全面二孩政策下已生育女性重復(fù)人工流產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析

徐碩，陳素文，王珺，安雅楠，張媛媛，崔亞美，馮旺琴

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科，北京 100026)

隨著國(guó)家人口政策的變化，我國(guó)計(jì)劃生育工作的重點(diǎn)從關(guān)注人口數(shù)量逐漸轉(zhuǎn)移到關(guān)注生殖健康，隨著這種轉(zhuǎn)變，安全性行為、安全避孕、降低非意愿妊娠、降低人工流產(chǎn)、降低流產(chǎn)后繼發(fā)不孕癥、提倡合理生育間隔、減低孕產(chǎn)婦死亡率等生殖健康目標(biāo)已經(jīng)成為計(jì)劃生育工作的重要內(nèi)容[1]。隨著生育政策的調(diào)整，已生育女性尤其是已生育一孩的女性在未來(lái)有再生育需求，而且全面二孩政策實(shí)施兩年來(lái)2017年的總和生育率為1.615人，與維持人口基本平衡所需2.1人到2.2人的總和生育率還存在很大差距[2]。已生育女性的生殖健康仍然值得關(guān)注，仍然有必要保護(hù)其生育能力，以期在她們希望的生育間隔獲得下一次成功妊娠。而這部分女性與年輕未生育女性相比有其特殊性，而且在生育政策調(diào)整之前往往被忽視。本研究收集2018年4月～12月我院計(jì)劃生育科門(mén)診已生育女性重復(fù)人工流產(chǎn)病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、研究對(duì)象

收集2018年4～12月就診我院計(jì)劃生育科門(mén)診自愿要求終止妊娠行人工流產(chǎn)的患者3 812 例，其中已生育女性1 773 例，做為研究對(duì)象。所有資料源自本院流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)(PAC)數(shù)據(jù)庫(kù)，研究對(duì)象妊娠均小于8周，自愿終止妊娠而無(wú)禁忌證者，排除因稽留流產(chǎn)行清宮手術(shù)者以及自然流產(chǎn)者。

二、方法

1.分組：行人工流產(chǎn)的已生育女性中既往有過(guò)至少1 次人工流產(chǎn)史為重復(fù)人工流產(chǎn)組(1 095例)，既往從未行人工流產(chǎn)者為對(duì)照組，即非重復(fù)人工流產(chǎn)組(678例)。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組社會(huì)人口學(xué)特征、既往生育情況、再生育計(jì)劃、人工流產(chǎn)前后避孕情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般人口學(xué)特征

重復(fù)人工流產(chǎn)組共1 721人(45.1%)，已生育女性重復(fù)人工流產(chǎn)共1 095人(61.76%)。已生育女性重復(fù)流產(chǎn)組中既往1次人工流產(chǎn)604人(55.2%)，2次人工流產(chǎn)335人(30.6%)，3次人工流產(chǎn)105人(9.6%)，4次流產(chǎn)35人，5次流產(chǎn)12人，6次流產(chǎn)2人，7次、8次流產(chǎn)各1人。

重復(fù)人工流產(chǎn)組最小年齡21 歲，最大年齡48 歲，非重復(fù)人工流產(chǎn)組最小年齡20 歲，最大年齡45 歲；兩者年齡構(gòu)成比不同，重復(fù)人工流產(chǎn)組者主要年齡段集中在35～<40 歲(38.9%)，而非重復(fù)人工流產(chǎn)組年齡段主要集中在30～<35 歲(47.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與非重復(fù)人工流產(chǎn)組相比較，重復(fù)人工流產(chǎn)組大學(xué)以上學(xué)歷、職業(yè)女性以及本地戶籍所占比例更低，吸煙的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、兩組既往生育情況以及生育計(jì)劃比較

重復(fù)人工流產(chǎn)組已生育1孩占74.2%，已生育2孩占25.1%；非重復(fù)人工流產(chǎn)組已生育1孩占84.2%，已生育2孩占15.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于未來(lái)生育計(jì)劃，重復(fù)人工流產(chǎn)組中51.5%未來(lái)沒(méi)有生育計(jì)劃，而非重復(fù)人工流產(chǎn)組中占35.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重復(fù)人工流產(chǎn)和非重復(fù)人工流產(chǎn)女性剖宮產(chǎn)分別占39%和36%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組的人口學(xué)特征 n(%)

