女性尿道憩室的臨床及超聲特征分析

陶霞 魯紅 周露璐 陳蕾 張紅蕓 周一敏*

尿道憩室是先天或后天通過(guò)尿道周圍筋膜形成的尿道突出物[1],1958年首次由 William提出[2].女性尿道憩室(female urethral diverticulum,FUD)可發(fā)生于任何年齡段,以30~50歲多見[3].該病臨床中的發(fā)病率約為0.6%~6%[4].其病因目前尚不清楚,目前比較廣泛認(rèn)可的一種推論:一個(gè)或多個(gè)尿道旁腺導(dǎo)管的阻塞造成腺體內(nèi)潴留囊腫形成,繼發(fā)感染,膿腫形成并破裂回尿道腔,形成尿道憩室[5].

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2018年9月在本院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為FUD的患者.

1.2 方法 (1)臨床資料收集:對(duì)符合診斷的患者的臨床資料進(jìn)行歸類收集,包括年齡、病程、孕產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)(尿路感染癥狀、尿失禁、陰道異物感)、體征(觸診包塊大小、指壓實(shí)驗(yàn))、術(shù)中憩室大小及開口位置.(2)超聲圖像分析:回顧性分析患者所檢查的超聲圖像,所采用的彩色多普勒儀有GE公司Voluson E8、HITACHI HIVISION Preirus、esaoteMyLab90. 所有患者均采用腔內(nèi)探頭行經(jīng)會(huì)陰聯(lián)合陰道內(nèi)超聲檢查.分析所得聲像圖中腫塊的大小(按腫塊長(zhǎng)寬高三徑線相加平均值),回聲以及血流情況、頻譜特征.

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 共收集手術(shù)及病理確診為FUD的患者10例,臨床病例11例,其中1例為復(fù)發(fā)病例.患者詳細(xì)臨床資料見表1.患者年齡30~52歲,平均42.7歲;病程2個(gè)月~10年,平均20.2個(gè)月;孕次1~6次,平均3.27次;產(chǎn)次1~2次,平均1.36次.此11例病例中因尿路感染癥狀(尿頻、尿急、尿痛)就診6例,尿失禁(漏尿、溢尿、壓力性尿失禁)癥狀6例,陰道異物感4例,部分癥狀混合存在.婦科檢查可觸及陰道前壁腫塊11例,指壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(按壓腫塊時(shí)尿道口有液體流出)4例.所有患者均行手術(shù)治療,術(shù)中腫塊平均大小2.8cm(1.5~6cm).11例FUD病例共12處憩室開口描述,前壁(2/12,其中1例為多發(fā)篩孔狀開口),右側(cè)壁(8/12),后壁(2/12),左側(cè)壁無(wú)開口描述.

表1 11例FUD的臨床特征及超聲表現(xiàn)

2.2 超聲特征 此11例患者中,9例聲像圖發(fā)現(xiàn)異常.7例表現(xiàn)為陰道前壁多房囊性回聲(如圖1、2),囊性回聲中囊液均透聲欠佳;1例為囊實(shí)性回聲(如圖3);1例為實(shí)性回聲(如圖4).腫塊平均大小約2.9cm(2.2~4.1cm),囊壁、分隔上及腫塊實(shí)性部分均可探及彩色血流信號(hào),表現(xiàn)為低速高阻血流頻譜(如圖5).

圖1 超聲表現(xiàn)為囊性

圖2 超聲表現(xiàn)為復(fù)雜囊性

圖3 超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性

圖4 超聲表現(xiàn)為實(shí)性腫塊

圖5 憩室的彩色多普勒血流情況

3 討論

FUD是泌尿系統(tǒng)較罕見的疾病,有經(jīng)典的三聯(lián)癥狀:尿末滴瀝、排尿困難和性交困難,簡(jiǎn)稱3D癥狀[6].但這三種癥狀同時(shí)出現(xiàn)并不常見,臨床表現(xiàn)常與泌尿系統(tǒng)及盆底障礙性疾病相似,或與其并存,常表現(xiàn)為反復(fù)的泌尿系統(tǒng)感染、尿失禁及陰道異物感等非特異性癥狀,而較容易誤診、漏診.本資料中病程較長(zhǎng)者達(dá)10年之久.也有部分患者可完全無(wú)任何臨床表現(xiàn),而不能及時(shí)診治[7].目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FUD與尿道外周腺體慢性感染,分娩創(chuàng)傷和尿道醫(yī)源性操作損傷有關(guān)[8].本資料中所有患者均有生育史,但FUD并非只在分娩后的女性中發(fā)生,約20%發(fā)生于未生育女性,甚至是兒童期[9].

女性尿道較短,且與陰道及肛門毗鄰,較易發(fā)生感染,尿路感染是FUD最常見的危險(xiǎn)因素,在下尿路感染癥狀的患者中有40%存在FUD[10].發(fā)生FUD后,其可與尿路感染形成惡性循環(huán),患者表現(xiàn)為反復(fù)的、難治性的下尿路感染癥狀.也有部分FUD患者可無(wú)任何前期的感染、創(chuàng)傷或分娩史[3].

