Gamma釘與鎖定接骨板治療外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

王春煜 林雪冰

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是高齡患者常見疾病,隨著患者年齡增加、骨質(zhì)疏松程度加重,骨折發(fā)病率明顯增加.股骨外側(cè)壁完整性對保持股骨近端生物力學(xué)性能具有重要作用,一旦損傷會造成內(nèi)固定物應(yīng)力異常集中,使得骨折延遲愈合并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[1].股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法較多,股骨雙極頭置換、Gamma釘、鎖定鋼板內(nèi)固定等,尚無統(tǒng)一治療方案[2].本文內(nèi)固定采用Gamma釘和鎖定接骨板內(nèi)固定治療外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的66例患者進(jìn)行回顧性分析.報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入就診于本院2013年1月至2018年1月且診斷為外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的78例患者.根據(jù)手術(shù)治療方法分為對照組(微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定)(35例)和觀察組(Gamma釘內(nèi)固定)(31例).觀察組中男12例,女19例;年齡51~81歲,平均(64.2±9.4)歲;對照組中男15例,女20例;年齡67~84歲,平均(67.8±7.6)歲.兩組患者年齡、性別、骨折類型、致傷原因等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)資料確診為外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折.(2)股骨外側(cè)壁定義:X線正位片于股骨頸上下邊緣做平行線,與股骨外側(cè)相交.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折;(2)多發(fā)骨折或合并軟組織缺損、血管損傷;(3)患者具有髖部骨折史或存在先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,影響髖部Harris功能評分的精確度.

1.2 治療方法 所有患者入院后均初步行手法復(fù)位,患肢皮膚牽引固定,避免因骨斷端反復(fù)摩擦造成軟組織二次損傷,加重局部水腫.常規(guī)行血常規(guī)、血生化等血液學(xué)檢查.同時行髖關(guān)節(jié)正位片、CT檢查,明確骨折粉碎程度和外側(cè)壁缺損情況.術(shù)前行心肺功能檢查,待患者癥狀平穩(wěn)后手術(shù)治療.(1)對照組(鎖定鋼板內(nèi)固定):全身麻醉,仰臥位,患肢固定于牽引床,內(nèi)旋內(nèi)收縱向牽拉復(fù)位,C型臂X線機(jī)熒屏透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好,常規(guī)消毒鋪巾.取大轉(zhuǎn)子下方2cm處向股骨遠(yuǎn)端行縱行切口,依次切開皮膚、軟組織、筋膜,牽開股外側(cè)肌,暴露骨折斷端,直視下確認(rèn)骨折解剖復(fù)位、無軟組織嵌頓.根據(jù)骨折類型選取合適長度鎖定鋼板、充分塑形,將鋼板倒置置于股骨大轉(zhuǎn)子和股骨干外側(cè),確認(rèn)鋼板與骨皮質(zhì)貼附.將導(dǎo)針沿股骨頸方向鉆至股骨頭,遠(yuǎn)端以克氏針或復(fù)位鉗臨時固定鋼板.空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔、測深,擰入股骨頸空心螺釘,最后以鎖定螺釘將遠(yuǎn)端鋼板與骨皮質(zhì)充分固定.徹底止血、逐層縫合、無菌敷料包扎.(2)觀察組(Gamma釘內(nèi)固定):全身麻醉,仰臥位,患肢固定于牽引床,內(nèi)旋內(nèi)收縱向牽拉復(fù)位,C型臂X線機(jī)熒屏透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好,常規(guī)消毒鋪巾.于股骨大轉(zhuǎn)子近端行縱行切口,鈍性分離軟組織,觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂點并開口.導(dǎo)針沿開口置入髓腔,C型臂X線機(jī)熒屏確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi),空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓,將Gamma釘沿導(dǎo)針插入髓腔,取出導(dǎo)針.瞄準(zhǔn)器輔助下沿股骨頸縱軸置入導(dǎo)針,C型臂X線機(jī)熒屏透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置,要求導(dǎo)針位于股骨頸中下、偏后方,尖頂距<25mm.空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔,置入頭釘.最后在導(dǎo)向器輔助下置入股骨遠(yuǎn)端鎖定、擰入尾帽.徹底止血、逐層縫合、無菌敷料包扎.(3)術(shù)后管理:所有患者術(shù)后均應(yīng)保證充分睡眠,引流管和導(dǎo)尿管于隔天拔除.患肢保持外展中立位≥1周,6周內(nèi)避免下地行負(fù)重鍛煉.預(yù)防性使用抗生素及低分子肝素,積極預(yù)防臥床并發(fā)癥.囑患者進(jìn)行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)鍛煉,若進(jìn)行功能康復(fù)過程中患者感覺疼痛不適等現(xiàn)象,予以非甾體抗炎藥進(jìn)行對癥鎮(zhèn)痛.叮囑患者在術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查.

