啃食醫(yī)保的“蟻群”

姚佳瑩 辛穎

患者、醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保管理機構(gòu)合謀騙取醫(yī)保基金的案件不在少數(shù)。圖/ 視覺中國

“個人騙保的情況依然存在，但是，單位騙保、尤其是醫(yī)院方面利用違法違規(guī)操作，騙取巨額醫(yī)療保險金的案件有明顯上升的趨勢?！边@是北京大學(xué)法學(xué)院教授王世洲對中國欺詐騙保觀察后的總結(jié)。

2019年，對全國的醫(yī)保局和醫(yī)保定點機構(gòu)都是緊張的一年，加大力度查處欺詐騙保，事關(guān)全國逾2萬億元的醫(yī)保基金安全，也是自去年3月國家醫(yī)保局成立后的諸多重大舉措中，周期最長、覆蓋面最廣的一項行動。

自去年9月，全國首次打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬膶ｍ椥袆佑伤牟课?lián)合啟動，重點檢查住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)等。此后，國家醫(yī)保局多輪“回頭看”，向各地交辦欺詐騙保相關(guān)線索，要求限期查力、。

一位國家醫(yī)療保障局相關(guān)負責(zé)人向《財經(jīng)》記者介紹，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對象點多、線長、面廣，且騙保行為隱蔽，既有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店欺詐騙保，也有參保人員、用人單位、經(jīng)辦機構(gòu)參與。專項行動就是要形成高壓態(tài)勢，最大程度減少醫(yī)?；鸬摹芭?、冒、滴、漏”。

截至2019年上半年，共追回醫(yī)?；鸺斑`約金13.5億元，處行政罰款1.4億兀。

截至6月底，全國處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)5.7萬家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)1.1萬家，解除定點協(xié)議1900余家，移交司法機關(guān)130余家;檢查發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)并處理1萬余人，移交司法機關(guān)約300人;發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)例數(shù)400多例，移送司法機關(guān)2人。

啃食國家醫(yī)?；鸬氖录粩喟l(fā)生，且騙保者分五明確，少量多次，團伙作案，如同慢慢蛀蝕樹干的蟻群。在監(jiān)管力度增強的情況下，是什么原因促使醫(yī)院、藥房等頂風(fēng)作案？

騙保手段的秘密

盡管騙保方式多樣，但根據(jù)目前披露的大部分案件，騙取醫(yī)?；鸬氖址ㄔ缫巡恍迈r?！坝行_保手段相當(dāng)?shù)图?，幾乎沒有隱蔽性可言，且不在少數(shù)?！币晃会t(yī)保部門工作人員向《財經(jīng)》記者介紹。

目前，在中國裁判文書網(wǎng)中輸入“騙取醫(yī)?；稹保?013年至記者發(fā)稿，共有相關(guān)裁判文書381份，涉及的騙保手法主要包括掛床住院、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、串換藥品或耗材、盜刷醫(yī)?？ǖ取ＭǔＪ轻t(yī)院或者藥房、“病人”三方聯(lián)合作假。

早在2014年，便暴露出有醫(yī)院直接冒用參保人信息作假騙保。廣洲、}市的一位參保人徐某在不知情的情況下，被冒名在廣州豐國醫(yī)院就診選點，可徐某從未到此就醫(yī)，于是徐某提請廠洲、！市醫(yī)保服務(wù)管理局協(xié)助調(diào)查，由此牽出了廣州豐國醫(yī)院使用參保人資料，在廣少卜}市醫(yī)保信息系統(tǒng)冒名記賬就醫(yī)，并實時傳送相關(guān)費用數(shù)據(jù)到醫(yī)保信息系統(tǒng)中心端的情況。

盡管涉案醫(yī)保系統(tǒng)尚未支付偽造就醫(yī)的費用，但由于冒用參保人信息，醫(yī)保預(yù)付的統(tǒng)籌費用已經(jīng)增加，廣少卜！豐國醫(yī)院最終被取消了醫(yī)保定點資格。

查處欺詐騙保是監(jiān)管機構(gòu)的一項日常工作，此次為打擊騙保掀起的專項行動是一次風(fēng)暴式的檢查。在專項行動肩動不久，遼寧省兩家醫(yī)院日常雇人住院，騙取醫(yī)?；穑t(yī)院、中間聯(lián)絡(luò)人、“病人”內(nèi)外勾結(jié)，分攤錢款的事件于2018年11月被中央電視臺曝光。專項行動隨之升級。

