全程護(hù)理干預(yù)在腰椎前路植骨融合手術(shù)患者中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

何小鶯 張建芬 李增娣 李慧麗

腰椎前路植骨融合手術(shù)在解決腰椎不穩(wěn)、輕中度椎管狹窄、腰椎骨折等方面具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1],但腰椎前路手術(shù)的并發(fā)癥卻不少見(jiàn)[2].全程護(hù)理干預(yù)改變了過(guò)去全統(tǒng)的、落后的管理模式,實(shí)行精細(xì)化護(hù)理管理,提升護(hù)理質(zhì)量、降低術(shù)后并發(fā)癥,提高患者滿意度,確保以最少的資源,滿足患者的醫(yī)療需求和目的[3-4].本院脊柱外科自2017年7月起應(yīng)用全程護(hù)理干預(yù),取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行I期腰椎前路植骨融合及II期后路固定的;(2)腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、脊柱畸形均符合納入標(biāo)準(zhǔn).排除標(biāo)準(zhǔn):(1)脊柱側(cè)彎矯形,后路II期延長(zhǎng)節(jié)段的;(2)重度椎管狹窄II期行腰椎后路椎管減壓;(3)合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、心腦部手術(shù)、意識(shí)障礙者;(4)存在心理疾患;(5)重度骨質(zhì)疏松II期后路固定并同時(shí)行相鄰節(jié)段行椎體成形術(shù);(6)單純腰椎前路融合,未行II期后路腰椎后路固定;(7)腰椎前路植骨與后路固定未分期進(jìn)行的;(8)腰椎感染行該手術(shù)的.將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按時(shí)間分組,2017年1月至9月住院的24例患者設(shè)為對(duì)照組,2017年10月至2018年6月住院的26例設(shè)為觀察組.對(duì)照組中男13例,女11例;年齡31~82歲,平均(59.6±3.26)歲;單節(jié)段:L3/4者7例、L4/5者9例,雙節(jié)段:L3/4、L4/5者7例,3節(jié)段:L2/3、L3/4、L4/5者1例.觀察組中男14例,女12例;年齡28~85歲,平均(58.4±4.1)歲;單節(jié)段:L3/4者7例、L4/5者10例,雙節(jié)段:L3/4、L4/者8例,3節(jié)段:L2/3、L3/4、L4/5者1例.兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 方法 (1)對(duì)照組:予常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理.患者入院后,護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的環(huán)境介紹,按醫(yī)囑完善相關(guān)檢查,做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理;術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征,向患者及家屬宣教進(jìn)食時(shí)間,觀察切口敷料,指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉,出院宣教與復(fù)診.(2)干預(yù)組:干預(yù)組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上行全程的護(hù)理干預(yù).術(shù)前護(hù)理:患者通過(guò)醫(yī)生在門診或電話預(yù)約入院,告知患者清晨空腹入院,入院后護(hù)士遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn),并由工人陪同下完成各項(xiàng)檢查.護(hù)士利用患者等待檢查結(jié)果的時(shí)間為患者介紹住院環(huán)境,采用宣傳手冊(cè)、圖片、微創(chuàng)手術(shù)課堂方式等為患者宣教腰椎相關(guān)手術(shù)方法及術(shù)后的功能鍛煉,使其了解其作用與意義.醫(yī)生在工作電腦上接受到患者的檢查結(jié)果后,開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑,同時(shí)取出患者的CT或MRI結(jié)合腰椎模型形象地告知患者疾病具體所在和帶來(lái)的危害,講解微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程,向患者交待手術(shù)過(guò)程與風(fēng)險(xiǎn),并完成簽字.通知麻醉醫(yī)生會(huì)診后爭(zhēng)取入院第2天手術(shù),護(hù)士遵醫(yī)囑幫助患者準(zhǔn)備術(shù)后所需要物品如腰圍、便盆、三角墊等,宣教術(shù)前禁食時(shí)間以及皮膚的準(zhǔn)備,患者積極配合治療及護(hù)理.術(shù)后護(hù)理:①病情觀察:患者術(shù)后回病房,護(hù)士向醫(yī)生深入了解患者在術(shù)中的情況,根據(jù)術(shù)中情況制定個(gè)性化護(hù)理方案:安置合理的體位,術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密檢查肌力1次/2h,了解雙下肢肌力改善情況與神經(jīng)功能情況,如大腿前方疼痛、麻木、股四頭肌乏力、踇背伸、 踝背屈,預(yù)防術(shù)后出血形成血腫壓迫神經(jīng),影響雙下肢功能,提早發(fā)現(xiàn)肌力下降及時(shí)匯報(bào)處理.麻醉過(guò)后采取一致性翻身或軸線翻身,避免腰部扭動(dòng)等.在患者手術(shù)切口下面墊上無(wú)菌床單,觀察切口敷料滲血、滲液情況,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)及時(shí)更換;攜帶引流管的患者要把引流袋接好,防止管道扭曲、拔、脫、受壓,時(shí)刻保證管道的通暢.術(shù)后開(kāi)啟患者自控鎮(zhèn)痛泵,患者能自主使用鎮(zhèn)痛泵,報(bào)告疼痛程度,并定時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑,做到提前鎮(zhèn)痛;及時(shí)正確處理爆發(fā)痛,按要求多次復(fù)評(píng),將疼痛評(píng)分降至≤3分,使患者能充分得到休息與睡眠.②首次術(shù)后下床活動(dòng):為了促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù),預(yù)防融合器的移位,由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)先制定術(shù)后早下床活動(dòng)目標(biāo),再對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)協(xié)助患者術(shù)后首次下床具體操作方法.術(shù)后第1天在醫(yī)生的指導(dǎo)下,護(hù)士按照培訓(xùn)操作方法:第一步協(xié)助患者在床上佩戴好腰圍,因腰圍具有保護(hù)、支持、固定的作用,并且向患者宣教腰圍正確佩戴方法;第二步站于患者右側(cè),正面向患者,左手環(huán)抱于患者頸背部后方,右手握緊患者左手臂,讓患者左手緊握護(hù)士右手臂,協(xié)助患者端坐90°于床沿,雙下肢下垂,前后踢腿活動(dòng)>3 min后下床站立.第三步觀察患者反應(yīng),無(wú)心慌、眩暈后扶協(xié)助患者病室內(nèi)行走5~10min(躺下時(shí)按相反順序行,臥床后在松開(kāi)腰圍).③早期功能鍛煉:護(hù)士正確協(xié)助指導(dǎo)患者功能鍛煉的方法不僅能有效地預(yù)防腰椎融合器的移位,同時(shí)可促進(jìn)患者快速康復(fù).因此術(shù)后患者麻醉清醒后護(hù)士就開(kāi)始對(duì)患者先進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng),直腿抬高15~20次、踝泵運(yùn)動(dòng)15~20次為一組;休息5min后,患者采取主動(dòng)活動(dòng),直腿抬高15~20次、踝泵運(yùn)動(dòng)15~20次.每日可重復(fù)動(dòng)作3~5組,告知患者功能鍛煉要遵守循序漸進(jìn),幅度由小到大,強(qiáng)度由弱到強(qiáng)的原則,同時(shí)在不增加患者疼痛的前提下多做股四頭肌鍛煉.責(zé)任護(hù)士每日要獲悉患者鍛煉方式正確性、規(guī)范性以及具體的運(yùn)動(dòng)次數(shù),同時(shí)評(píng)估下肢的肌力恢復(fù)情況,未按要求運(yùn)動(dòng)或肌力沒(méi)有明顯增強(qiáng)的患者護(hù)士繼續(xù)指導(dǎo)與監(jiān)督,以達(dá)到制定的目標(biāo).④出院宣教:患者出院,護(hù)理人員將健康教育手冊(cè)和醫(yī)生護(hù)士名片一起發(fā)放給患者,指導(dǎo)手冊(cè)中腰背肌鍛煉方法,告知鍛煉的目的是促進(jìn)腰椎的穩(wěn)定性,重視出院后腰椎的自我維護(hù),預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā).同時(shí)建立出院患者微信平臺(tái),時(shí)刻與患者及家屬保持聯(lián)系,在群里發(fā)送有關(guān)鍛煉的視頻,并囑患者按健康手冊(cè)及視頻中康復(fù)的內(nèi)容及注意事項(xiàng)來(lái)進(jìn)行鍛煉,讓患者的家屬也陪同患者一起鍛煉,在微信群里幫助解答患者在康復(fù)鍛煉中所遇到的問(wèn)題,而且患者與患者之間也可以交流各自鍛煉的經(jīng)驗(yàn)與感受.回醫(yī)院復(fù)查1次/2周,評(píng)估患者的康復(fù)的效果及是否出現(xiàn)不良反應(yīng),直至患者完全康復(fù).

