維持性腹膜透析腹膜炎并發(fā)腸梗阻的臨床特點(diǎn)

劉紅 王華 陳洪宇 童孟立*

腹膜透析是終末期腎臟病患者的主要替代治療方式之一,并成為我國(guó)家庭透析的重要方式,而腹膜炎是腹膜透析患者最主要的并發(fā)癥,可導(dǎo)致患者腹膜透析失敗,明顯增加患者住院率和病死率[1].近年來(lái),作者發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者腹膜炎并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率明顯增加,為臨床治療腹膜炎帶來(lái)更多困難,進(jìn)一步降低腹膜透析腹膜炎患者的治愈率,甚至危及患者生命.本資料收集了13例維持性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的患者資料,并以同時(shí)期 13例單純性腹膜透析腹膜炎患者的資料作為對(duì)照進(jìn)行分析,為臨床防治腹膜透析相關(guān)性腹膜炎并發(fā)腸梗阻提供依據(jù).

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2017年12月杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科共收治持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)相關(guān)性腹膜炎患者245人次,其中并發(fā)腸梗阻患者13例,設(shè)為腹膜炎并發(fā)腸梗阻組,同時(shí)隨機(jī)收集同時(shí)期住院腹膜透析腹膜炎患者13例,設(shè)為單純腹膜炎組,所有入組患者均以腹膜炎為首發(fā)癥狀入院,符合腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn).

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南建議[2],以下3項(xiàng)中符合其中2項(xiàng)即可診斷為腹膜炎:(1)腹痛,伴或不伴發(fā)熱癥狀,腹膜透析液渾濁;(2)腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100X106/L,其中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>50%;(3)腹膜透析液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng).腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn):腹痛腹脹伴惡心嘔吐,排氣、排便減少或者數(shù)天無(wú)排便,腹部平片可見(jiàn)多個(gè)液氣平.

1.3 臨床觀察指標(biāo) 收集所有患者的年齡、性別、腹透齡、原發(fā)病、血液常規(guī)及生化檢查指標(biāo)、腹透液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、療效及轉(zhuǎn)歸.

1.4 標(biāo)本留取及培養(yǎng) (1)腹膜透析透出液的留取及培養(yǎng):一旦懷疑患者發(fā)生腹膜炎,即留取透出液(留腹時(shí)間>4h)標(biāo)本分別送檢腹透液常規(guī)和培養(yǎng).培養(yǎng)方法:將10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶,接種血培養(yǎng)基,于35℃溫箱培養(yǎng)16~18h.(2)外周血的留取:所有觀察對(duì)象均于清晨空腹留取前臂靜脈血4~5ml,以3000r/min 的速度離心10min,留取上清液,-80℃保存,批量檢測(cè).

1.5 治療措施及轉(zhuǎn)歸判定 (1)針對(duì)腹膜炎的治療:腹膜炎一旦確診即給予第1代頭孢唑啉聯(lián)合第3代頭孢他啶經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,腹膜透析透出液培養(yǎng)陽(yáng)性者依據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)藥物調(diào)整用藥;針對(duì)腸梗阻的治療:腸梗阻一旦確診,給予通便、改善胃腸動(dòng)力,癥狀持續(xù)緩解者給予禁食水、胃腸減壓及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療.(2)轉(zhuǎn)歸判定[2]:好轉(zhuǎn):經(jīng)治療14d或21d后患者臨床癥狀消失,腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<50X106/L,腹膜透析液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),且在停藥4周內(nèi),腹膜透析腹膜炎無(wú)復(fù)發(fā);患者排便正常,腹正位片無(wú)氣液平.失敗:經(jīng)治療14d或21d好轉(zhuǎn)的患者4周內(nèi)再次出現(xiàn)相同致病菌感染;或經(jīng)治療患者腹膜炎或腸梗阻癥狀持續(xù)未緩解而拔除腹透管改為血液透析治療;患者因腹膜透析或腸梗阻放棄治療或死亡.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn).P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 腹膜炎并發(fā)腸梗阻組13例患者中,男7例,女6例;年齡35~87歲,平均(65.69±15.26)歲;腹膜透析齡6~107個(gè)月,平均(56.54±36.25)個(gè)月;原發(fā)病中有11例為慢性腎小球腎炎(CGN),1例為糖尿病腎病(DN),1例為多囊腎(PKD).單純腹膜炎組13例患者中,男6例,女7例;年齡44~77歲,平均(56.69±10.73)歲;腹膜透析齡2~106個(gè)月,平均(42.08±30.67)個(gè)月;原發(fā)病中有8例為慢性腎小球腎炎(CGN),4例為糖尿病腎病(DN),1例為多囊腎(PKD).

