陽(yáng)極經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合肢體康復(fù)治療外傷性脊髓損傷

段秋霞

外傷性脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由壓砸墜落或交通事故等所致，可遺留不同程度感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)等功能障礙［1］。目前臨床針對(duì)SCI運(yùn)動(dòng)功能障礙多以康復(fù)治療為主，然而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練存在起效緩慢、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、成功率較低等缺陷，無法滿足患者治愈需求。近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究不斷深入，SCI運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)治療技術(shù)得到長(zhǎng)足發(fā)展，其中夾脊電針療法有利于調(diào)節(jié)病變血液循環(huán)、抑制疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)；等速肌力訓(xùn)練可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)循環(huán)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度；經(jīng)顱直流電刺激（tDCs）能改變脊髓神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)興奮度，促進(jìn)神經(jīng)重塑。基于此，該研究選取96例外傷性SCI運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，經(jīng)分組對(duì)比，探究陽(yáng)極tDCs聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練及夾脊電針療法的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2017年1月—2019年1月收治的外傷性SCI運(yùn)動(dòng)功能障礙患者96例，依入院順序分組。對(duì)照組（48例）：男31例，女 17 例；年齡 29～65 歲，平均（38.96±3.47）歲；病程13.4～21.3 d，平均（17.33±1.35） d；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)：5例A級(jí)，10例B級(jí)，20例 C級(jí)，13例D級(jí)；SCI發(fā)生原因：29例交通事故，13例墜落傷，6例壓砸傷。觀察組（48例）：男32例，女16例；年齡 27～66 歲，平均（39.11±2.97）歲；病程 13.0～21.7 d，平均（16.97±1.16） d；ASIA 分級(jí)：6 例 A 級(jí)，11例B級(jí)，19例C級(jí)，12例D級(jí)；SCI發(fā)生原因：28例交通事故，14例墜落傷，6例壓砸傷。兩組基本資料（年齡、SCI發(fā)生原因、性別、ASIA分級(jí)、病程）經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)磁共振成像等影像學(xué)檢查證實(shí)為SCI；伴有不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙；病程＜30d；患者及家屬知情并簽署同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并痙攣、肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥者；并發(fā)顱腦外傷者；凝血功能紊亂或明顯出血傾向者；合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性；合并心源性休克、意識(shí)不清或精神行為異常者。

1.3方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施等速肌力訓(xùn)練及夾脊電針療法治療，主要包括：（1）夾脊電針療法：選擇病變節(jié)段脊髓上下脊柱2側(cè)夾脊穴，取俯臥位，對(duì)夾脊穴局部皮膚行常規(guī)消毒，沿脊椎方向?qū)⑷玲槪?.40 mm×125 mm）刺入（約 1.5～2.0 cm）。后夾脊穴應(yīng)用電針儀（型號(hào)：XYD-Ⅲ公司：翔宇醫(yī)療）連接電極（2 根），使用連續(xù)波，電刺激強(qiáng)度控制在50 Hz，留針30 min/次，1次/d。（2）等速肌力訓(xùn)練：應(yīng)用等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)（型號(hào)：viva2 公司：德國(guó) MOTOmed），行 90°端坐位，屈髖屈膝，并使用固定帶固定軀干、訓(xùn)練雙側(cè)肢體。 肌力訓(xùn)練速度控制在 60°/s、90°/s、120°/s，每種運(yùn)動(dòng)速度收縮10次，間歇1次/min，收縮30次為1個(gè)訓(xùn)練單位。每收縮30次間歇180 s，結(jié)合肌肉適應(yīng)狀況逐漸增加收縮次數(shù)至60～90次，5次/W，后增加肌力、耐力速度至180°/s，同時(shí)監(jiān)督患者持續(xù)進(jìn)行5 s最大力伸膝、屈膝動(dòng)作，15 次/組，間歇 20 s/組，5次/W。連續(xù)干預(yù)12 W。

1.3.2 觀察組 對(duì)照組所用療法的基礎(chǔ)上加用陽(yáng)極tDCs療法：使用生理鹽水潤(rùn)濕刺激部位，應(yīng)用tDCs治療儀 （型號(hào)：PM850型，購(gòu)自美國(guó)Activa公司）從左至右逐一陽(yáng)性刺激2側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)。后于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)放置陽(yáng)極電極，對(duì)側(cè)眼眶上緣放置陰極電極，刺激電極大小控制在5.0 cm×7.0 cm，電流強(qiáng)度1.2 mA，20 min/d，1次/d，并應(yīng)用彈力繃帶分別對(duì)電極行固定處理連續(xù)干預(yù)4 W。