彼時，北京市醫(yī)保局正在核查所有醫(yī)院的異常醫(yī)保數(shù)據(jù)，隨后轉(zhuǎn)為多部門聯(lián)合對所有醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場檢查。山東、河北、甘肅等地也展開“明察暗訪”。

“暗訪相對難保存證據(jù)，且醫(yī)院對直屬管轄的醫(yī)保工作人員非常熟悉。其實絕大部分問題通過現(xiàn)場檢查和數(shù)據(jù)核查都是能夠發(fā)現(xiàn)的?！鄙鲜鲠t(yī)保工作人員說。

有些醫(yī)院的病歷記錄便在現(xiàn)場檢查中露出馬腳。

2018年，北京市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對北京麥瑞骨科醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院在黃牌警示期間，仍肆意修改病歷記錄、分解住院費用。患者曹某某的住院病歷顯示，其曾三次在該院住院抬療，每次住院間隔3天到4天。然而，事實上，該患者一直沒有出院，而北京麥瑞骨科醫(yī)院通過分解住院費用，偽造患者再次住院所做常規(guī)化驗和檢查，騙取醫(yī)保基金支出。最終，北京市醫(yī)保中心解除與該院簽汀的基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

更有甚者，在中部一省，辦案人員在檢查一家涉嫌騙取醫(yī)保資金的民營醫(yī)院時，發(fā)現(xiàn)“死人住院”的現(xiàn)象。一家民營醫(yī)院的報賬資料顯示，一名女性患者在2016年7月至9月先后兩次到該院住院報銷，而實際上她已在2011年5月離世。

相較之下，多年前發(fā)生在四川綿陽天誠醫(yī)院一樁由上至下的騙保“配合”，則顯得高明許多。

2005年，蘇金雄、吳金昌投資收購了四川綿陽天誠醫(yī)院，蘇金雄任董事長，吳金昌任總經(jīng)理，兩人對半出資，對半分成。2013年左右，兩人開始授意天誠醫(yī)院住院部的醫(yī)生和護士“協(xié)作”騙取醫(yī)?；?。

在這個過程中，住院部醫(yī)生負責(zé)開具能在醫(yī)?；鹬袌箐N的高價藥，護士則負責(zé)在實際用藥過程中，將高價藥串換為功能類似的低價藥，使患者的實際用藥支出與醫(yī)生開具的處方用藥形成差價。此后，護士再將電子處方土的高價藥品計費清單、患者資料等憑證上報綿陽市醫(yī)保局報銷。

在這一安排下，實際用藥支出和表面的處方用藥支出形成的差價，通過醫(yī)保報銷系統(tǒng)，順利轉(zhuǎn)化成天誠醫(yī)院的收入。

在該案中，上至醫(yī)院管理層，下至普通醫(yī)護人員分〔明確、各司其職，一張騙保網(wǎng)編得絲絲入扣。

其中，天誠醫(yī)院門診外科醫(yī)生陳圣體、耳鼻喉科醫(yī)生陳謀才主要負責(zé)指導(dǎo)住院部醫(yī)生助理開具處方，并在電子處方等相關(guān)資料上簽字。

而管理天誠醫(yī)院住院部及社保工作的播惠英、護士長馬小琴負責(zé)具體安排，指導(dǎo)住院部護士串換患者的藥品、減少用藥量，并在病人出院后向醫(yī)保局上傳報銷資料。

此外，潘惠英還安排護士，虛假錄入與實際庫存不相符的藥品，以便醫(yī)生能夠在醫(yī)療系統(tǒng)上開具醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的高價藥。

在發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡后，由當(dāng)?shù)貦z察機關(guān)介入調(diào)查，才獲得證實，2015年1月1日至2016年6月30日，蘇金雄等共騙取醫(yī)?；鸺s660萬元。最終，蘇金雄等以詐騙罪被追究刑事責(zé)任，罰款2178余萬元。7名涉事人員分別被判處15年至3年不等的有期徒刑。

國家醫(yī)保局介紹，近年騙保案件也呈現(xiàn)出新特征：一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、齊全的假手續(xù)，隱蔽性較強;二是醫(yī)患雙方達成“合謀”，形成利益共同體，互相包庇;三是部分患者法律意識淡薄，并沒有意識到自己違法。

監(jiān)管的無力和強力

不少小城鎮(zhèn)的民營醫(yī)院直接依賴于醫(yī)保支付，該類醫(yī)院成為醫(yī)保定點醫(yī)院才能生存。然而，在騙保的“蟻群”中，卻不乏這支隊伍的身影。

山東省青島市膠州健慈醫(yī)院成立于2016年，建筑面積5542平方米，是一家擁有99張床位的綜合民營醫(yī)院。這家并不大的醫(yī)院，被查出2018年期間，存在藥品賬實不符、掛床住院、不按規(guī)定收取患者自負費用、檢查檢驗報告雷同、檢驗報告與項目不符、違反價格收費管理規(guī)定以及虛假上傳結(jié)算費用、將他人的醫(yī)療費納入醫(yī)保結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金190多萬元。

醫(yī)保部門追回醫(yī)?；鸷?，解除了與該醫(yī)院簽汀的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。而在被取消醫(yī)保協(xié)議后，膠州健慈醫(yī)院很快就被爆出已無法經(jīng)營，進入遣散員工、關(guān)閉醫(yī)院的狀態(tài)。

“越是小城市的民營醫(yī)院，這類情況越多，沒有醫(yī)保支撐就活不下去?！币晃粸獒t(yī)院提供第三方服務(wù)的業(yè)內(nèi)人士表示，在與這類醫(yī)院接觸時，常常發(fā)現(xiàn)與監(jiān)管部門千絲力.縷的聯(lián)系。

遼寧撫順市望花中心醫(yī)院，原為公立二級甲等醫(yī)院，2006年被個體承包。2010年3月至2013年10月，該醫(yī)院管理層要求內(nèi)設(shè)部門，以借用他人醫(yī)?？ㄞk理虛假住院的方式，騙取醫(yī)保基金約200萬元，涉及的虛假住院患者為856人次。

這起騙保案的特殊之處在于，該案公告中提及“辦理原撫順市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)保中心醫(yī)療管理科科長胡海燕，玩忽職守致使撫順市望花中心醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹑嗣駧?00余萬元案件”。盡管表述隱晦，但醫(yī)院與醫(yī)保管理人員合作騙取醫(yī)保基金的桌下交易呼之欲出。

患者、醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保管理機構(gòu)彼此合作，甚至三方合謀的情況表明，國家醫(yī)保局起初設(shè)定的“回頭看”專項行動、“飛行檢查”等機制，并不能徹底杜絕這些情況。

國家醫(yī)保局的監(jiān)管思路是，依靠智能監(jiān)控設(shè)施，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審，同時，探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，逐步將騙保行為納入國家信用管理體系，再通過法規(guī)建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。也就是以技術(shù)搭配制度的方式，保障基金安全。

一旦查明騙保，對情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保部門會暫停、取消合作，或轉(zhuǎn)入司法程序。

“目前，國內(nèi)對保險犯罪進行實際刑事追究的案件還比較少。針對騙取醫(yī)療保險的刑事追究，應(yīng)當(dāng)?shù)玫郊訌??！蓖跏乐尴颉敦斀?jīng)》記昔指出。

在今年4月，國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》中，明確了醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構(gòu)、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容、騙保行為及其所需承擔(dān)的法律責(zé)任。這意味著首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺。

“在法規(guī)中一定要明確騙取醫(yī)?；鸬母鞣截?zé)任，例如醫(yī)保審核人員是否要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任？在醫(yī)保基金守護中，醫(yī)保審核人員是否玩忽職守？若合謀騙保怎么處置？這些問題需要細致考慮?！鄙虾Ｊ泻Ｉ下蓭熓聞?wù)所律師劉嘩向《財經(jīng)》記者表示。

國家醫(yī)保局相關(guān)人員也對《財經(jīng)》記者透露，正在探索第三方參與基金監(jiān)管，主要是通過購買服務(wù)等方式充實基金監(jiān)管力量。

監(jiān)管部門主要考慮的方式是，一是探索通過購買會計師事務(wù)所等審計檢查服務(wù)，加強外部審計;二是發(fā)揮社會力量作用，積極推進商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦、核查等服務(wù);三是發(fā)揮家庭醫(yī)生基層“守門人”的作用，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

王世洲指出，解決騙保間題，需要運用先進技術(shù)、完善法律規(guī)定和管理制度，但這些，都必須通過醫(yī)療制度改革才能完成。