1.3 觀察指標(biāo) 對所有患者隨訪≥6個月.比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、術(shù)后負(fù)重時間、愈合時間和并發(fā)癥等指標(biāo).同時對患者術(shù)后1、3、6個月的VAS評分、Harris功能評分進(jìn)行評估.其中VAS評分滿分為10分,分值越高、疼痛越劇烈.Harris評分綜合評估患者行走能力、復(fù)位質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動度等因素,滿分100分,分值越高,功能恢復(fù)越好.1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件.計量資料以(±s)表示,組間比較采取t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗.P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1.

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較情況(±s)

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較情況(±s)

愈合時間(min)觀察組 31 61.8±19.4 146.2±23.8 14.5±3.4 2.4±0.6 19.5±2.3對照組 35 71.5±20.1 310.5±31.9 15.9±4.3 3.1±1.4 24.9±1.9 t值 1.67 2.54 1.67 0.84 1.49 P值 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05組別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(ml)住院時間(d)術(shù)后負(fù)重時間(min)

2.2 兩組患者疼痛緩解與功能恢復(fù)比較 見表2.

表2 兩組患者Harris、VAS評分比較[分,(±s)]

表2 兩組患者Harris、VAS評分比較[分,(±s)]

n Harris評分 VAS評分30d 90d 180d 30d 90d 180d觀察組 31 75.5±8.1 81.4±1.7 93.6±2.2 2.5±1.2 1.8±0.6 1.7±0.6對照組 35 64.5±7.6 72.7±1.2 86.1±1.9 3.7±1.4 2.7±0.9 1.8±0.7 t值 4.45 3.67 0.35 2.46 2.06 0.24 P值 <0.05 <0.05 0.19 <0.05 <0.05 0.16

2.3 并發(fā)癥情況 觀察組(Gamma釘內(nèi)固定)出現(xiàn)并發(fā)癥3例,發(fā)生率7.3%.其中主釘切出1例、股骨頭壞死2例.對照組(鎖定鋼板內(nèi)固定)出現(xiàn)并發(fā)癥5例,發(fā)生率15.6%.其中螺釘斷裂2例、髖內(nèi)翻1例、骨折延遲愈合2例.兩組患者組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).

2.4 典型病例 見圖1、2.

圖1 患者男性,59歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者.A:術(shù)前X線見股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折區(qū)域涉及外側(cè)壁;B:術(shù)后15d X線正位片,鎖定鋼板內(nèi)固定無松動,螺釘未見明顯切出跡象;C:術(shù)后15d X線側(cè)位片,示骨折復(fù)位良好,股骨前傾角有效恢復(fù);D:術(shù)后2年X線正位片,示骨折愈合良好,內(nèi)固定物已取出.

圖2 患者女性,62歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者.A:術(shù)前X線見股骨轉(zhuǎn)子間骨折,小轉(zhuǎn)子脫落、外側(cè)壁骨折;B:術(shù)后3d X線正位片,示骨折復(fù)位好,Gamma髓內(nèi)釘固定牢靠,無明顯松動和切出跡象;C:術(shù)后3d X線側(cè)位片,示骨折復(fù)位良好,股骨前傾角有效恢復(fù);D:術(shù)后18個月X線正位片,示骨折愈合良好,Gamma釘安全取出.

3 討論

3.1 股骨外側(cè)壁的特征和意義 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是創(chuàng)傷骨科的常見損傷,隨著高齡患者骨質(zhì)疏松的加重,骨折發(fā)病率隨之增加.股骨近端具有特異的懸臂梁結(jié)構(gòu),外力作用下股骨頭、股骨轉(zhuǎn)子部、股骨遠(yuǎn)端形成杠桿結(jié)構(gòu),股骨外側(cè)壁成為重要銜接結(jié)構(gòu),因此外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)受到充分重視[3].手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已經(jīng)成為共識,但是髓內(nèi)還是髓外固定效果更佳,尚無明確結(jié)論[4].深入分析外側(cè)壁在骨折治療中的作用具有重要意義.

