20世紀(jì)英國(guó)宮頸癌篩查項(xiàng)目的演進(jìn)

【摘 要】自希臘時(shí)代始，人類同癌癥的抗?fàn)幈銖奈赐Ｖ惯^(guò)腳步。外科手術(shù)長(zhǎng)期占據(jù)著癌癥臨床治療的話語(yǔ)壟斷位置。19世紀(jì)40年代以降，英國(guó)“公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”特別是“婦幼保健運(yùn)動(dòng)”的興起讓醫(yī)學(xué)界開(kāi)始重新審視環(huán)境、生活方式與癌癥發(fā)病之間的關(guān)系，推動(dòng)了癌癥預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展。20世紀(jì)初，英國(guó)部分地區(qū)開(kāi)展了旨在發(fā)現(xiàn)早期癌癥提高治愈率和減少疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的宮頸癌前期病理篩查項(xiàng)目開(kāi)創(chuàng)了英國(guó)癌癥控制預(yù)防的先河，為英國(guó)癌癥三級(jí)預(yù)防體系的建立奠定了基礎(chǔ)。1988年，宮頸癌篩查項(xiàng)目納入“國(guó)民健康服務(wù)體系”，正式成為政府公共衛(wèi)生預(yù)防計(jì)劃的一部分，而癌癥防治的重點(diǎn)也從癌癥控制轉(zhuǎn)向了癌癥預(yù)防上。

【關(guān)鍵詞】癌癥;婦幼保健;宮頸癌;預(yù)防醫(yī)學(xué);前期篩查

20世紀(jì)初，隨著癌癥預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到早期診斷和早期治療癌癥可以減少癌癥死亡率和提高癌癥患者的生存率。宮頸癌的前期病理篩查是宮頸癌預(yù)防控制策略中最行之有效的方案，也是英國(guó)癌癥三級(jí)預(yù)防體系的重要內(nèi)容。但是，英國(guó)宮頸癌的前期篩查項(xiàng)目從地方試點(diǎn)到1988年納入“國(guó)民健康服務(wù)體系”卻經(jīng)歷了極為復(fù)雜的歷史演進(jìn)過(guò)程。

1 癌癥預(yù)防觀念的興起與宮頸癌個(gè)人病灶篩查的試點(diǎn)

19世紀(jì)，癌癥被認(rèn)為是一種更青睞于女性的“性別疾病”。1846年，沃爾特·H·沃爾什（Walter H. Walshe）在《癌癥的本質(zhì)與治療》（the Nature and Treatment of Cancer）中提到，“性別在癌癥疾病發(fā)展過(guò)程中起到了至關(guān)重要的作用?！逼渲?，沃爾什將女性在生殖系統(tǒng)上的特殊性作為其更容易罹患癌癥的重要原因。因此，作為女性最重要的生殖器官，女性子宮頸的癌變成為了醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。與此同時(shí)，根據(jù)英法等國(guó)的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，宮頸癌是包括英國(guó)在內(nèi)的歐洲諸國(guó)女性癌癥死亡最主要的癌癥類型。

19世紀(jì)上半葉，子宮切除作為英國(guó)宮頸癌臨床治療的主要方法曾風(fēng)靡一時(shí)。但是，子宮切除手術(shù)卻因?yàn)椤皻埲膛c缺乏科學(xué)依據(jù)”受到了廣泛地批評(píng)。批評(píng)者認(rèn)為，“癌癥作為一種生理上的系統(tǒng)紊亂，單一器官的切除對(duì)癌癥治療毫無(wú)裨益?！贝送?，子宮切除手術(shù)并發(fā)的大出血也是外科手術(shù)治療癌癥難以在臨床得到大規(guī)模應(yīng)用和推廣的重要原因。19世紀(jì)中葉以來(lái)，細(xì)胞生物學(xué)的理論突破對(duì)癌癥病因?qū)W產(chǎn)生了深刻地影響。癌癥不再被認(rèn)為是一種“系統(tǒng)病變”，而被看做是一種發(fā)端于身體局部細(xì)胞或器官病變的惡性疾病。