1.4觀察指標(biāo)（1）兩組運(yùn)動(dòng)功能：以ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法對(duì)干預(yù)前、干預(yù)12 W后進(jìn)行評(píng)估，最高分100分，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能障礙越輕。（2）兩組功能獨(dú)立性，以脊髓獨(dú)立性評(píng)定（SCIM Ⅲ）［2］從自我照顧（0～20 分）、呼吸和括約肌管理（0～40 分）、移動(dòng)能力（0～40分）3個(gè)維度對(duì)干預(yù)前、干預(yù)12 W后進(jìn)行評(píng)估，總計(jì)0～100分，分值與功能獨(dú)立性呈正相關(guān)。（3）2組日常生活活動(dòng)能力，以日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）對(duì)干預(yù)前、干預(yù)12 W后進(jìn)行評(píng)測(cè)，最高分100分，得分越低，日常生活活動(dòng)能力越差。（4）2 組步行能力，以脊髓損傷步行指數(shù)（WISCIⅡ）［3］對(duì)干預(yù)前、干預(yù)12 W后進(jìn)行評(píng)估，其中0級(jí)：無站立、步行能力；20級(jí)：無任何幫助下獨(dú)立步行＞10 m，級(jí)別越低，步行能力越差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示、t檢驗(yàn)。取 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分兩組干預(yù)前ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)12 W后ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較對(duì)照組高 （P＜0.05），見表 1。

表1 兩組ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（x±s，分）

2.2步行能力兩組干預(yù)前WISCIⅡ級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組干預(yù) 12 W 后WISCIⅡ級(jí)較對(duì)照組高（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組步行能力指數(shù)（WISCIⅡ）比較（x±s，級(jí)）

2.3SCIM Ⅲ、ADL評(píng)分兩組干預(yù)前SCIMⅢ、ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)12 W后SCIMⅢ、ADL評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組 SCIM Ⅲ、ADL評(píng)分（x±s，分）

3 討論

運(yùn)動(dòng)障礙是外傷性SCI最為常見的神經(jīng)功能障礙，隨病情遷延可引發(fā)異位性骨化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣等諸多并發(fā)癥［4］。物理因子、肢體運(yùn)動(dòng)療法、針灸等是目前臨床治療外傷性SCI運(yùn)動(dòng)障礙的主要康復(fù)訓(xùn)練方法，其中等速肌力訓(xùn)練能提高肌肉最大承受阻力，最大限度調(diào)節(jié)主動(dòng)肌與拮抗肌協(xié)調(diào)性，改善膝關(guān)節(jié)肌群肌力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；而夾脊電針療法利用規(guī)律脈沖電刺激，能促進(jìn)節(jié)律性收縮與松弛，調(diào)節(jié)組織細(xì)胞代謝與營(yíng)養(yǎng)［5，6］。 但等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合夾脊電針療法主要針對(duì)外周肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)等組織，無法修復(fù)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、脊髓束損壞結(jié)構(gòu)。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施肢體康復(fù)治療的同時(shí)加以腦部康復(fù)訓(xùn)練，可達(dá)到標(biāo)本兼治效果，獲取最佳功能康復(fù)結(jié)局［7］。陽(yáng)極tDCS通過恒定微電流，能直接作用于大腦皮質(zhì)，支配特定皮質(zhì)部位神經(jīng)活動(dòng)，同時(shí)陽(yáng)極tDCS刺激能增強(qiáng)皮質(zhì)興奮性，改善脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能，修復(fù)腦區(qū)結(jié)構(gòu)功能，減輕運(yùn)動(dòng)功能障礙。且喬娜等［8］研究指出，陽(yáng)極tCDS應(yīng)用于帕金森病早期患者，能顯著改善步行功能，增強(qiáng)行走穩(wěn)定性。該研究針對(duì)外傷性SCI運(yùn)動(dòng)功能障礙患者應(yīng)用陽(yáng)極tDCs聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練及夾脊電針療法，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)12 W后ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、WISCIⅡ級(jí)較對(duì)照組高（P＜0.05）。提示三者聯(lián)合能緩解運(yùn)動(dòng)障礙，改善步行功能。這可能與陽(yáng)極tDCs聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練及夾脊電針療法能顯著增強(qiáng)下肢肌力、肌耐力，減輕局部肌肉疲勞有關(guān)。另外，陽(yáng)極tCDS能促進(jìn)腦缺血神經(jīng)元病理改變，保護(hù)中樞神經(jīng)源性神經(jīng)，縮短神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間，與等速肌力訓(xùn)練、夾脊電針療法聯(lián)合，能降低患者對(duì)步行設(shè)備依賴性，改善步速，增強(qiáng)室內(nèi)外移動(dòng)能力，進(jìn)一步改善功能獨(dú)立性。該研究數(shù)據(jù)表明，觀察組干預(yù)12 W后SCIMⅢ、ADL評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。說明陽(yáng)極tDCs聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練及夾脊電針療法應(yīng)用于外傷性SCI運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，能增強(qiáng)受傷部位的功能獨(dú)立性并提高患者的日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，陽(yáng)極tDCs聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練及夾脊電針療法應(yīng)用于外傷性SCI運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，能緩解運(yùn)動(dòng)障礙，改善步行功能，增強(qiáng)功能獨(dú)立性，提高日常生活活動(dòng)能力。