葛根芩連湯配合針刺治療潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期大腸濕熱證臨床研究*

喬 峰,強(qiáng)文娟,高 東,徐長青

1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(榆林 719000)；2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科 (榆林 719000)；3.咸陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院科研處 (咸陽 712000)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，屬于炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)[1-2]。相關(guān)研究認(rèn)為遺傳、免疫、精神心理和環(huán)境等因素為在該病發(fā)病中具有重要作用[3-4]。針灸通過調(diào)整或增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能達(dá)到“扶正祛邪”的效應(yīng)[5-6]；劉河間《原病式》指出[7]：“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成”，可將UC歸為中醫(yī)的濕熱病。研究證實(shí)[8]，葛根芩連湯能夠改善UC大鼠結(jié)腸黏膜超微結(jié)構(gòu)，增加機(jī)體氧化及下調(diào)炎性因子IL-18、IL-4表達(dá)水平，從而達(dá)到治療目的。本研究觀察在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)方葛根芩連湯配合針灸治療UC的臨床療效及對(duì)血清炎性因子影響，為中西藥結(jié)合治療提供可靠的依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)分組試驗(yàn)將2016年1月至2018年6月就診于榆林市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科住院確診的UC患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，治療過程中觀察組脫落3例，對(duì)照組脫落5例，最終完成觀察組57例，男33例，女24例；平均年齡(38.52±4.19)歲；平均病程(3.27±1.08)年；病情程度方面輕度26例，中度31例；病變部位方面直腸23例，乙狀結(jié)腸19例，其它部位15例。對(duì)照組55例，男31例，女24例；平均年齡(39.08±4.21)歲；平均病程(3.21±0.12)年；病情程度方面輕度27例，中度28例；病變部位方面直腸21例，乙狀結(jié)腸20例，其它部位14例。所有研究對(duì)象經(jīng)榆林市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并自愿簽署知情同意書，兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《對(duì)我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》[9]制定；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017)》[10]中寒熱錯(cuò)雜、濕熱瘀阻證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)寒熱錯(cuò)雜、濕熱瘀阻證和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情屬于輕中度UC[11]；③試驗(yàn)前腸鏡檢查確診；④自愿參加并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥結(jié)腸癌、腸穿孔、大出血及肛門疾病者；②合并嚴(yán)重心腦血管及肝腎功能嚴(yán)重障礙者；③妊娠或哺乳期婦女；④嚴(yán)重精神障礙者；⑤對(duì)中藥、針灸過敏者；⑥近3個(gè)月內(nèi)服用其他方案治療者。

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中不能繼續(xù)接受原有方案治療者；②患者依從性低不接受隨訪、不能完全配合制定方案進(jìn)行治療，中途自行退出。

2 治療方法

2 .1 對(duì)照組：給予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊配合美沙拉嗪腸溶片，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊(250 mg/粒，國藥準(zhǔn)字YBS00342003)250 mg/粒，3次/d；美沙拉嗪腸溶片(0.25 g/粒，國藥準(zhǔn)字H19980148)，1 g/d，4次/d，3個(gè)月為1療程。

2 .2 觀察組：患者給予經(jīng)方葛根芩連湯配合針刺序貫療法治療。葛根芩連湯由葛根30 g，干姜、白頭翁各15 g，黃柏、秦皮、炙甘草各10 g，黃芩、黃連各8 g等組成，所有中藥飲片由榆林市中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)一購買，并煎煮成150 ml袋裝中藥湯劑，每次1袋，3次/d，分早中晚溫服。

針灸序貫療法具體操作如下?；顒?dòng)期取穴：天樞、上巨虛、曲池；操作：患者仰臥位，常規(guī)消毒，針具(華成牌一次性針灸針，0.25×40 mm～50 mm，批號(hào)SD14A0606)。天樞穴和曲池穴直刺1～1.5寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法操作30 s；上巨虛直刺1～2寸得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法操作30 s；留針30 min，1d1次，患者治療6 d，休息1 d，兩周為1個(gè)療程。

緩解期取穴：脾俞、足三里、關(guān)元。操作：患者仰臥位，常規(guī)消毒，針具(華成牌一次性針灸針，0.25×40 mm～50 mm，批號(hào)SD14A0606)。脾俞、足三里、關(guān)元直刺1～1.5寸，得氣后提插瀉法行針，重提輕插，先深后淺，以上提為主30 s；留針30 min，1次/d，治療6 d，休息1 d，2周為1個(gè)療程?；顒?dòng)期一般治療1～2周，待病情緩解并維持治療1周后開始第2階段緩解期治療，3月為1療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 中醫(yī)癥候評(píng)分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]制定，治療前后對(duì)主要癥狀腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重進(jìn)行評(píng)分，每一個(gè)嚴(yán)重程度分為4級(jí)，無(0分)，輕度(2分)，中度(4分)，重度(6分)，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

