院內(nèi)中毒救治流程再造在急性中毒患者中的應(yīng)用效果觀察

李舒霞 樓秋英* 潘曉青

作者單位:310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

急性中毒是指大量毒物短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚、黏膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體,并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀,使機(jī)體受損并發(fā)生功能障礙,是常見(jiàn)的臨床急癥之一[1].調(diào)查顯示,因急性中毒就診的患者已約占急診科同期急診患者比例的2.7%~3.6%[2],如果不及時(shí)救治,會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生較大影響,甚至?xí)?dǎo)致患者殘疾或者死亡.及時(shí)快速的救治是降低病死率,縮短住院時(shí)間,改善預(yù)后的關(guān)鍵.流程再造是20世紀(jì)90年代初興起的一種新的管理理念和管理方法[3],是對(duì)原有的流程進(jìn)行整合、重建、優(yōu)化和改造,確保救治工作高效、合理和科學(xué)[4].本院急診科自2015年開(kāi)始修訂并建立急診搶救室和急診監(jiān)護(hù)室(EICU)救治無(wú)縫對(duì)接的院內(nèi)中毒急救流程,臨床效果較為顯著,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014年3月至2016年2月(再造前)EICU收治急性中毒患者81例,設(shè)為對(duì)照組,其中男25例,女56例;年齡18~84歲,平均(47±18)歲.其中藥物中毒51例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒20例,百草枯中毒6例,其它中毒4例.2016年3月至2018年2月(再造后)EICU收治的急性中毒患者100例,設(shè)為觀察組,其中男45例,女55例;年齡17~94歲,平均(44±19)歲.其中藥物中毒53例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒27例,百草枯中毒11例,其它中毒9例.兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 方法 (1)對(duì)照組:采用原有的救治流程,即患者入院經(jīng)預(yù)檢分診確認(rèn)為急性中毒立即送入搶救室,通知內(nèi)科醫(yī)生,進(jìn)行初步評(píng)估后監(jiān)測(cè)生命體征,建立靜脈通路并留取標(biāo)本.醫(yī)生取得洗胃知情同意后行洗胃,洗胃結(jié)束后導(dǎo)瀉并予藥物治療,根據(jù)患者的情況,輕中癥患者可離院或入急診病房觀察治療,重癥患者通知EICU會(huì)診,患者入EICU后再開(kāi)始血液凈化的談話及準(zhǔn)備和實(shí)施工作.(2)觀察組:優(yōu)化原有的救治流程,成立中毒救治小組.即患者入院經(jīng)預(yù)檢分診確認(rèn)為急性中毒立即啟動(dòng)急性中毒救治流程.護(hù)送患者入搶救室的同時(shí),另一名預(yù)檢護(hù)士通知內(nèi)科醫(yī)生.搶救室護(hù)士各司其職,邊評(píng)估邊進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè),洗胃過(guò)程中一名護(hù)士配合,另一名護(hù)士通知EICU血液凈化小組成員,患者在搶救室即開(kāi)始進(jìn)行血液凈化的知情告知及簽字,EICU單元即可進(jìn)行血液凈化的準(zhǔn)備工作,使患者入EICU后即可快速接受血液凈化治療.概括起來(lái)主要從細(xì)化預(yù)檢接診患者、中毒應(yīng)急小組評(píng)估、快速洗胃、轉(zhuǎn)運(yùn)、洗胃同步血液凈化小組快速準(zhǔn)備、EICU單位準(zhǔn)備6個(gè)方面著手,做到急診搶救室與EICU救治的無(wú)縫對(duì)接.采用自行設(shè)計(jì)的"急性中毒急救流程時(shí)間管理表",對(duì)患者救治過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)均進(jìn)行時(shí)間的記錄,定期總結(jié)分析存在的問(wèn)題,采用吳小花等[5]提倡的改良洗胃法,著重對(duì)從患者入院至洗胃開(kāi)始時(shí)間、洗胃持續(xù)時(shí)間、與家屬談話決定實(shí)施血液凈化的時(shí)間和血液凈化開(kāi)始時(shí)間等幾個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化,提高急性中毒患者救治的時(shí)效性.

1.3 觀察指標(biāo) 觀察再造前后兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、死亡率及肝腎功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).其中死亡患者例數(shù)除在臨床宣布死亡之外,還包括自動(dòng)出院患者隨訪預(yù)后為死亡的例數(shù).

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn).計(jì)數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、死亡率比較 見(jiàn)表1.

表1 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及死亡率比較(±s)

表1 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及死亡率比較(±s)

組別 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元) 死亡率(%)對(duì)照組(n=81) 6.7±6.4 25954.6±17999.1 12.3(10/81)觀察組(n=100) 4.3±4.0 18919.0±10589.2 9.0(9/100)P值 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 兩組急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡率比較 見(jiàn)表2.

表2 兩組急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡率比較

2.3 兩組患者肝腎功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 通過(guò)流程再造,除谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)外,觀察組患者的血小板計(jì)數(shù)(PLT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌激酶同工酶(CK-MB)明顯優(yōu)于對(duì)照組,組間差異顯著.見(jiàn)表3.

表3 兩組患者肝功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者肝功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

組別 PLT(X109/L)ALT(U/L)AST(U/L)LDH(U/L)CK(U/L) CK-MB(U/L)觀察組(n=100) 144.5±59.8 44.8±28.8 33.8±23.8 502.6±185.7 767.2±39.8 90.1±20.4對(duì)照組(n=81) 185.7±87.5 57.2±33.1 83.8±63.5 764.1±381.8 814.2±45.9 111.5±27.3 P值 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

3.1 流程再造減輕了急性中毒患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 隨著人們生活壓力的增大及各種社會(huì)原因,導(dǎo)致急性中毒患者越來(lái)越多[6].急性中毒所引起的大量直接醫(yī)療成本的增加和間接的經(jīng)濟(jì)損失,為社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān).從表1中可以看出,流程再造后,急性中毒患者平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用均明顯下降,對(duì)那些由于經(jīng)濟(jì)原因服毒的患者(因賭博欠債或投資失敗等),在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).同時(shí)由于住院天數(shù)的減少,患者可早日重返工作崗位,體現(xiàn)自身的價(jià)值.

3.2 流程再造降低了急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的死亡率 中毒患者救治成功率較大程度上取決于其能否在短時(shí)間內(nèi)獲得有效救治.及時(shí)有效的排毒,減少毒性物質(zhì)的吸收是提高搶救成功率,降低患者病死率,改善預(yù)后的關(guān)鍵.有研究指出:血液凈化是幫助患者安全度過(guò)危險(xiǎn)期及對(duì)癥支持治療的有效方案之一,現(xiàn)已在臨床得到了廣泛應(yīng)用[7].由于百草枯中毒患者的高死亡率,本次流程再造對(duì)急性中毒患者的總體死亡率未取得差異性成效,但是在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的死亡率比較中發(fā)現(xiàn)死亡率明顯下降.說(shuō)明通過(guò)流程再造,重點(diǎn)優(yōu)化重度中毒患者接受血液凈化治療及其它各項(xiàng)救治的時(shí)間,使急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者得到及時(shí)有效救治,降低其死亡率.

3.3 流程再造減輕了急性中毒患者臟器功能受損情況 有研究表明,急性中毒后造成患者各臟器功能衰竭的比例可達(dá)總數(shù)的23.1%[8].血液凈化用于急性中毒患者可以降低血中的毒物濃度,減少毒物在肝腎內(nèi)代謝循環(huán),降低毒物對(duì)機(jī)體的損害,同時(shí)可以清除游離或解離的小分子毒物,清除炎癥介質(zhì),維持了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,防止器官功能衰竭的發(fā)生[9].在表3中作者發(fā)現(xiàn),觀察組患者的PLT、AST、LDH、CK-MB明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明越早進(jìn)行血液凈化治療,患者臟器功能受損情況越少.而ALT、CK比較未見(jiàn)明顯差異性,分析原因可能跟本次數(shù)據(jù)收集時(shí)間有關(guān),我們將在今后臨床中重點(diǎn)關(guān)注急性中毒后不同臟器功能受損的時(shí)間相關(guān)性.

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,急性中毒的診治已基本形成共識(shí).本次流程再造的目的是從救治環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)處著手,明確各部門(mén)、各階段應(yīng)該做什么和怎么做,使救治工作有序開(kāi)展,實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的無(wú)縫銜接,達(dá)到有效救治時(shí)間最佳化[10],使患者獲得及時(shí)有效的救治并取得良好的預(yù)期效果.綜上所述,流程再造可以在急性中毒患者的救治中積極推廣應(yīng)用.