醫(yī)保跨省異地結(jié)算問(wèn)題及解決措施

鎮(zhèn)雄偉

[摘 要]隨著我國(guó)逐步開(kāi)展醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算工作，近些年醫(yī)保異地結(jié)算的數(shù)量顯著增加，方便異地住院患者的同時(shí)，也暴露出很多異地結(jié)算問(wèn)題。在這樣的背景下，需要分析醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算存在的問(wèn)題，聯(lián)系實(shí)際情況給出解決措施，全面推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算工作。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)?？缡?異地結(jié)算 報(bào)銷

中圖分類號(hào)：F842.684；R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算極大方便醫(yī)保患者異地就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷，使參保人員對(duì)醫(yī)保政策的獲得感有了極大的提升。國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線試運(yùn)行是關(guān)系千千萬(wàn)萬(wàn)人切身利益的福音和民生工程。如何將好事辦好、穩(wěn)步提升、逐步擴(kuò)大，仍需要圍繞這個(gè)熱點(diǎn)做些有益探索。

一、醫(yī)保跨省異地結(jié)算的重要性

（一）適應(yīng)人口流動(dòng)趨勢(shì)

城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快使越來(lái)越多的農(nóng)村人口涌入城市。據(jù)2014 年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)約有1.9 億農(nóng)村戶籍流動(dòng)人口，其中約有 2/3為跨省流動(dòng)，包括務(wù)工、經(jīng)商人員及其家屬，他們離開(kāi)參保地去外地工作，其就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求亟待滿足[1]。而跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是這部分人群更好享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的重要保障。

（二）適應(yīng)人口老齡化發(fā)展

目前，我國(guó)人口老齡化不斷加劇，家庭養(yǎng)老模式下許多老年人跟隨子女在其居住地生活。除此之外，隨著人們養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了季節(jié)性旅居的退休人員，他們選擇在氣候環(huán)境條件適宜的地方養(yǎng)老。作為醫(yī)療高需求人群的老年人，身處外地需要跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算保障其享受醫(yī)療服務(wù)后及時(shí)方便地得到報(bào)銷。

（三）滿足人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同層次需求

隨著生活水平的提高，人們對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的需求標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提高。但我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡使得醫(yī)療服務(wù)水平低的地區(qū)的人員選擇去擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的地區(qū)就醫(yī)，而他們的醫(yī)保及時(shí)報(bào)銷問(wèn)題可通過(guò)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算解決。

二、跨省異地就醫(yī)結(jié)算存在的問(wèn)題

（一）各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一，待遇差問(wèn)題突出

目前，我國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)運(yùn)用不同醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的“藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄”，在跨省異地就醫(yī)結(jié)算中，由于三大目錄標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，大大降低了就醫(yī)費(fèi)用的報(bào)銷效率，并增加了報(bào)銷的時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本[2]。同時(shí)，我國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”，但各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策差異大，尤其是在一些特殊藥物、醫(yī)療耗材方面，由此造成費(fèi)用報(bào)銷待遇差問(wèn)題。

（二）預(yù)付金撥付與清算周期長(zhǎng)

由于跨省異地就醫(yī)結(jié)算涉及部門多、環(huán)節(jié)復(fù)雜、鏈條長(zhǎng)，資金在參保地與就醫(yī)地之間周轉(zhuǎn)所需時(shí)間長(zhǎng)，造成預(yù)付金撥付周期延長(zhǎng)。同時(shí)，費(fèi)用結(jié)算信息量大、手續(xù)繁瑣，資金清算的周期也有所延長(zhǎng)。而對(duì)于具有優(yōu)厚醫(yī)療資源條件的就醫(yī)地來(lái)說(shuō)，在資金到位不及時(shí)時(shí)，其墊付壓力大。

（三）信息技術(shù)落后，系統(tǒng)建設(shè)不完善

異地就醫(yī)醫(yī)療信息系統(tǒng)接口不一致、接口改造費(fèi)用昂貴。各地區(qū)制發(fā)的社會(huì)保障卡各不相同，并且讀卡設(shè)備也不一樣，部分地區(qū)人員甚至無(wú)社會(huì)保障卡。此外，由于國(guó)家和各省級(jí)信息系統(tǒng)剛建成不久，系統(tǒng)穩(wěn)定性差，常常出現(xiàn)平臺(tái)信息報(bào)錯(cuò)。

（四）醫(yī)保監(jiān)管難度大，壓力重

我國(guó)各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的溝通，異地就醫(yī)的監(jiān)管成本高、調(diào)查取證難、違規(guī)處理落實(shí)難，使得異地就醫(yī)監(jiān)管難度增加，從而在監(jiān)管不到位的時(shí)候，出現(xiàn)各種方式的騙保、套取醫(yī)保基金的行為。

（五）備案流程手續(xù)繁瑣

由于參保人員對(duì)政策不了解，對(duì)就醫(yī)流程不熟悉，參保地備案時(shí)將統(tǒng)籌區(qū)弄錯(cuò)，導(dǎo)致與就醫(yī)地的統(tǒng)籌區(qū)對(duì)應(yīng)不上，常常出現(xiàn)備案不成功現(xiàn)象。此外，備案手續(xù)流程繁瑣，參保人員需與多部門交涉并準(zhǔn)備各類證明材料，如準(zhǔn)備不充分，可能需要多次往返兩地[3]。