注：與非重復(fù)人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

表2 兩組既往生育情況以及生育計(jì)劃n(%)

注：與非重復(fù)人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

三、兩組避孕情況及術(shù)后避孕措施的落實(shí)情況比較

不論是重復(fù)性人工流產(chǎn)組還是在非重復(fù)性人工流產(chǎn)組，避孕套是主要的避孕方法，分別占70.2%和72.6%，未避孕占12.8%和12.2%，高效避孕方法的使用率較低。此次意外妊娠的主要原因，兩組均為未采用任何避孕方法，分別為40.9%和43.4%。術(shù)后避孕方法的落實(shí)中，較非重復(fù)性人工流產(chǎn)組，重復(fù)性人工流產(chǎn)組更傾向于選擇長(zhǎng)效可逆避孕方法(LARC)，分別為35.6%和16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

四、已生育1孩女性的人工流產(chǎn)情況

已生育女性1 773人中，已生育一孩女性1 383人(79.8%)，包括重復(fù)人工流產(chǎn)812人(58.71%)，非重復(fù)人工流產(chǎn)571人。已生育1孩女性中重復(fù)人工流產(chǎn)組年齡≥35歲以上、吸煙者、本科以下學(xué)歷、未來(lái)無(wú)再生育計(jì)劃者、術(shù)后落實(shí)LARC者比例顯著高于非重復(fù)流產(chǎn)組(P<0.05)。是否為流動(dòng)人口、職業(yè)女性以及分娩方式是否為剖宮產(chǎn)，兩組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。(表4)。

表3 兩組避孕情況及術(shù)后避孕措施的落實(shí)情況比較n(%)

注：與非重復(fù)人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

表4 已生育1孩女性人工流產(chǎn)者特征 n(%)

注：與非重復(fù)人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

五、高齡已生育1孩女性人工流產(chǎn)后再生育意愿情況

生育1孩高齡重復(fù)人工流產(chǎn)組中未來(lái)有生育計(jì)劃的占20.1%，不確定是否再生育2孩占19.1%，顯著低于非重復(fù)人工流產(chǎn)組(26.0%和24.0%)(P<0.05)；重復(fù)人工流產(chǎn)組中無(wú)再生育計(jì)劃占60.8%，顯著高于非重復(fù)人工流產(chǎn)組(50.0%)(P<0.05)(表5)。

表5 高齡已生育1孩女性人工流產(chǎn)后再生育意愿情況n(%)

注：與非重復(fù)人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

討 論

一、重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生率

聯(lián)合國(guó)人口基金調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在人工流產(chǎn)婦女中，有1/3的人之前經(jīng)歷過(guò)至少1次人工流產(chǎn)[3]。我國(guó)每年有數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的人工流產(chǎn)患者，流產(chǎn)率高達(dá)62‰，是西方發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)倍之多，我國(guó)重復(fù)人工流產(chǎn)發(fā)生率為55.9%，3次以上人工流產(chǎn)發(fā)生率13.5%[4]，2009年上海市重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生率55.21%[5]，2010年北京市重復(fù)人工流產(chǎn)率56.40%[6]，2013年～2014年長(zhǎng)沙市重復(fù)人工流產(chǎn)率45.68%[7]，2014年～2016年天津重復(fù)人工流產(chǎn)率高達(dá)64.6%[8]。

隨著人口政策變化，全面二孩政策已實(shí)施三年。本研究中重復(fù)人工流產(chǎn)占人工流產(chǎn)總數(shù)的45.15%，雖然略有下降，但是在已生育女性中重復(fù)人工流產(chǎn)高達(dá)61.76%，3次以上人工流產(chǎn)占14.3%，其中已生育1孩女性重復(fù)人工流產(chǎn)占58.71%。即使在生育政策調(diào)整后最初的5年生育釋放期[9]，已生育1孩的女性仍然有較高比例經(jīng)歷重復(fù)人工流產(chǎn)。