癌癥病因?qū)W解釋路徑的轉(zhuǎn)變推動(dòng)了臨床外科手術(shù)在癌癥治療領(lǐng)域中的復(fù)興。19世紀(jì)90年代，外科手術(shù)方法的革新與手術(shù)對(duì)象上的恰當(dāng)選擇讓陰道子宮切除術(shù)手術(shù)死亡率降低了10%。整體觀之，雖然19世紀(jì)末直接死于子宮切除切術(shù)的患者要遠(yuǎn)低于世紀(jì)之初，但是手術(shù)對(duì)象人群中卻依舊存在較高的癌癥復(fù)發(fā)現(xiàn)象。為了解決子宮頸切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題，美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院率先在臨床中使用多臟器并聯(lián)切除手術(shù)治療宮頸癌。但是，多臟器并聯(lián)切除術(shù)在英國(guó)的臨床應(yīng)用卻遭遇了質(zhì)疑。

奧地利醫(yī)生厄內(nèi)斯特·維特海姆（ErnestWertheim）是最早將多臟器并聯(lián)切除手術(shù)大規(guī)模應(yīng)用于宮頸癌臨床治療的醫(yī)生。但是，在維特海姆接受臨床治療的對(duì)象中將近30%死亡率使得英國(guó)醫(yī)學(xué)界在采用多臟器并聯(lián)手術(shù)治療宮頸癌上踟躕不前。謝菲爾德婦科學(xué)家弗雷德里克·麥肯（Frederick McCann）評(píng)論臟器并聯(lián)手術(shù)時(shí)說(shuō)到，“多臟器并聯(lián)手術(shù)對(duì)于宮頸癌患者而言非常危險(xiǎn)，患者需要更加安全和人性化的治療手段?！背溈贤猓行┩饪漆t(yī)生甚至直言不諱地指出“多臟器并聯(lián)手術(shù)從未有過(guò)成功的案例”。

臟器并聯(lián)切除手術(shù)還引發(fā)了社會(huì)關(guān)于公共衛(wèi)生、公共安全問(wèn)題的普遍擔(dān)憂。19世紀(jì)中葉以來(lái)，受社會(huì)達(dá)爾文主義和優(yōu)生學(xué)思潮的影響，新生嬰兒的健康水平成為了事關(guān)國(guó)家未來(lái)勞動(dòng)力和軍隊(duì)素養(yǎng)的關(guān)鍵。1890至1910年間，英國(guó)新生兒死亡率持續(xù)上升，不同階層、種族出生率差異化增大等問(wèn)題引發(fā)了公共衛(wèi)生學(xué)界的擔(dān)憂。新生嬰兒的健康水平被認(rèn)為直接同婦女衛(wèi)生水平相關(guān)聯(lián)，因此，以提升女性生殖健康和新生嬰兒健康水準(zhǔn)為目標(biāo)的“婦幼保健運(yùn)動(dòng)”（Mothercraft Movement）開(kāi)始在英國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域悄然展開(kāi)。“婦幼保健運(yùn)動(dòng)”將婦女衛(wèi)生特別是生殖健康保健水平同其所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位掛鉤，而宮頸癌也被證明同經(jīng)產(chǎn)婦女和社會(huì)中低收入階層存在較高的流行病學(xué)聯(lián)系。1907年，英格蘭和威爾士每年大約有4000名成年女性被確診為宮頸癌，患者中絕大多數(shù)為已經(jīng)有過(guò)分娩經(jīng)歷的女性，特別是有過(guò)數(shù)次分娩經(jīng)歷的經(jīng)產(chǎn)婦女。鑒于此，宮頸癌也成為了英國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。