FUD在尿道中均有開口,與尿道相通,癥狀上可變?yōu)槁┠?、溢?在腹壓增加時(shí),可有尿失禁等癥狀,尿失禁患者中約1.4%存在尿道憩室[1],Greiman等[11]的文獻(xiàn)中報(bào)道:FUD患者中約10%~60%存在尿失禁,認(rèn)為這可能與FUD引起的繼發(fā)性尿道括約肌松弛有關(guān),或是憩室內(nèi)液體間歇性引流導(dǎo)致的反常性尿失禁.部分患者可表現(xiàn)為指壓試驗(yàn)陽(yáng)性;部分憩室可能因反復(fù)感染或其他原因造成開口堵塞,而與尿道不相通,或復(fù)雜囊性與開口相通部位的囊塊較小,而表現(xiàn)為指壓實(shí)驗(yàn)陰性.

因憩室持續(xù)存在,部分憩室壓迫陰道,向陰道內(nèi)突出,患者自覺有陰道內(nèi)異物感,會(huì)陰墜漲,性交困難等不適癥狀.婦科檢查可觸及陰道前壁腫物,形態(tài)、位置較固定.腫塊張力較高時(shí),觸診包塊質(zhì)地偏硬;如腫塊與周圍組織粘連緊密,活動(dòng)度欠佳,觸診似成實(shí)性腫物感,部分患者可有壓痛.FUD若逐漸進(jìn)展,不僅會(huì)產(chǎn)生多種不適癥狀,還會(huì)引起一系列的并發(fā)癥,如復(fù)發(fā)性尿路感染,尿失禁,憩室內(nèi)結(jié)石的形成,甚至惡變.

有研究[9]中發(fā)現(xiàn)憩室好發(fā)于尿道3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘內(nèi)尿道遠(yuǎn)端2/3的位置,此部位臨近網(wǎng)狀血管海綿樣組織,腺體較豐富,也有認(rèn)為其好發(fā)尿道的后外側(cè)[10],病程較長(zhǎng)者可呈環(huán)繞尿道.本次研究中多發(fā)生于尿道的前壁(2/12)、后壁(2/12)及右側(cè)壁(8/12),以右側(cè)壁較多見,這可能與地域差異或本次研究樣本量較小有關(guān).

超聲目前已廣泛應(yīng)用于尿道疾病的評(píng)估,有經(jīng)腹部、陰道、會(huì)陰和直腸等多種檢查方法.FUD在常規(guī)泌尿系統(tǒng)超聲檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)尿道異常.經(jīng)會(huì)陰及陰道超聲可對(duì)全段尿道進(jìn)行檢查,能較清晰的顯示病變部位、性質(zhì)、大小及CDFI情況,兩者相互補(bǔ)充,相互佐證.且腔內(nèi)探頭頻率高、分辨率高,可以明顯提高診斷及準(zhǔn)確率.本研究陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率約為82%,有2例在超聲聲像圖上無(wú)任何表現(xiàn),這可能與檢查者的思路以及檢查手法有關(guān).

FUD在超聲中的表現(xiàn)可有單純囊性、復(fù)雜囊性,當(dāng)憩室存在反復(fù)感染后可表現(xiàn)為囊實(shí)性,甚至實(shí)性回聲.本資料中1例憩室表現(xiàn)為實(shí)性回聲包塊,此患者病程長(zhǎng)達(dá)10年,可能與反復(fù)的炎癥機(jī)化形成有關(guān).腫塊大小差異較大,在本資料中范圍約1.8~5.4cm,與術(shù)中包塊大小有所差異,這可能是因?yàn)闇y(cè)量方法的原因.在囊壁及分隔或?qū)嵭阅[塊中可探及豐富血流信號(hào),以低速高阻血流頻譜為特征.

FUD在診療過(guò)程中尚需與宮頸管囊腫、膀胱突出、尿道突出、陰道囊腫、尿道囊腫和巴氏囊腫等進(jìn)行鑒別,其中鑒別難點(diǎn)是陰道囊腫及尿道囊腫,前者常位于陰道的后壁下段或側(cè)壁的陰道壁組織內(nèi),而FUD位于陰道前方,與尿道關(guān)系密切,不位于陰道組織內(nèi);后者與FUD的鑒別要點(diǎn)為在尿道上未見明顯開口和無(wú)明顯的臨床癥狀.這需要在檢查過(guò)程中需結(jié)合患者病史資料綜合診斷,必要時(shí)可行尿路造影或其他影像學(xué)檢查.

對(duì)于無(wú)癥狀的FUD可保守治療,對(duì)于有癥狀的FUD手術(shù)為最有效的治療方法,因此術(shù)前能夠明確診斷FUD對(duì)患者的治療極為重要,但部分患者仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn).因此對(duì)此類疾病應(yīng)更加重視,盡早診斷,及早治療.

綜上所述:FUD的超聲表現(xiàn)有一定的特點(diǎn),結(jié)合臨床表現(xiàn)及婦科檢查,基本可以確診.超聲可以作為FUD篩查的一項(xiàng)重要檢查方法.