三、解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的對(duì)策

（一）制定統(tǒng)一的醫(yī)保政策，告知待遇差情況

首先，各省逐步建設(shè)統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，對(duì)于三大目錄進(jìn)行統(tǒng)一編碼，方便報(bào)銷時(shí)查找與比對(duì)。其次，針對(duì)待遇差問(wèn)題，各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在備案登記表中添加溫馨提示，告知參保人員可能出現(xiàn)待遇差，并對(duì)于兩地報(bào)銷待遇差別大的參保人，特殊情況特殊對(duì)待，給予適當(dāng)?shù)恼咝匝a(bǔ)償。

（二）加大政策的宣傳力度

目前的異地結(jié)算備案流程比較繁瑣且每個(gè)地區(qū)的要求都不統(tǒng)一，有的地區(qū)只需備案一次即可多次住院，有的地區(qū)則需要住院一次備案一次。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人由于長(zhǎng)期在異地居住，尤其是老年人可能長(zhǎng)期反復(fù)住院，對(duì)于以上三類人員建議簡(jiǎn)化備案流程，做到一次備案多次住院，或者簡(jiǎn)化流程，利用網(wǎng)絡(luò)方式申請(qǐng)完成異地結(jié)算的備案，減輕參保人的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，可研究網(wǎng)上材料申報(bào)、限時(shí)批復(fù)、數(shù)據(jù)全國(guó)共享模式，逐步擴(kuò)大受惠范圍，且將享受短期或長(zhǎng)期異地就醫(yī)待遇的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、規(guī)范化。

（三）優(yōu)化資金的周轉(zhuǎn)程序，提高效率

各省建立省級(jí)異地就醫(yī)財(cái)政專戶，將省級(jí)預(yù)付金預(yù)留歸集到省級(jí)財(cái)政專戶，不再由下級(jí)上繳，優(yōu)化周轉(zhuǎn)程序。對(duì)于預(yù)付金多次撥付不及時(shí)的地區(qū)，就醫(yī)地可停止對(duì)其參保地人員異地就醫(yī)報(bào)銷。同時(shí)，參保地就醫(yī)地在資金清算時(shí)簡(jiǎn)化不必要的手續(xù)和流程，提高資金清算效率。針對(duì)就醫(yī)集中地區(qū)，參保地根據(jù)實(shí)際情況提高預(yù)付金的劃撥額度，減輕其墊資壓力。

（四）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

依托金保工程完善省與國(guó)家信息系統(tǒng)對(duì)接，針對(duì)昂貴的接口改造費(fèi)用，人社部可與軟件公司協(xié)商團(tuán)購(gòu)降低費(fèi)用。全國(guó)制發(fā)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，對(duì)于偏遠(yuǎn)落后地區(qū)可采取上門服務(wù)，幫助其發(fā)放與激活社會(huì)保障卡，逐步實(shí)現(xiàn)社?？ㄉ觐I(lǐng)、發(fā)放和服務(wù)全程無(wú)紙化辦理。針對(duì)系統(tǒng)穩(wěn)定性，人社部可公開(kāi)招標(biāo)系統(tǒng)技術(shù)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)公司，安排專人定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和優(yōu)化。

（五）加大醫(yī)保監(jiān)管力度，引入第三方機(jī)構(gòu)參與

各單位建立聯(lián)系人制度，公開(kāi)聯(lián)系人的聯(lián)系方式，利于各機(jī)構(gòu)之間信息交流。建立異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制，與第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，對(duì)于住院時(shí)間偏長(zhǎng)、費(fèi)用過(guò)高的人員進(jìn)行實(shí)地核查。加大違規(guī)的懲罰力度，對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師，取消其定點(diǎn)資格與醫(yī)保醫(yī)師資格，并對(duì)外公開(kāi)違規(guī)信息。

（六）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，簡(jiǎn)化備案流程

參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員加強(qiáng)培訓(xùn)，讓他們實(shí)時(shí)了解各方面政策信息，在參保人員辦理備案時(shí)，就各項(xiàng)政策及就醫(yī)流程進(jìn)行詳細(xì)講解，讓參保人員了解明白。同時(shí)，為簡(jiǎn)化備案流程，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行一次性告知制度，將備案所需材料全部告知清楚，防止參保人員來(lái)回奔波。此外，開(kāi)通電話、公務(wù)郵箱、微信、手機(jī) APP 等多種備案渠道，嘗試異地轉(zhuǎn)診備案由醫(yī)院端直接上傳信息，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上審核方式。

四、結(jié)語(yǔ)

跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算于2018年9月在長(zhǎng)三角地區(qū)（上海市、江蘇省、浙江省、安徽?。┮严刃虚_(kāi)展試點(diǎn)工作。2019年4月18日，國(guó)家醫(yī)保局胡靜林局長(zhǎng)一行參加了長(zhǎng)三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算工作推進(jìn)會(huì)。本次推進(jìn)會(huì)主要是在總結(jié)2018年試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍。胡靜林局長(zhǎng)指出，長(zhǎng)三角地區(qū)在全國(guó)范圍內(nèi)先行先試跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算，是認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央關(guān)于長(zhǎng)三角一體化國(guó)家戰(zhàn)略的重要舉措，必將有力促進(jìn)三省一市醫(yī)療資源共享及人口流動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)長(zhǎng)三角區(qū)域發(fā)展的活力。胡靜林局長(zhǎng)表示，國(guó)家醫(yī)保局將認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，把這項(xiàng)工作作為重要的政治和民生工程，加強(qiáng)宣傳、簡(jiǎn)化管理、優(yōu)化服務(wù)，穩(wěn)步擴(kuò)大定點(diǎn)范圍、不斷完善系統(tǒng)功能，強(qiáng)化屬地監(jiān)管，為長(zhǎng)三角地區(qū)參保人員異地就醫(yī)提供更多便利。

參考文獻(xiàn)：

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