馬克思、恩格斯對(duì)資本主義工業(yè)社會(huì)的階級(jí)分析對(duì)英國(guó)“婦幼保健運(yùn)動(dòng)”產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。宮頸癌不再單純被解釋為女性宮頸部位發(fā)生的局部生理病變，而是一種與其窘迫經(jīng)濟(jì)狀況緊密相關(guān)的“階級(jí)疾病”。而“階級(jí)疾病”的治愈主要依靠經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和公共衛(wèi)生水平的整體提升。鑒于此，臨床醫(yī)學(xué)在“階級(jí)疾病”的治療過(guò)程中被完全邊緣化了?；颊叩慕?jīng)濟(jì)階級(jí)屬性與經(jīng)濟(jì)狀況被納入到宮頸癌的病因解釋框架中，使得依靠“醫(yī)學(xué)——生物學(xué)模式”的臨床治療模式得以“揚(yáng)棄”，為“社會(huì)醫(yī)學(xué)”防控模式的確立以及癌癥預(yù)防觀念的興起奠定了理論基礎(chǔ)。

宮頸癌“階級(jí)疾病”屬性的確立是英國(guó)癌癥疾控由早期“臨床治療為主”的模式向“防治兼有”模式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。醫(yī)生在疾病診療活動(dòng)中話語(yǔ)權(quán)威的建立同19世紀(jì)中葉以來(lái)自然科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展分不開(kāi)。在“工具理性”主導(dǎo)的時(shí)代，醫(yī)生作為醫(yī)療資源的所有者幾乎壟斷了疾病診療的所有環(huán)節(jié)，獨(dú)占著因技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的“社會(huì)福利”?！半A級(jí)疾病”的觀念打破了原本由醫(yī)生壟斷的醫(yī)療市場(chǎng)，讓患者自己參與到疾病診療話語(yǔ)建構(gòu)的動(dòng)態(tài)歷史過(guò)程中。患者在這一過(guò)程中建立起了“自我意識(shí)”，不甘于醫(yī)學(xué)工具的附庸，意識(shí)到可以通過(guò)改變自身來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生壟斷權(quán)威的解放，實(shí)現(xiàn)其個(gè)人自由。

受“婦幼保健運(yùn)動(dòng)”和“階級(jí)疾病”觀念的影響，醫(yī)學(xué)界開(kāi)始重視環(huán)境、生活方式與宮頸癌發(fā)病之間的關(guān)系。早在19世紀(jì)初，赫伯特·斯諾（Herbert Snow）便提出，“繁重的體力勞動(dòng)、頻繁的妊娠以及過(guò)長(zhǎng)的哺乳期都是宮頸癌發(fā)病的可能性原因?！?902年，威廉·辛克萊（William Sinclair）在論述女性癌變經(jīng)歷時(shí)也提到，“長(zhǎng)期的高負(fù)荷過(guò)度勞累、缺乏營(yíng)養(yǎng)與讓人備受折磨的無(wú)盡的哺乳期是宮頸癌發(fā)病的重要原因?！备鶕?jù)斯諾和辛克萊等人關(guān)于環(huán)境與宮頸癌發(fā)病關(guān)系的闡述可知，宮頸癌發(fā)病很多時(shí)候與糟糕的衛(wèi)生條件、低下的收入水平以及妊娠和哺乳對(duì)女性生理、心理上的折磨相關(guān)聯(lián)。鑒于此，社會(huì)公共衛(wèi)生條件的改善成為宮頸癌防治的可行方案，也為癌癥的一級(jí)病因?qū)W預(yù)防奠定了基礎(chǔ)。