目前股骨外側(cè)壁尚未有明確定義,Pradeep等[5]提出在X線正位片上沿股骨頸上下緣行平行線,延長至股骨外側(cè)并與之相交,規(guī)定兩條線之間的外側(cè)皮質(zhì)為股骨外側(cè)壁.從生物力學(xué)角度考慮,股骨外側(cè)壁主要有以下特點:(1)股骨頭在外力作用下具有沿股骨頸縱軸滑移的趨勢,若外側(cè)壁完整則具有支撐作用、可以抵擋股骨頭、頸骨塊并產(chǎn)生加壓作用,有利于骨折愈合;(2)股骨外側(cè)壁具有支撐作用,在近端骨塊向遠(yuǎn)端滑動后可以出現(xiàn)嵌插,并進(jìn)一步避免股骨頭內(nèi)翻、內(nèi)旋,防止畸形愈合;(3)無論髓內(nèi)或髓外固定,完整的外側(cè)壁可以提供穩(wěn)定的杠桿支撐點,允許骨皮質(zhì)和內(nèi)固定物共同承擔(dān)外部載荷,有效避免螺釘斷裂和拉力螺釘切出.此外,Xie等[6]亦通過生物力學(xué)研究和多元回歸分析指出,股骨外側(cè)壁缺損是二次手術(shù)的危險因子.

3.2 Gamma釘和鎖定鋼板的優(yōu)劣 倒置的鎖定鋼板為偏心固定、Gamma釘為中心固定,兩者在抵抗軸向及旋轉(zhuǎn)載荷時具有一定區(qū)別.Ciufo等[7]建立移位型股骨轉(zhuǎn)子間骨折模型,配予鎖定鋼板及髓內(nèi)釘后行生物力學(xué)實驗,結(jié)果證實鎖定鋼板在抗彎抗扭轉(zhuǎn)方面具有優(yōu)勢,但是生理載荷作用下,兩種固定方式并未顯示明顯區(qū)別.Hsu等[8]針對靜、動態(tài)抗扭轉(zhuǎn)性能進(jìn)行對比,結(jié)果證實兩種固定方式無明顯差異.通過上述文獻(xiàn)實驗結(jié)果總結(jié),髓內(nèi)釘或鎖定鋼板均可提供有效把持力,應(yīng)根據(jù)骨折形態(tài)、骨量和醫(yī)生對器械的熟練度合理選擇髓內(nèi)或髓外固定方式.

固定方式的選擇應(yīng)注意Gamma釘和鎖定鋼板的優(yōu)劣:(1)Gamma釘優(yōu)勢在于中心固定,無論骨折粉碎程度或股骨內(nèi)、外側(cè)壁缺損程度,Gamma釘均可較好重建下肢力線,糾正異常剪切力,允許患者早期下地行功能鍛煉.但是,Gamma釘缺陷亦較為明顯,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者骨量不足,Gamma釘對股骨頭內(nèi)骨量把持能力不足,容易出現(xiàn)拉力螺釘切出等并發(fā)癥.若患者股骨干前弓過大或髓腔解剖異常,則Gamma釘置入困難,此時有必要施行髓外固定[9].(2)鎖定鋼板優(yōu)勢主要在于"自穩(wěn)定性",鋼板和螺釘間相互鎖合形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu),不過分依賴于良好骨質(zhì),適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者.同時鎖定鋼板可視為"內(nèi)固定架",減少了骨膜破壞,利于骨折愈合.鎖定鋼板缺點明顯,即使用鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折必須解剖復(fù)位小轉(zhuǎn)子,重建內(nèi)側(cè)壁完整性,否則髖內(nèi)翻、畸形愈合概率增加.值得注意的是,倒置鎖定鋼板并非依照股骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計,存在適應(yīng)證失當(dāng)、潛在醫(yī)療投訴可能.

3.3 療效分析 觀察組行Gamma釘內(nèi)固定患者在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后負(fù)重時間、愈合時間方面較對照組行鎖定鋼板內(nèi)固定患者具有明顯優(yōu)勢.鎖定鋼板置入過程中需較大剝離軟組織,同時盡量復(fù)位股骨小轉(zhuǎn)子骨塊,無疑會延長手術(shù)時間、增加術(shù)中滲血量.Gamma釘可有效中和剪切力,同時Gamma釘遠(yuǎn)端可行動力鎖定,允許骨折斷端產(chǎn)生縱向微動,利于骨折快速愈合[10].

疼痛緩解和功能恢復(fù)方面,術(shù)后6個月隨訪時,兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris功能評分分別為(93.6±2.2)分、(86.1±1.9)分,VAS評分分別為(1.7±0.6)分、(1.8±0.7)分,組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義.究其原因主要為:(1)功能恢復(fù)與解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān),兩種術(shù)式均可保證患者下肢正常力線,患者下地過程中可保證骨骼良好塑形,利于患者順利功能康復(fù).(2)骨肌系統(tǒng)在人體運(yùn)動過程中具有同等意義,術(shù)后6個月隨訪時所有患者的軟組織完整性、肌力均有效恢復(fù),完全能夠承受常見運(yùn)動的外力載荷.

綜上所述,Gamma釘內(nèi)固定治療外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,具有明顯優(yōu)勢,值得臨床廣泛推廣.