3.2 生活質(zhì)量:采用炎癥性腸病質(zhì)量問卷(Inflammatony bowel disease questionnare，IBDQ)[13]對(duì)腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

3.3 腸鏡評(píng)分：根據(jù)Rachmilewitz內(nèi)鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療前后腸鏡下結(jié)腸病變活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)分[14]。①顆粒感：0分，無；2分，有；②血管分布：正常0分、模糊1分、消失2分；③黏膜易損：無0分、輕度增加1分、明顯增加4分；④黏膜損害：無0分、輕度2分、明顯4分。

3.4 黏膜病變療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照改良的Baron標(biāo)準(zhǔn)[15]。①0分：正常黏膜或輕度紅斑；②1分：黏膜粗糙、水腫，血管紋理紊亂；③2分：黏膜接觸性出血，糜爛；③3分：黏膜自發(fā)性出血；④4分：黏膜可見大小不等的潰瘍。

3.5 治療前后TNF-α、IL-8含量變化：所有患者均空腹采取3～5 ml全血，2000 rpm離心10 min分離血清，-25℃保存，采用雙抗體夾心ABC-ELISA法(試劑盒采用北京綁定生物技術(shù)有限公司)檢測治療前后白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量變化，檢測步驟依照ELISA試劑盒說明書進(jìn)行操作。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較 見表1。兩組患者治療后腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重均較治療前改善(P<0.05)；且治療后觀察組腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。兩組患者治療后腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力均較治療前改善(P<0.05)；且治療后觀察組腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力均高于對(duì)照組(P<0.05) 。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05

3 兩組患者治療前后黏膜病變分級(jí)比較 見表3。兩組患者治療后黏膜病變分級(jí)與治療前比較均具有差異(P<0.05)；治療后觀察組與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.426，P=0.041) 。

表3 兩組患者治療前后黏膜病變分級(jí)比較(例)

4 兩組患者治療前后血清IL-8、TNF-α表達(dá)比較 見表4。兩組患者治療后血清IL-8、TNF-α水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后觀察組在IL-8、TNF-α表達(dá)方面均低于對(duì)照組。

表4 兩組患者治療前后血清IL-8、

注：與同組治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05

5 兩組患者治療前后結(jié)腸鏡下病變活動(dòng)評(píng)分 見表5。兩組患者治療前結(jié)腸鏡下病變活動(dòng)水平無顯著性差異(t=0.584，P=0.608)；治療后觀察組結(jié)腸鏡下病變活動(dòng)水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后結(jié)腸鏡下評(píng)分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05

討 論

由于免疫功能障礙激活非特異性炎癥細(xì)胞，刺激而使促炎性細(xì)胞因子IL-8、TNF-α在活動(dòng)期UC患者血清及腸黏膜細(xì)胞中保持高表達(dá)水平。因此，IL-8、TNF-α的表達(dá)水平可作為UC疾病輕重程度的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[17]。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)UC的治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，大多從“濕熱”、“瘀血”病理因素著手，治療效尚可，但對(duì)于臨床中較為常見的反復(fù)發(fā)作性UC，經(jīng)方葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論》，為治身熱下痢之代表方，主要病機(jī)為傷寒表邪未解，下陷陽明而成熱痢，故治宜清里解表，與UC患者的中醫(yī)學(xué)病因?qū)ΠY，并獲得滿意療效。方用葛根，既能清熱解表，又能升發(fā)脾胃清陽之氣而治下?。稽S芩、黃連性寒清胃腸之熱，味苦燥腸胃之濕；甘草甘緩和中，協(xié)調(diào)諸藥，表解里和，身熱下痢可除。本方又以清里熱為主，故對(duì)于熱痢、熱瀉，不論有無表證，皆可用之。

本研究中急性期取“天樞”、“上巨虛”與“曲池”合用，天樞為大腸之募穴，且為升清降濁之樞紐；上巨虛乃大腸經(jīng)之下合穴，可疏通大腸經(jīng)氣，取“合治內(nèi)府”之義;曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，用于治療與腸道相關(guān)的疾病。三穴合用有通腸腑、行氣血的功效。緩解期針刺脾俞、足三里、關(guān)元，其中足三里為胃之下合穴，“肚腹三里留”足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，關(guān)元為小腸之募穴，既可調(diào)理臟腑氣機(jī)，又可扶正培元。脾俞與脾相應(yīng)，可健脾利濕、益氣統(tǒng)血，調(diào)理腸腑氣機(jī)。

本研究中，采用電子結(jié)腸鏡檢查手段對(duì)患者的結(jié)腸黏膜治療前后變化進(jìn)行直觀記錄，同時(shí)對(duì)患者治療前后空腹血清采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測外周血TNF-α、IL-8表達(dá)水平的變化。研究結(jié)果表明，經(jīng)方葛根芩連湯配合針刺療法能改善UC 患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，促進(jìn)黏膜的修復(fù)，其作用機(jī)制可能與降低炎性反應(yīng)的表達(dá)有關(guān)。