宮頸癌預(yù)防觀念的勃興進(jìn)一步挑戰(zhàn)了醫(yī)生在癌癥防治領(lǐng)域中的話語(yǔ)權(quán)威。為了更好的應(yīng)對(duì)環(huán)境預(yù)防醫(yī)學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)學(xué)界也開(kāi)始思考如何降低癌癥手術(shù)死亡率。辛克萊將外科手術(shù)方法的革新（降低手術(shù)死亡率）視為衛(wèi)生條件改善的首要任務(wù)，即多臟器并聯(lián)切除術(shù)應(yīng)該被更安全的手術(shù)方式所取代。但是，限于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，宮頸癌的早期篩查、診斷成為減少臨床多臟器切除術(shù)的唯一可行方案。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于癌癥病理學(xué)篩查的解釋是建立在細(xì)胞生物學(xué)研究基礎(chǔ)之上對(duì)病變細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)分析的結(jié)果，借此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)癌細(xì)胞機(jī)體內(nèi)發(fā)展階段的認(rèn)識(shí)，從而為科學(xué)的制定更好的治療方案提供保障。但是，在當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件下，宮頸癌的前期篩查主要是依靠醫(yī)生和個(gè)人對(duì)包括陰道出血和性愛(ài)過(guò)程中的局部疼痛等初級(jí)生理現(xiàn)象來(lái)加以判斷。盡管該類型的病理篩查在宮頸癌預(yù)診方面飽受爭(zhēng)議，但是，其在提高宮頸癌患者的存活率，降低宮頸癌死亡率的方面卻有顯著效果。因此，辛克萊建議向?qū)m頸癌高位人群開(kāi)展健康教育，普及識(shí)別宮頸癌早期臨床病灶的知識(shí)，借以提高后期臨床治療的成功率。

宮頸癌的臨床病灶篩查是宮頸癌預(yù)防在實(shí)踐層面上的預(yù)演。宮頸癌自查知識(shí)的普及將普通民眾納入到癌癥診療的歷史進(jìn)程中，推動(dòng)了英國(guó)宮頸癌預(yù)防的發(fā)展。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐證明，宮頸癌的前期病理篩查有助于癌癥的治愈，可以有效避免因?yàn)榘┘?xì)胞擴(kuò)散而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，為醫(yī)生手術(shù)干預(yù)預(yù)留充分的主動(dòng)權(quán)，增加患者生存的可能性。其次，“癌癥教育”是英國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)19世紀(jì)末“反活體解剖”、“婦幼保健”等社會(huì)思潮做出的積極回應(yīng)。在宮頸癌外科手術(shù)治療的歷史發(fā)展過(guò)程中，“反活體解剖”團(tuán)體對(duì)多臟器并聯(lián)摘除手術(shù)“不人道”指責(zé)是該類型手術(shù)推廣陷于停滯的重要原因。醫(yī)學(xué)界通過(guò)在宮頸癌高位目標(biāo)人群中進(jìn)行宮頸癌病灶自我排查為醫(yī)生更早判斷癌變部位，提出有的放矢地治療方案，最大限度地減少了病患痛處。另一方面，癌癥教育直接構(gòu)成了“婦幼保健運(yùn)動(dòng)”的重要內(nèi)容，為改善妊娠期婦女衛(wèi)生健康水平，降低婦科癌癥病發(fā)率，提高新生兒質(zhì)量等方面做出了重要的貢獻(xiàn)。

誠(chéng)然，“早發(fā)現(xiàn)，早診斷和早治療”對(duì)宮頸癌臨床治療方面的益處得到臨床醫(yī)學(xué)的證實(shí)，但在19至20世紀(jì)之交因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較晚而延誤治療的宮頸癌患者仍然占據(jù)很大的比重。那么宮頸癌患者刻意回避可能的“治病良方”，而選擇“坐以待斃”的原因又是什么呢？究其原因，主要還是醫(yī)學(xué)界關(guān)于癌癥（宮頸癌）治療可行性方案缺乏信心，“絕癥”思維從醫(yī)學(xué)界向公眾傳播的結(jié)果。

宮頸癌患者為何會(huì)一再忽視癌癥前期的病理學(xué)篩查，最終導(dǎo)致延誤癌癥治療的最佳時(shí)機(jī)，如果排除因?yàn)楣ぷ魃瞵嵤铝b絆無(wú)暇顧及自己的生理健康因素等客觀條件，患者主觀層面上的心理因素就是研究癌癥延誤治療的重點(diǎn)考量因素。考察患者主觀心理因素對(duì)癌癥延誤治療的影響，大致可以分為如下幾類：第一，對(duì)癌癥的恐懼心理;第二，患者對(duì)婦科專項(xiàng)檢查的抵觸情緒;第三，迷信“偏方”和“庸醫(yī)”;第四，婦科專業(yè)知識(shí)的匱乏;最后，全科醫(yī)生的癥狀誤判。