2.2 兩組腹膜炎相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo) 兩組患者入院時(shí)用藥前查腹透液常規(guī)提示腹膜炎,兩組患者腹透液細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性率100%,其中腹膜炎并發(fā)腸梗阻組13例患者中有11例為腸源性細(xì)菌:大腸埃希菌6例、糞腸球菌4例和綠色鏈球菌1例,1例為沃氏葡萄球菌,1例為真菌;單純腹膜炎組有2例腸源性細(xì)菌感染,11例葡萄球菌感染,分別為表皮葡萄球菌6例、沃氏葡萄球菌2例、金黃色葡萄球菌2例、溶血葡萄球菌1例.

2.3 診斷、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸 兩組患者均以腹痛、腹透液渾濁及腹透液白細(xì)胞升高為首發(fā)癥狀確診腹膜炎入院,且入院腹部平片未見(jiàn)腸梗阻征象,腸梗阻組患者均是在腹膜炎治療過(guò)程中出現(xiàn)腹痛持續(xù)不緩解或加重、排便困難或惡心嘔吐,腹部平片提示腸梗阻表現(xiàn),而單純腹膜炎組未出現(xiàn)以上表現(xiàn);腹膜炎合并腸梗阻13例患者中5例患者經(jīng)治療后癥狀緩解,繼續(xù)維持性腹膜透析,治療好轉(zhuǎn)率為38.46%,有6例患者雖經(jīng)積極治療但腹膜炎或腸梗阻癥狀持續(xù)未緩解,予以拔除腹膜透析管改為血液透析治療,拔管率為46.15%,有2例患者死亡,病死率為15.38%,治療總失敗率為61.54%;單純腹膜炎組13例患者中10例治療癥狀緩解,治療好轉(zhuǎn)率為76.92%,3例患者因治療失敗退出腹膜透析改為血液透析,拔管率為23.07%,無(wú)死亡患者,治療失敗率為23.08%;腹膜炎合并腸梗阻患者住院時(shí)間中位數(shù)為22d(5~81d),單純腹膜炎組住院時(shí)間中位數(shù)為14d(13~52d).

2.4 兩組臨床數(shù)據(jù)比較 兩組患者在年齡、性別組成、透析齡、是否合并糖尿病及入院時(shí)腹透液白細(xì)胞數(shù)及血白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、D-聚體、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白(TP)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TCH)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)及血清鐵蛋白(SF)無(wú)明顯差異(P均>0.05),而腹膜炎合并腸梗阻組患者血白蛋白(Alb)及血鉀(K)水平明顯低于單純腹膜炎組,超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)明顯高于單純腹膜炎組(P均<0.01),腹膜炎合并腸梗阻患者治療好轉(zhuǎn)率明顯低于單純腹膜炎組(P<0.05).見(jiàn)表1.