隨著生育政策的轉(zhuǎn)變，育齡婦女的總和生育率從2010年的1.54人提高到2016年的1.674人和2017年1.615人，但是與維持人口基本平衡所需2.1人到2.2人的總和生育率還存在很大差距[2，10]。反復(fù)多次人工流產(chǎn)可致子宮內(nèi)膜基底層破壞，造成功能層無(wú)法重新生長(zhǎng)，形成宮腔疤痕、宮腔粘連甚至閉經(jīng)，再次懷孕時(shí)容易發(fā)生胎盤(pán)粘連、植入、前置胎盤(pán)，甚至反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)、不孕，對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重危害[11]。現(xiàn)有的證據(jù)表明，這些危害隨人工流產(chǎn)次數(shù)的增加而加重，因此應(yīng)特別重視避免重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生[12]。已生育一孩女性的生殖健康以及如何保護(hù)生育功能值得關(guān)注，并且關(guān)乎國(guó)家未來(lái)的人口發(fā)展趨勢(shì)。

二、重復(fù)人工流產(chǎn)的特點(diǎn)

1.年齡：人流率和重復(fù)人流率都有隨著年齡的增加而升高的趨勢(shì)，30歲以上的年齡是人流和重復(fù)人流的危險(xiǎn)因素。年齡越大，人工流產(chǎn)率越高，可能是因?yàn)槟挲g越大，性生活累積次數(shù)越多，發(fā)生非意愿妊娠的概率越大，采用人流方式終止妊娠的概率亦越大[13]。一項(xiàng)納入8 745 例研究對(duì)象的調(diào)查中對(duì)重復(fù)人工流產(chǎn)影響因素的分析發(fā)現(xiàn)，年齡大者(OR=2.38)和有過(guò)生育者(OR=1.50)發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。另外有研究表明重復(fù)人工流產(chǎn)女性較非重復(fù)人工流產(chǎn)女性年齡大，且多因素Logistic回歸分析中有生育史的婦女容易發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)結(jié)果一致，并且提出“年長(zhǎng)”的育齡婦女重復(fù)人工流產(chǎn)及其危害應(yīng)受到衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)的重視[14]。

本研究中已生育女性中包括已生育1孩女性，其重復(fù)人工流產(chǎn)女性與非重復(fù)人工流產(chǎn)女性相比，年齡≥35歲以上所占比例更高(分別為50.3%和26.9%)。已生育1孩高齡重復(fù)人工流產(chǎn)女性中未來(lái)有生育計(jì)劃的占20.1%，19.1%不確定是否再生育二孩，再生育時(shí)已是高齡，然而再加上多次人工流產(chǎn)史，更是給未來(lái)的再生育之路雪上加霜。

2.其他人口學(xué)特征：國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入422人的研究中表明，學(xué)歷在大專以下者(OR=1.90)和有吸煙史者(OR=2.5)發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。另外一項(xiàng)納入8 745人研究中同樣提示：重復(fù)人工流產(chǎn)女性其受教育程度更低[8]。本研究中不論是重復(fù)人工流產(chǎn)還是非重復(fù)人工流產(chǎn)女性，大學(xué)以上學(xué)歷者占大多數(shù)，分別為60.2%和73.6%，但是兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，非重復(fù)人工流產(chǎn)女性中大學(xué)以上學(xué)歷所占比更高與文獻(xiàn)報(bào)道一致。而且重復(fù)人工流產(chǎn)女性中吸煙者占5.9%，非重復(fù)人工流產(chǎn)吸煙者占2.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并且與文獻(xiàn)報(bào)道一致(P<0.05)。

雖然重復(fù)人工流產(chǎn)與非重復(fù)人工流產(chǎn)相比大學(xué)以上學(xué)歷者所占比例稍低，但是兩組人群60%以上者為大學(xué)及以上學(xué)歷，且大部分為職業(yè)女性，可能是由于受到醫(yī)院所在地經(jīng)濟(jì)文化狀況的影響，在經(jīng)濟(jì)文化發(fā)達(dá)地區(qū)的就診人群多為高學(xué)歷及高收入職業(yè)女性。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道高學(xué)歷高收入者可能會(huì)對(duì)避孕知識(shí)了解較多，但是這部分人所從事的職業(yè)往往壓力加大，包括經(jīng)濟(jì)壓力和生活壓力，并且對(duì)于生活質(zhì)量要求更高，一般也更為理性，在有經(jīng)濟(jì)保障和對(duì)工作沒(méi)有影響的前提下才會(huì)考慮繼續(xù)妊娠。而且有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于這類人群進(jìn)行生殖健康教育和流產(chǎn)后服務(wù)可能收效不會(huì)太理想，同時(shí)對(duì)于避孕超過(guò)五年的人群進(jìn)行教育干預(yù)收效甚微[16]。

三、已生育女性重復(fù)人工流產(chǎn)與既往生育情況以及生育計(jì)劃

意外妊娠是全球性的問(wèn)題，每年約有8 500萬(wàn)例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流產(chǎn)為結(jié)局，即每年有4 000萬(wàn)～6 000萬(wàn)例人工流產(chǎn)[17]。

已生育女性重復(fù)人工流產(chǎn)者中生育1孩占74.2%，生育2孩占25.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，非重復(fù)人工流產(chǎn)中生育1孩占84.2%，生育2孩占15.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，已生育女性中不論將來(lái)是否有再生育計(jì)劃，是否為重復(fù)人工流產(chǎn)，在意外妊娠后選擇終止妊娠者中已生育1孩的女性占大多數(shù)。

已生育女性重復(fù)人工流產(chǎn)中無(wú)再生育意愿者與非重復(fù)人工流產(chǎn)者相比所占比例更高，重復(fù)人工流產(chǎn)中無(wú)再生育意愿的占51.5%，非重復(fù)流產(chǎn)女性中占35.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而生育1孩女性重復(fù)人工流產(chǎn)女性無(wú)再生育意愿的占41.7%，非重復(fù)女性中占25.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

值得關(guān)注的是已生育1孩女性重復(fù)流產(chǎn)者中仍然有58.3%未來(lái)可能有再生育意愿，甚至有少部分女性流產(chǎn)半年后既有再生育計(jì)劃。妊娠間隔的不滿意或是不恰當(dāng)?shù)娜焉镩g隔，避孕失敗后的服用妊娠禁忌藥物，以及工作生活中的種種困難等，可能是導(dǎo)致這部分有再生育意愿的女性經(jīng)歷了重復(fù)人工流產(chǎn)。

正常妊娠間隔不僅可以減少母親的并發(fā)癥和死亡率，對(duì)于新生兒預(yù)后也起到積極的保護(hù)作用。世界衛(wèi)生組織在2005年提倡的妊娠間隔為至少24個(gè)月，所以產(chǎn)后及時(shí)采取有效的避孕措施，對(duì)于產(chǎn)婦和新生兒的健康至關(guān)重要[18]。而且新的人口政策下賦予計(jì)劃生育工作的使命包括可以決定我們期望得到的孩子數(shù)量和生育間隔。

我國(guó)的剖宮產(chǎn)率較高，“二孩政策”的全面實(shí)施，使剖宮產(chǎn)史在臨床中成為常見(jiàn)問(wèn)題，無(wú)論本次流產(chǎn)是否為瘢痕子宮妊娠，都應(yīng)將預(yù)防人工流產(chǎn)后的非意愿妊娠作為重點(diǎn)問(wèn)題與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行討論并加以落實(shí)[12]。多次人工流產(chǎn)史是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的間接危險(xiǎn)因素[19]，并且有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠次數(shù)是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的高危因素，在其他因素不變的情況下，妊娠次數(shù)每增加1次，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高1.397倍[20]。本研究中有剖宮產(chǎn)史的人工流產(chǎn)，在已生育女性中重復(fù)人工流產(chǎn)中占39%，非重復(fù)人工流產(chǎn)中占36%。已生育1孩女性中既往剖宮產(chǎn)者，重復(fù)人工流產(chǎn)中占38.9%，非重復(fù)人工流產(chǎn)中占36.1%。指導(dǎo)剖宮產(chǎn)史女性盡早落實(shí)高效避孕方法，減少意外妊娠的發(fā)生不但可以減少高危人工流產(chǎn)次數(shù)，而且是預(yù)防以及減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的關(guān)鍵。

四、避孕方法以及術(shù)后避孕方法的落實(shí)

如果無(wú)生育要求女性可以正確并持續(xù)地使用避孕器具，孕產(chǎn)婦死亡率大約能下降25%～35%[21]。在20世紀(jì)90年代，我國(guó)已婚育齡女性中，中長(zhǎng)效避孕方法使用率可達(dá)79.8%，2000年以后長(zhǎng)效避孕方法的使用率卻逐年下降，其中男性及女性絕育術(shù)下降尤為明顯，而避孕套的使用率呈明顯上升趨勢(shì)。1980年全國(guó)的避孕套平均使用率僅為2.35%，2010年上升至9.32%。有研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)“二孩”政策放寬后，夫妻更容易選擇避孕套和其他短效避孕方法，減少了長(zhǎng)效可逆避孕方法(LARC)的選擇[22]。

大數(shù)據(jù)分析表明，短效避孕方法使用比例的上升與人工流產(chǎn)水平的上升關(guān)系密切。短效避孕方法比例每增加1%，人工流產(chǎn)活產(chǎn)比同時(shí)上升大約4.1%，兩者呈明顯的線性關(guān)系[23]。WHO指出屏障避孕方法即使使用方法完全正確，仍然存在較高的避孕失敗率，故不能接受非意愿妊娠風(fēng)險(xiǎn)的女性應(yīng)謹(jǐn)慎選擇[24]。

人類發(fā)展指數(shù)(HDI)越高的地區(qū)，短效避孕措施使用比例越高，例如，北京和上海HDI分別為0.869和0.843，全國(guó)最高，其短效避孕措施使用比例高達(dá)67.7%和40.2%，同為全國(guó)最高[1]。本研究中已生育女性不論是重復(fù)性人工流產(chǎn)女性還是在非重復(fù)性人工流產(chǎn)女性，避孕套是主要的避孕方法，分別占70.2%，72.6%。而且我國(guó)婦女高效避孕率低，高效避孕方法知曉度不高，人工流產(chǎn)率居高不下[4]。2013年一項(xiàng)在全國(guó)30個(gè)省市296家醫(yī)院對(duì)7.9萬(wàn)流產(chǎn)婦女的調(diào)查顯示，44.4%人工流產(chǎn)對(duì)象妊娠的原因是未避孕[25]。本研究中不論是已生育重復(fù)人工流產(chǎn)女性或是非重復(fù)流產(chǎn)女性，此次意外妊娠的主要原因是未避孕，且所占比例分別為40.9%和43.4%。

2018年《女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)》中提出：對(duì)于2年內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃的婦女，應(yīng)將IUD和皮下埋植劑作為首選的避孕方法，并且在人工流產(chǎn)后即時(shí)落實(shí)。對(duì)于近期內(nèi)有生育計(jì)劃的婦女，建議選擇COC，以避免6個(gè)月內(nèi)的再次妊娠。除非不宜使用上述避孕方法，原則上不推薦依賴于使用者行為的避孕方法如避孕套[12]。2018年“第二次巴黎宣言”呼吁采取行動(dòng)，是時(shí)候向男性提供新的，可靠的，安全、有效、可逆的避孕選擇，以便他們能夠?yàn)槠浒閭H分擔(dān)更多的避孕責(zé)任，期待男性避孕時(shí)代的到來(lái)[26]。

本研究中的數(shù)據(jù)來(lái)源北京三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，患者普遍高知、經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，然而這部分女性中仍然有高比例重復(fù)人工流產(chǎn)率，術(shù)后LARC落實(shí)率重復(fù)人工流產(chǎn)者中占35.6%，非重復(fù)人工流產(chǎn)者中占16.7%，不論是否為重復(fù)人工流產(chǎn)已生育女性中依然有近1/3者人工流產(chǎn)后使用避孕套，與我們的預(yù)期目標(biāo)還有一定的差距，我們未來(lái)的工作依然任重而道遠(yuǎn)，下一步工作中在做好流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)的同時(shí)，前提避孕關(guān)口開(kāi)展產(chǎn)后避孕不僅僅是為了更好的落實(shí)LARC，更是普及合理的妊娠間隔，建議在適當(dāng)?shù)娜焉镩g隔下盡早再生育，避免高齡妊娠，并且做好妊娠計(jì)劃，真正做到有計(jì)劃的生育。