1902年，德國(guó)哥尼斯堡大學(xué)婦科學(xué)教授喬治·文特爾（George Winter）在東普魯士地區(qū)推廣的宮頸癌早期篩查項(xiàng)目有效減少了因檢查和治療延誤導(dǎo)致的宮頸癌死亡。文特爾的篩查項(xiàng)目中不僅包括助產(chǎn)士和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)檢查，同時(shí)還包括婦女的病灶自查行為。東普魯士的宮頸癌早期篩查項(xiàng)目成效顯著。但是，東普魯士的成功案例在英國(guó)癌癥醫(yī)學(xué)界地推廣卻因?yàn)閶D女自查問(wèn)題受到相當(dāng)大的阻力。

首先是傳播媒介的問(wèn)題。在動(dòng)普魯士，文特爾通過(guò)公眾出版物等大眾傳播媒介來(lái)將宮頸癌自我排查的相關(guān)知識(shí)帶給女性。然而，英國(guó)報(bào)刊業(yè)卻缺乏對(duì)癌癥教育的宣傳熱情，部分是因?yàn)閷?duì)引發(fā)“癌癥恐慌”的畏懼以及對(duì)癌癥教育實(shí)踐有效性的懷疑。其次，鑒于宮頸癌癥臨床并發(fā)癥的太過(guò)血腥、恐怖，醫(yī)生認(rèn)為在普通女性群體中展開(kāi)癌癥教育活動(dòng)無(wú)疑會(huì)刺激公眾的敏感神經(jīng)。

1902年，英國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師面對(duì)癌癥疾病給普通民眾生命帶來(lái)的巨大威脅，創(chuàng)辦了“帝國(guó)癌癥研究基金會(huì)”（Imperial Cancer Research Fund）。該機(jī)構(gòu)旨在通過(guò)實(shí)驗(yàn)室病理學(xué)研究來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)癌癥的有效控制。該機(jī)構(gòu)的建立是19世紀(jì)末20世紀(jì)初人類“科學(xué)至上”觀念落實(shí)到疾病防控領(lǐng)域內(nèi)的一次偉大嘗試。

2 “國(guó)民健康服務(wù)體系”與宮頸癌前期病理篩查項(xiàng)目的推廣

自20世紀(jì)20年代起，英國(guó)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)宮頸癌的臨床治療和科學(xué)防治做出了積極的貢獻(xiàn)。1923年，“帝國(guó)癌癥研究基金會(huì)”就開(kāi)始資助以鐳射放療方法治療宮頸癌的研究，其中就包括由“基金會(huì)”出資采用鐳的項(xiàng)目。1928年，美籍希臘裔科學(xué)家喬治·巴帕尼古拉（George Papanicolaou）以多年的臨床觀察、診斷經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)發(fā)表了《癌癥的新興診斷方法》（New Cancer Diagnosis）的報(bào)告，介紹了其運(yùn)用于宮頸癌病理篩查的“巴氏涂片法”。但是，該報(bào)告最初得到的反饋只是病理學(xué)家們的輕視，認(rèn)為其“既不準(zhǔn)確也不靈敏”，就連巴帕尼古拉自己也承認(rèn)“我認(rèn)為這項(xiàng)工作還要更深入的進(jìn)行”。盡管，“巴氏涂片法”問(wèn)世之初遭受到了諸多質(zhì)疑與非議，但是巴帕尼古拉從未放棄過(guò)對(duì)宮頸涂片的研究。