表1 兩組臨床數(shù)據(jù)比較(±s)

表1 兩組臨床數(shù)據(jù)比較(±s)

項(xiàng)目 腹膜炎合并腸梗阻組 單純腹膜炎組 t值或χ2值 P值hs-CRP(mg/L) 141.0±41.29 63.74±37.54 4.997 0.000 Alb(g/L) 26.38±4.292 30.31±2.562 -2.83 0.010 K(mmol/L) 3.24±0.443 4.00±0.438 -4.352 0.000轉(zhuǎn)歸[好轉(zhuǎn)/失敗(%)] 5/8(38.46) 10/3(76.92) 5.625 0.021

3 討論

本資料回顧總結(jié)了13例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者資料,并以同時(shí)期單純腹膜炎患者作為對(duì)照,兩組患者在年齡、性別及透析齡上均無(wú)明顯差異,腹膜炎合并腸梗阻患者的致病菌多為腸源性細(xì)菌如大腸埃希菌及糞腸球菌,而單純腹膜炎組致病菌以陽(yáng)性球菌為主,以表皮葡萄糖球菌最常見(jiàn),目前國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)以大腸埃希菌為代表的腸源性細(xì)菌所致的腹膜炎患者的住院率、拔管率及病死率明顯高于葡萄球菌、鏈球菌為代表的陽(yáng)性球菌導(dǎo)致的腹膜炎[3],而腸源性細(xì)菌感染會(huì)導(dǎo)致腸道屏障功能障礙,腸道黏膜通透性增高,引起腸壁水腫及滲出,導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)及通過(guò)功能下降而引起腸梗阻,因此在腸源性細(xì)菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中要警惕腸梗阻的發(fā)生.

作者觀察發(fā)現(xiàn),腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者的Alb和K+水平明顯低于單純腹膜炎組,hs-CRP明顯高于單純腹膜炎組(P均<0.01).目前研究已證實(shí)低蛋白血癥是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血白蛋白水平偏低的患者腹膜炎的發(fā)生率更高,預(yù)后不良的可能性更大[4],而Alb水平是臨床反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo),蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良可破壞腸道結(jié)構(gòu)的完整性,造成腸黏膜萎縮,降低其非特異性屏障功能,進(jìn)而引起胃腸道功能紊亂,導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生.低鉀血癥時(shí)腸道蠕動(dòng)減慢甚至腸道蠕動(dòng)消失,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腸道麻痹進(jìn)而引起麻痹性腸梗阻;hs-CRP是反應(yīng)微炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo),目前研究已證實(shí)微炎癥狀態(tài)通過(guò)破壞內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激及蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)消耗等引起和加重營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)而增加腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3],在微炎癥狀態(tài)下腸道屏障功能破壞,腸黏膜通透性增加,導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌移位,進(jìn)一步加重胃腸道功能紊亂[5],進(jìn)而導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生.

腸梗阻是臨床常見(jiàn)急腹癥,臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐及肛門(mén)停止排便排氣,具有病因多樣、病情進(jìn)展迅速的臨床特點(diǎn),如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診治,會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)展加重甚至死亡.本資料中,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者的平均住院時(shí)間延長(zhǎng),其治療好轉(zhuǎn)率明顯低于單純腹膜炎組,患者的拔管率及死亡率明顯增加.

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹膜透析腹膜炎并發(fā)腸梗阻的報(bào)道多為個(gè)案病例報(bào)道,本資料總結(jié)了13例腹膜透析腹膜炎并發(fā)腸梗阻的病例,且其中僅有1例透析齡>8年,既往關(guān)于腹膜透析并發(fā)腸梗阻病例多為長(zhǎng)期腹膜透析患者因腹膜硬化并發(fā)的粘連性腸梗阻,又稱為包裹性腹膜硬化癥(EPS),此類患者腹膜透析時(shí)間多>8年,早期可反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻,臨床表現(xiàn)為:腹膜透析超濾失敗、全是營(yíng)養(yǎng)耗竭、并有臨床影像學(xué)證據(jù)支持腹膜彌漫增厚、硬化,最終形成廣泛腸粘連和腸梗阻,這是長(zhǎng)期腹膜透析患者罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥,病死率高,本文觀察病例雖然腹膜透析齡不長(zhǎng),但臨床轉(zhuǎn)歸不良,部分患者要考慮合并本病的可能.

本研究尚存在一定局限性,觀察數(shù)據(jù)來(lái)自單中心,其樣本量偏少,選擇偏倚不能排除,后續(xù)需多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí).