感染科發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果的預(yù)測因素分析

沈躍飛，沈紀(jì)鴻，陳凌玉

(1．杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 感染科，浙江 杭州 311201；2.浙江省蕭山中學(xué) 高中部，浙江 杭州 311201；3.杭州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053)

血流感染是指細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一類嚴(yán)重的全身感染性疾病，可導(dǎo)致病情快速惡化和不良的預(yù)后結(jié)局，死亡率可達(dá)8%～48%[1]。血流感染的診斷依賴于血培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果，但目前采集血培養(yǎng)的臨床指征并沒有統(tǒng)一，在實(shí)際工作中血培養(yǎng)的陽性率也僅為10%～15%[2-4]。本研究回顧性分析行血培養(yǎng)檢查患者的臨床資料，分析血培養(yǎng)陽性相關(guān)的預(yù)測因素，為完善血培養(yǎng)臨床指征提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—12月在杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院感染科因發(fā)熱住院并進(jìn)行了血培養(yǎng)檢查的患者556例，均符合國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年發(fā)布的《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》的采血指征[5]。其中臨床資料不全的患者19例，存在肝衰竭、肝硬化、膽道梗阻影響血膽紅素結(jié)果的患者10例，存在腎臟基礎(chǔ)疾病影響血肌酐結(jié)果的患者4例，存在血液病而影響血常規(guī)結(jié)果的患者2例。排除上述35例后，共521例患者納入研究，其中男235例、女286例，平均年齡57.25±1.97歲。血培養(yǎng)結(jié)果陽性60例，陰性461例，陽性率為11.52%。所選對(duì)象按照血培養(yǎng)結(jié)果分為陽性組和陰性組，陽性組男24例、女36例，平均年齡57.98±16.26歲；陰性組男211例、女250例，平均年齡57.15±19.93歲。兩組患者性別、平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 標(biāo)本采集及檢測 參照《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》采集標(biāo)本，在患者發(fā)熱早期進(jìn)行雙側(cè)雙瓶采集，每瓶大于10 mL血量，對(duì)已接受抗菌治療的患者在下一劑抗菌藥物應(yīng)用前采血[5]，采用BacT ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。肝腎功能采用BECKMAN COULTER AU5800全自動(dòng)生化儀檢測，血常規(guī)采用Mindray BC-6900進(jìn)行檢測，C-反應(yīng)蛋白(CRP)采用Mindray CRP-M100進(jìn)行檢測，降鈣素原(PCT)采用Mindray CL-6000i進(jìn)行檢測，凝血功能采用Sysmex CA-7000檢測。

1.3 觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血培養(yǎng)結(jié)果、CRP、PCT、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、膽紅素(TBil)、肌酐(CRE)等。②體溫、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、格拉斯哥評(píng)分GCS、氧合指數(shù)(OI)等。計(jì)算其序貫性器官功能障礙評(píng)分(SOFA)，SOFA根據(jù)膿毒癥3.0版指南中的定義，綜合呼吸(OI)、循環(huán)(MAP)、肝臟(TBil)、腎臟(CRE)、神經(jīng)(GCS評(píng)分)和凝血(PLT)6個(gè)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行計(jì)算[6]。所有數(shù)據(jù)均為采集血培養(yǎng)前后各一天內(nèi)的數(shù)據(jù)，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)如有多個(gè)臨床數(shù)據(jù)，則采用體溫最高時(shí)的數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)分布 60例血培養(yǎng)陽性結(jié)果中，共顯示16種病原體，62株病原體(其中有2例患者培養(yǎng)出2種病原體)。其中革蘭氏陽性菌9種，革蘭氏陰性菌6種，真菌1種。分布詳見表1。

表1 病原學(xué)檢查結(jié)果 [n (%)]

2.2 影響發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果單因素分析 兩組患者的WBC、PLT、CRP、PCT、D-D、TBil、CRE、SOFA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果單因素分析

2.3 影響發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果多因素分析 以單因素分析所得結(jié)果為基礎(chǔ)，將P<0.05的指標(biāo)WBC、PLT、CRP、PCT、D-D、TBil、CRE、SOFA作為自變量，將血培養(yǎng)結(jié)果是否為陽性作為因變量(陽性=1，陰性=0)，采用逐步回歸法進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.01。結(jié)果顯示CRP、PCT、WBC、SOFA 4項(xiàng)因素進(jìn)入模型(P<0.05)，Logistic回歸方程為: logit (P)=-9.691+0.006X1+0.020X2+0.103X3+0.505X4，結(jié)果顯示CRP、PCT、WBC和SOFA與血培養(yǎng)陽性結(jié)果正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 影響發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果預(yù)測因素的Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線 CRP、PCT、WBC和SOFA預(yù)測血培養(yǎng)陽性的AUC分別為0.678、0.778、0.670和0.714。聯(lián)合4項(xiàng)因素預(yù)測，AUC為0.816，根據(jù)約登指數(shù)的最大值原則獲取CRP的最佳截?cái)嘀禐?43.4 mg/L，PCT的最佳截?cái)嘀禐?.04 μg/L，WBC的最佳截?cái)嘀禐?12.3×109/L，SOFA的最佳截?cái)嘀禐?分。詳見圖1、表4。

圖1 發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果預(yù)測的ROC曲線

表4 發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果預(yù)測因素的預(yù)測價(jià)值

3 討論

血培養(yǎng)是臨床上確定細(xì)菌及真菌血流感染最重要的檢測方法[7]。影響血培養(yǎng)陽性率的因素包括采血量、采血次數(shù)和瓶數(shù)、采血部位、采血前是否應(yīng)用抗生素等[8]。本研究嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的血培養(yǎng)規(guī)范進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，結(jié)果陽性率為11.52%。國內(nèi)陶黎黎等[2]、姜森等[3]報(bào)道的血培養(yǎng)陽性率在12%左右，與本研究結(jié)果相似。本研究陰性組患者中部分病例出院診斷為病毒性感染、非感染性發(fā)熱或診斷不明。在《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》中的采血指征是發(fā)熱患者即可進(jìn)行采血培養(yǎng)，臨床上可能存在采血納入指征過寬而導(dǎo)致陽性率較低的現(xiàn)象。

有研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，PCT、CRP、WBC、凝血因子等指標(biāo)在血培養(yǎng)陽性組和陰性組存在明顯差異。Dat等[12]研究分析血培養(yǎng)陽性組和陰性組患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)陽性組患者體溫、心率、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)的改變比陰性組明顯。但由于研究年代、患者人群、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件及研究方案的不同，結(jié)果并不完全一致[13-14]。早期臨床醫(yī)生通常應(yīng)用體溫、血象和CRP來判斷感染的嚴(yán)重程度及區(qū)分病毒和細(xì)菌感染，血流感染和膿毒癥患者往往存在上述指標(biāo)的顯著增高。然而CRP增高也可見于多種非感染性疾病狀態(tài)，Seigel等[15]發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞正常也并不能排除血流感染，PCT在區(qū)分感染和非感染性疾病方面敏感性和CRP類似，特異性顯著高于CRP[16]，然而PCT也是一個(gè)急性期反應(yīng)蛋白，在部分非感染性疾病也會(huì)出現(xiàn)增高，故血培養(yǎng)仍然是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2016年膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南同樣強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行血培養(yǎng)的重要性，但是血培養(yǎng)結(jié)果有滯后性。國際醫(yī)學(xué)界在“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”中更強(qiáng)調(diào)對(duì)病情的評(píng)估，引入了SOFA來協(xié)助膿毒癥的診斷及評(píng)估病情的嚴(yán)重性[6]。SOFA作為一個(gè)全面考慮患者呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟、神經(jīng)和凝血的綜合指標(biāo)，相比較于單個(gè)的生命體征及肝、腎功能、凝血指標(biāo)能更準(zhǔn)確地反應(yīng)患者病情的嚴(yán)重程度。Hegazy等[17]認(rèn)為在膿毒癥診療中，綜合CRP、PCT和SOFA對(duì)病情評(píng)估及預(yù)后比單個(gè)指標(biāo)更為有用。本研究結(jié)果顯示CRP、PCT、WBC和SOFA與血培養(yǎng)陽性結(jié)果正相關(guān)，聯(lián)合應(yīng)用CRP、PCT、WBC和SOFA 4項(xiàng)因素能提高ROC曲線下面積，提高對(duì)血培養(yǎng)陽性結(jié)果的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原和序貫性器官功能障礙評(píng)分是預(yù)測發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性的相關(guān)因素，可綜合應(yīng)用上述因素來指導(dǎo)血培養(yǎng)采集。