巴帕尼古拉的“巴氏涂片法”真正的用途并不是發(fā)現(xiàn)癌癥，而是發(fā)現(xiàn)癌癥形成前的癥狀（癌癥的前兆）。1952年，在巴帕尼古拉的建議下，美國(guó)“癌癥研究所”（National Cancer Institute）發(fā)起了癌癥史上最大規(guī)模的的一次使用期涂片技術(shù)的二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)。1956年，“大英帝國(guó)癌癥運(yùn)動(dòng)”便開(kāi)始進(jìn)行宮頸癌病理篩查項(xiàng)目的可行性研究?！斑\(yùn)動(dòng)”專家倫敦哈姆史密斯醫(yī)院（Hammersmith Hospital）婦產(chǎn)科研究所助理研究員埃里克·瓦吉爾（Erica Wachtel）曾在1956年的《帝國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)期刊》發(fā)表《腫瘤治療細(xì)胞學(xué)檢查的建議》（A suggestion for a cytological test of cancer cure），建議在女性癌癥臨床診療實(shí)踐中開(kāi)展“細(xì)胞學(xué)測(cè)試”，借此來(lái)提高婦科癌癥診療的準(zhǔn)確度。

瓦吉爾在癌癥診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了子宮惡性病變與卵巢組織功能缺失時(shí)高角質(zhì)化指數(shù)之間的關(guān)系。通常情況下，角化指數(shù)的上升主要是因?yàn)榕灾芷谛缘呐怕焉砘顒?dòng)和絕經(jīng)期女性雌性激素的自我調(diào)整。相較經(jīng)期女性正常的排卵行為導(dǎo)致的角化指數(shù)上升結(jié)果，絕經(jīng)期內(nèi)的女性角化指數(shù)變化才是癌癥醫(yī)學(xué)篩查需要關(guān)注的重點(diǎn)。埃里克發(fā)現(xiàn)在未經(jīng)甄選的38名處于絕經(jīng)期內(nèi)的女性癌癥患者案例中，32位的細(xì)胞角化指數(shù)超過(guò)的10，占比約為84.2%。其中部分患者的角化指數(shù)甚至都達(dá)到了50和70的高值水平。其中，與高水平角化指數(shù)伴生的還有鱗狀細(xì)胞絕對(duì)數(shù)量的上升以及惡性腺腫瘤的出現(xiàn)。臨床數(shù)據(jù)中頻繁出現(xiàn)的子宮惡性病變和角化指數(shù)間的正相關(guān)連性為宮頸癌臨床篩查中利用角化指數(shù)的變化作為重要參考提供了堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。

1964年，英國(guó)開(kāi)始在部分地區(qū)試點(diǎn)宮頸癌病理巴氏涂片篩查項(xiàng)目。但是當(dāng)年的宮頸癌篩查項(xiàng)目的設(shè)計(jì)與組織安排都略顯粗糙，包括篩查對(duì)象的選擇，病理分析的設(shè)計(jì)、篩后跟蹤以及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（Cervical Intraepithelial Neoplasia）的治療等內(nèi)容都存在很大的問(wèn)題，以至于出現(xiàn)很多誤診、過(guò)度診療的情況。自1964年開(kāi)始試點(diǎn)宮頸癌篩查項(xiàng)目以來(lái)至其后數(shù)年，試點(diǎn)區(qū)域35歲以下宮頸癌患者的死亡率不降反升，再次引發(fā)了醫(yī)學(xué)界對(duì)改良宮頸癌篩查項(xiàng)目的思考。

20世紀(jì)80年代中期，宮頸癌篩查送檢的宮頸涂片中出現(xiàn)了眾多細(xì)胞異常的案例，導(dǎo)致樣本分析積壓的情況屢屢出現(xiàn)，更是引發(fā)了民眾對(duì)宮頸癌篩查項(xiàng)目的不滿。1985年8月，《柳葉刀》雜志刊發(fā)評(píng)論文章《宮頸癌——無(wú)能導(dǎo)致的死亡》（Cancer of the Cervix： Death by Incompetence）抨擊了現(xiàn)行的宮頸癌篩查項(xiàng)目，并介紹了蘇格蘭阿伯丁地區(qū)施行的宮頸癌篩查方案的比較優(yōu)勢(shì)。阿伯丁方案建立在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的宮頸癌篩查項(xiàng)目基礎(chǔ)之上，按人口普查登記進(jìn)行區(qū)域區(qū)域劃分，建議那些存在患癌風(fēng)險(xiǎn)的適齡女性參與到宮頸癌的篩查項(xiàng)目。與此同時(shí)，當(dāng)?shù)剡€會(huì)安排相關(guān)人員監(jiān)督篩查樣本取樣、送檢到檢測(cè)的全過(guò)程。

