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    探討微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)技巧改進及臨床療效分析

    2019-11-12 06:29:05鄭霽鑫
    健康大視野 2019年20期
    關(guān)鍵詞:三叉神經(jīng)痛臨床療效

    鄭霽鑫

    【摘 要】目的:探討微血管減壓術(shù)(MVD)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)技巧及臨床療效。方法:回顧性分析2016年10月—2018年12月應(yīng)用MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛40例的臨床資料,對其療效進行分析。結(jié)果:術(shù)后疼痛立即消失32例(80.0%);疼痛大部分緩解2例(5.0%);癥狀減輕3例(7.5%);無效3例(7.5%)。結(jié)論:MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低,是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法。

    【關(guān)鍵詞】微血管減壓術(shù);三叉神經(jīng)痛;手術(shù)技巧;臨床療效

    【中圖分類號】R645【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019(2019)20--01

    原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的確切病因不明,三叉神經(jīng)受到血管壓迫是目前被公認的主要原因,血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)變性及神經(jīng)萎縮等病理改變[1]。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展,國內(nèi)外大多神經(jīng)外科中心已普遍開展微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)治療三叉神經(jīng)痛,臨床有效率在92%以上。該院2016年10月—2018年12月采用乙狀竇后入路MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛40例,取得顯著臨床療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析40例的臨床資料。該組病例男23例,女17例;年齡35~90歲,平均年齡51.8歲;病程3個月~23年,平均3.5年。其中術(shù)前表現(xiàn)為典型三叉神經(jīng)痛者[①疼痛為陣發(fā)性針刺樣、電擊樣或刀割樣,突發(fā)突止;②有明確的扳機點;③易疼痛誘發(fā)(如刷牙、洗臉等);④對疼痛的發(fā)作過程記憶完全]。40例患者均有卡馬西平等藥物治療史,其中牙科治療16例,三叉神經(jīng)半月結(jié)溫控射頻17例?;颊呔蓄^顱薄層(5 mm)MR或CT掃描,排除血管畸形、腫瘤、囊腫等疾病;并行MR血管斷層成像(MRTA)觀察神經(jīng)血管之間的關(guān)系,為臨床提供可靠的影像學(xué)支持。該組病例所有患者在術(shù)前均被告知病例資料可用于臨床研究并簽署知情同意書,該項研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

    1.2 手術(shù)方法 插喉罩復(fù)合全麻,側(cè)臥位,患側(cè)乳突處于術(shù)區(qū)最高點,頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10~15°,對脊柱畸形、較肥胖或短粗型頸部使用頭架固定,耳后發(fā)際內(nèi)作長約5~7 cm的弧形切口,分層切開皮膚筋膜及部分頭夾肌,乳突撐開器撐開,星點下方鉆孔,咬骨鉗逐步擴大骨孔,乳突氣房用骨蠟嚴密封堵,形成大約2.5 cm微骨孔,露出橫竇下緣及乙狀竇內(nèi)側(cè)緣。放射狀開硬腦膜,顯微鏡下將腦棉片“漸進式”置入,向內(nèi)輕柔牽拉小腦緩慢釋放腦脊液。剪開橋腦小腦池蛛網(wǎng)膜進一步釋放腦脊液,小腦塌陷足夠,操作空間暴露良好,銳性解剖蛛網(wǎng)膜,全程探查三叉神經(jīng),確認責(zé)任血管并明確與三叉神經(jīng)的位置關(guān)系,松動游離并推開責(zé)任血管,墊入Teflon棉片。責(zé)任血管為大動脈或血管袢迂長,采用“懸吊法”懸吊責(zé)任血管。關(guān)顱時硬腦膜嚴密縫合,或取肌肉片及筋膜片修補,避免腦脊液漏;缺損骨窗以骨水泥修補重建;肌肉及皮膚分層縫合。

    1.3 療效判定標(biāo)準 采用Brisman療效評定標(biāo)準進行評價[2]:①治愈:術(shù)后疼痛完全消失。②顯效:術(shù)后疼痛緩解>90%,偶爾服用藥物。③有效:疼痛減輕,但仍需服藥。④無效:術(shù)后疼痛無緩解。

    2 結(jié)果

    術(shù)后疼痛立即消失32例(80.0%);疼痛大部分緩解2例(5.0%);癥狀減輕3例(7.5%);無效3例(7.5%)。

    3 討論

    原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是橋小腦角(CPA)常見的顱神經(jīng)疾病。微血管減壓術(shù)是在CPA狹小的空間內(nèi)進行,需有扎實的顯微神經(jīng)外科手術(shù)功底和局部解剖知識,這是提高臨床療效、降低手術(shù)并發(fā)癥、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)手術(shù)效果、并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后復(fù)發(fā)與臨床病例的選擇及術(shù)中操作技巧密切相關(guān),該研究認為該組病例取得較好的臨床效果、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低,除嚴格掌握手術(shù)指征外,主要采用了以下手術(shù)技巧的改進。①切口的改進。恰當(dāng)?shù)捏w位及術(shù)區(qū)的暴露是手術(shù)成功的第一步。傳統(tǒng)為乙狀竇后直切口或橫切口,切口相對較長,肌肉切斷較多,尤其是肥胖患者肌肉脂肪發(fā)達,切口撐開后軟組織遮擋影響顯微鏡手術(shù)光源,操作路徑長,操作相對困難。②無牽拉技術(shù)的使用?!癤”形切開硬腦膜可獲得良好的手術(shù)視野,在小腦表面墊入窄條腦棉片,在腦脊液流動的情況下“漸進式”置入,耐心釋放腦脊液,這是CPA手術(shù)的“前戲”,使小腦半球塌陷充分,手術(shù)操作空間足夠,避免過快過量釋放腦脊液,否則導(dǎo)致巖靜脈、橋靜脈撕裂出血,嚴重者遠隔部位出血,甚至腦疝形成。不使用拉鉤及腦壓板,用1.5 mm吸引器柔和按摩式提拉小腦,嚴禁堵吸引器側(cè)孔,防止吸力過大損傷血管與神經(jīng)。③全程保護巖靜脈。巖靜脈的解剖個體差異很大,吻合交通情況各不相同,巖靜脈與神經(jīng)之間常有蛛網(wǎng)膜覆蓋或粘連包裹,需要細心銳性解剖分離,可利用天幕與巖靜脈間隙、巖靜脈與巖靜脈間隙、巖靜脈與神經(jīng)間隙及小腦水平裂,探查三叉神周圍血管情況,辨別血管與神經(jīng)的位置關(guān)系及分型,后作隔離減壓。不可輕易切斷巖靜脈,否則可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或嚴重的小腦及腦干腫脹,導(dǎo)致災(zāi)難性后果,是引起死亡的主要原因。④“裸露法”處理責(zé)任血管。探查并辨認責(zé)任血管是關(guān)系手術(shù)成功和療效的關(guān)鍵之一,理論上從REZ區(qū)到 Meckel囊,任何血管壓迫都可能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛。⑤“懸吊法”的應(yīng)用。用耳腦膠、Teflon棉、筋膜、硬腦膜、絲線等將責(zé)任血管懸吊于遠離三叉神經(jīng)的區(qū)域,如天幕或巖骨旁,能夠完全解除責(zé)任血管對三叉神經(jīng)的壓迫,達到充分減壓的目的。⑥關(guān)顱技術(shù)的改進。腦脊液漏可明顯提高顱內(nèi)感染的發(fā)生率,該組病例腦脊液漏及顱內(nèi)感染的并發(fā)癥為0.0%,除嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)則外,主要采取以下措施:硬腦膜嚴密縫合,或取肌肉片及筋膜片修補,避免腦脊液漏;缺損骨窗以骨水泥修補重建,術(shù)后恢復(fù)自身的解剖形態(tài)。

    綜上所述,微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全且效果確切,能保持神經(jīng)的完整性,符合功能神經(jīng)外科的要求,其長期治愈率高,并發(fā)癥少,復(fù)發(fā)率低,是首選治療方法,精細耐心的顯微神經(jīng)外科手術(shù)操作是手術(shù)成功的根本,認真對待每一個操作細節(jié)、提高術(shù)中操作技巧是保證療效、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

    [參考文獻]

    周興,孫鄭春,曹新亮,等.微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(4):108-109.

    王超.微血管減壓術(shù)對三叉神經(jīng)痛的治療價值及預(yù)后影響因素分析[J].中外醫(yī)療,2016(9):88-89.

    梁明禮,賴湘,葉敏,等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)療效分析及并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(8):79-81.

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