1.3 效果評(píng)價(jià) 評(píng)定術(shù)前等待時(shí)間、用術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用.術(shù)后肌力下降的發(fā)現(xiàn)率、術(shù)后融合器移位率=研究患者發(fā)生肌力下降發(fā)現(xiàn)、術(shù)后融合器移位例數(shù)/本組患者的例數(shù)X100%,術(shù)后疼痛評(píng)分、采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)分,得分0~10分,得分越高表示疼痛越劇烈.根據(jù)本院客服中心制定《患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷》表,由客服中心工作人員在患者出院后進(jìn)行電話滿意度調(diào)查,問(wèn)卷共有10個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)1~10分,總共100分,最為滿意的為100分.滿意度=(統(tǒng)計(jì)患者的滿意分值/本組患者例數(shù))X100%.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)量資料以(±s)表示,采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn).P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后3d疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表1.

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后3d疼痛評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后3d疼痛評(píng)分比較(±s)

注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與術(shù)后24h比較,#P<0.05

分組 術(shù)前疼痛評(píng)分 術(shù)后24h疼痛評(píng)分 術(shù)后3d疼痛評(píng)分觀察組 6.4±1.2 2.2±1.0* 1.0±0.8*#對(duì)照組 6.3±1.2 4.9±1.0* 2.0±1.4*#F值 0.02 93.5 10.3 P值 0.88 0.00 0.02

2.2 兩組患者術(shù)后肌力下降發(fā)現(xiàn)率、術(shù)后3d腰椎融合器移位率比較 見(jiàn)表2.