1988年，英國(guó)政府將宮頸癌篩查項(xiàng)目列入“國(guó)民健康服務(wù)體系”（National Health Service）中。什么人需要接受宮頸癌篩查以及如何治療宮頸成為納入“國(guó)民健康服務(wù)體系”之后首先要解決的問(wèn)題。當(dāng)年，衛(wèi)生部下發(fā)通知明文要求建立一套數(shù)字化的宮頸癌篩查邀請(qǐng)和回訪系統(tǒng)。每3-5年，年齡在20周歲到64歲的女性公民通過(guò)數(shù)字化的邀請(qǐng)與回訪系統(tǒng)接收“國(guó)民健康服務(wù)體系”中的宮頸癌篩查。1991年，已經(jīng)納入“國(guó)民健康服務(wù)體系”的宮頸癌篩查項(xiàng)目的已經(jīng)推廣至39%的地方衛(wèi)生部門。而到1997年，宮頸癌篩查項(xiàng)目的覆蓋面更是擴(kuò)展到了60%的地方區(qū)域。與宮頸癌篩查項(xiàng)目迅速發(fā)展的同時(shí)，巴氏涂片法的局限性也在逐步顯現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有的巴氏涂片樣本中“樣本活性不足”的情況大約占到總樣本的7%-9%，該類型樣本在經(jīng)過(guò)其后3輪的補(bǔ)充篩查后，約有5%—10%的涂片樣本被認(rèn)為出現(xiàn)了細(xì)胞內(nèi)原子變化和輕度的內(nèi)核異常，1%出現(xiàn)了中度異常以及0.6%的重度異常比例。其中，病理分析人員通過(guò)陰道鏡等方式發(fā)現(xiàn)中度和重度內(nèi)核細(xì)胞異常的情況與宮頸癌發(fā)病存在極高的關(guān)聯(lián)性，而對(duì)樣本中出現(xiàn)的輕度內(nèi)核異?，F(xiàn)象則很難判斷其與宮頸癌的關(guān)系。

到了90年代中期，“國(guó)民健康服務(wù)體系宮頸癌篩查項(xiàng)目”（National Health Service Cervical Screening Programme）已成為英國(guó)公共衛(wèi)生常規(guī)活動(dòng)的重要組成部分。與此同時(shí)，A. E. 拉芙（A. E. Raffle）等學(xué)者們也注意到了篩查過(guò)程中出現(xiàn)的諸多問(wèn)題。其中，篩查項(xiàng)目最主要的問(wèn)題便是巴氏涂片篩查中輕度內(nèi)核異常的情況占比過(guò)重（與中度、重度異常相比，輕度異常與宮頸癌病理學(xué)關(guān)聯(lián)程度最模糊）。面對(duì)宮頸癌篩查項(xiàng)目存在的缺點(diǎn)，“國(guó)民健康服務(wù)體系宮頸癌篩查項(xiàng)目”并未采取回避的姿態(tài)，而是制作了宣傳手冊(cè)來(lái)解釋宮頸癌篩查項(xiàng)目的優(yōu)勢(shì)和局限性，借以回應(yīng)來(lái)自醫(yī)學(xué)界的質(zhì)疑聲。盡管，“國(guó)民健康服務(wù)體系宮頸癌篩查項(xiàng)目”存在一定的局限性，但是根據(jù)“英國(guó)癌癥研究院”（Cancer Research UK）的宮頸癌死亡數(shù)據(jù)，自1971年至2007年英國(guó)女性宮頸癌患者已經(jīng)下降了約74%，毋庸置疑，“國(guó)民健康服務(wù)體系宮頸癌篩查項(xiàng)目”在該階段的宮頸癌防治實(shí)踐中起到了關(guān)鍵作用。

