技術(shù)，提高“治未病”工作人員的診療水平。

4 小結(jié)

標(biāo)準(zhǔn)是衡量學(xué)科成熟度的重要標(biāo)志，是體現(xiàn)學(xué)術(shù)發(fā)展和技術(shù)水平的重要方面，是推動(dòng)學(xué)術(shù)進(jìn)步的有效方式，也是技術(shù)積累、技術(shù)創(chuàng)新與技術(shù)傳播的主要平臺(tái)。目前行業(yè)內(nèi)還存在“治未病”標(biāo)準(zhǔn)的整體研制工作水平不高；標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施推廣力度不夠，在實(shí)踐中主動(dòng)采用的程度不高；標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)人才缺乏，現(xiàn)有人員隊(duì)伍能力水平亟須提高等諸多問題。標(biāo)準(zhǔn)化的道路還很漫長(zhǎng)，在標(biāo)準(zhǔn)化的理論與方法學(xué)研究上，還有很長(zhǎng)的路要走，從目前中醫(yī)“治未病”研究的現(xiàn)狀進(jìn)行反思，逐步完善“治未病”標(biāo)準(zhǔn)研制工作。通過“治未病”標(biāo)準(zhǔn)的制定、推廣、應(yīng)用、反饋和修訂這一螺旋上升過程，指導(dǎo)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)體系研究的方向并促進(jìn)“治未病”理論體系的完善，進(jìn)而推動(dòng)中醫(yī)“治未病”學(xué)科的發(fā)展。中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)化工作方興未艾，前景廣闊，任重而道遠(yuǎn)。