表2 兩組術(shù)后24h肌力下降發(fā)現(xiàn)率,術(shù)后3d融合器移位率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及滿意度比較 見(jiàn)表3.

表3 兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及滿意度比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及滿意度比較(±s)

滿意度(分)觀察組 22.9±2.3 26.1±3.4 8.9±1.2 43941.8±3659.2 96.3±3.4對(duì)照組 55.5±10.7 48.5±6.5 15.3±2.5 57583.2±4919.1 86.1±4.5 F值 227.8 242.7 137.4 125.1 82.5 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00分組 術(shù)前等待時(shí)間(min)術(shù)后首次下床時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(元)

3 討論

3.1 全程護(hù)理干預(yù)有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 隨著社會(huì)的發(fā)展,人們對(duì)手術(shù)的安全性、微創(chuàng)性、護(hù)理的成效性要求越來(lái)越高[5].而腰椎術(shù)后均存在出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),如出血、感染、神經(jīng)損傷、大腿疼痛、麻木、腰大肌、股四頭肌乏力、脊柱不穩(wěn)和復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥等[2,6].本資料中尤其是術(shù)后疼痛、肌力下降、脊柱不穩(wěn)造成術(shù)后融合器的移位等并發(fā)癥發(fā)生,通過(guò)了全程護(hù)理干預(yù)后,有效的預(yù)防出血、感染及壓瘡等;提高了護(hù)士觀察病情能力與判斷力、護(hù)士能正確細(xì)致對(duì)患者術(shù)后24h的肌力進(jìn)行評(píng)估,做到提前發(fā)現(xiàn)下肢麻木、肌乏力、肌力下降等并及早處理肌力下降的并發(fā)癥[7];減輕了術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),改善患者對(duì)疼痛的感受;采用一致性或軸線翻身、改進(jìn)下床活動(dòng)的流程,正確實(shí)施術(shù)后康復(fù)功能鍛煉和評(píng)估,有效地避免了腰部再次受傷而影響到融合器的移位的發(fā)生.本資料結(jié)果顯示,兩組術(shù)后恢復(fù)情況術(shù)后24h、術(shù)后3d疼痛評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組融合器移位例數(shù)為0,對(duì)照組為4例;術(shù)后24h的雙下肢肌力下降發(fā)現(xiàn)例數(shù)方面,觀察組發(fā)現(xiàn)7例,均經(jīng)過(guò)醫(yī)生及時(shí)處理后,肌力得到快速恢復(fù);而對(duì)照組僅發(fā)現(xiàn)1例,部分患者在護(hù)理中未被發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致術(shù)后肌力恢復(fù)慢,下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均延遲,說(shuō)明全程護(hù)理干預(yù)能提高護(hù)士對(duì)病情觀察預(yù)見(jiàn)性,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)了患者的康復(fù)速度.

3.2 全程護(hù)理干預(yù)應(yīng)用提高患者滿意度 在醫(yī)護(hù)合作的基礎(chǔ)上[8],進(jìn)行預(yù)約入院,有計(jì)劃的安排各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作,確保最新改革制度精細(xì)化、人性化設(shè)計(jì)模式運(yùn)用到護(hù)理管理中.本資料結(jié)果顯示,觀察組的術(shù)前等待時(shí)間均較對(duì)照組縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.全程護(hù)理干預(yù)推出有效的舉措,在提前首次下床活動(dòng)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間的同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用[9].全程護(hù)理干預(yù)也是一種連續(xù)性服務(wù),是實(shí)施整體護(hù)理的重要方式,出院后應(yīng)用信息化管理,建立微信平臺(tái)使護(hù)士能隨時(shí)追蹤患者、獲悉患者出院后地情況,后續(xù)的指導(dǎo)與監(jiān)督,讓患者及家屬有一種家庭醫(yī)院的感覺(jué),以輕松愉快的心情接受微信平臺(tái)定期發(fā)布的相關(guān)知識(shí),使患者掌握正確的康復(fù)鍛煉方法,提高患者的依從性和治療效果.同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患之間的溝通與交流,不但提高了醫(yī)生的滿意度,患者的滿意度也得到了提升.本資料結(jié)果顯示,觀察者住院總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P<0.05),滿意度高于對(duì)照組(P<0.05).全程護(hù)理干預(yù)是為患者提供全程化、全面化、專業(yè)化的無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理,不僅重視患者的院內(nèi)護(hù)理,更通過(guò)全程護(hù)理管理模式將患者的院內(nèi)護(hù)理和出院后護(hù)理銜接起來(lái),且獲得較大社會(huì)效益,患者也減輕了家中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).

3.3 局限性 本資料的樣本量較少,采用了非同期兩組間的對(duì)照研究,雖然盡可能的延遲研究時(shí)間,但研究結(jié)果可能會(huì)受一定程度的影響.今后將獲取更多相關(guān)性的數(shù)據(jù),進(jìn)一步觀察與研究.