在20世紀(jì)70年代“宮頸癌篩查項(xiàng)目”深入有序推進(jìn)的同時(shí)，宮頸癌病因?qū)W也取得了重大突破。1975年，德國(guó)病毒學(xué)家哈羅德·豪森（HaraldzurHausen） 提出了“人乳頭瘤病毒”同宮頸癌發(fā)病之間的病因?qū)W假設(shè)。在1983年和1984年，豪森又先后甄別出誘發(fā)宮頸癌生成的“人乳頭瘤病毒16型”（HPV16）和“人乳頭瘤病毒18型”（HPV18）。1995年6月，由西班牙加泰羅尼亞腫瘤研究所牽頭發(fā)起，“帝國(guó)癌癥研究基金會(huì)”共同參與的“宮頸癌國(guó)際生物學(xué)研究研究組”（International Biological Study on Cervical Cancer Study Group）發(fā)表了《全球視野下的宮頸癌中人乳頭瘤病毒的患病率》（Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer： a worldwide perspective）一文，在全球范圍內(nèi)證實(shí)了“人乳頭瘤狀病毒”（Human Papillomavirus）與宮頸癌的發(fā)病關(guān)系。研究小組以來(lái)自22個(gè)國(guó)家的32家醫(yī)院的1000余名宮頸癌患者為目標(biāo)樣本，發(fā)現(xiàn)93%的腫瘤樣本中存在“人乳頭瘤狀病毒DNA”?！叭巳轭^瘤病毒”與宮頸癌發(fā)病關(guān)系的研究為2006年問(wèn)世的“宮頸癌疫苗”奠定了理論基礎(chǔ)。

3 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)疾病不同時(shí)期，將癌癥預(yù)防分為三級(jí)，即一級(jí)病因?qū)W預(yù)防、二級(jí)早期病理篩查預(yù)防以及三級(jí)臨床預(yù)防。一級(jí)預(yù)防的效果雖最好，但卻缺乏流行病學(xué)基礎(chǔ)很難推廣。三級(jí)臨床預(yù)防可以有效降低患者痛苦，延長(zhǎng)生命，但卻喪失了癌癥控制的主動(dòng)權(quán)。二級(jí)預(yù)防是英國(guó)癌癥三級(jí)預(yù)防體系的建設(shè)重點(diǎn)，也是最行之有效的預(yù)防策略。但是，自1928年巴帕尼古拉發(fā)現(xiàn)通過(guò)宮頸刮片診斷臨床早期宮頸癌到1956年應(yīng)用于普通人群的篩查，再到1988年宮頸癌篩查項(xiàng)目納入“國(guó)民健康服務(wù)體系”卻也經(jīng)歷了近60年的時(shí)間，其中的復(fù)雜性主要體現(xiàn)在宮頸癌的前期篩查項(xiàng)目缺乏以實(shí)驗(yàn)研究為基礎(chǔ)的證據(jù)以及政府公共衛(wèi)生預(yù)防項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目上的滯后等兩方面。鑒于此，通過(guò)梳理英國(guó)宮頸癌前期病理篩查項(xiàng)目的歷史演進(jìn)過(guò)程，希冀為中國(guó)的癌癥控制預(yù)防計(jì)劃實(shí)施和三級(jí)預(yù)防體系的建設(shè)提供參考。

參考文獻(xiàn)

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[5]Herbert， Amanda. “Forty years of cervical screening in England，” Cytopathology， Vol. 25， Issue 1（2014）， pp. 59-61.

作者簡(jiǎn)介

崔一冰（1989-），男，湖北省武漢市人。博士研究生，上海大學(xué)歷史系。研究方向?yàn)闅W美醫(yī)療社會(huì)史。