B超監(jiān)測(cè)下臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)臨床應(yīng)用的前瞻性研究

洪秋慧　林湫瑩　王欣晨　姚穎玉

[摘要] 目的 觀察和探討對(duì)臀位孕婦施行B超監(jiān)測(cè)下臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性及臨床療效，分析外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率及成功后的分娩方式。 方法 以2017年1月～2018年6月門(mén)診就診的，≥37周單胎臀位孕婦為研究對(duì)象，共計(jì)23例，分別行B超監(jiān)測(cè)下的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，觀察外倒轉(zhuǎn)術(shù)的臨床療效，隨訪記錄孕婦的妊娠結(jié)局及胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、胎兒損傷及胎膜早破等并發(fā)癥的發(fā)生率，分析外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作成功的影響因素。 結(jié)果 行B超監(jiān)測(cè)下的外倒轉(zhuǎn)術(shù)后，共成功糾正胎位19例，占82.6%;失敗4例，占17.4%，其中術(shù)后胎方位恢復(fù)臀位者3例，術(shù)中胎心率出現(xiàn)變化者1例。全程無(wú)胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、胎兒損傷及胎膜早破等操作并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪操作成功的19例患者，均順利分娩，分娩過(guò)程未出現(xiàn)其他嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥。 結(jié)論 對(duì)于足月單胎臀位孕婦施行B 超監(jiān)測(cè)下的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，能夠有效糾正胎位、減少分娩并發(fā)癥及降低剖宮產(chǎn)率，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] B超監(jiān)測(cè);外倒轉(zhuǎn)術(shù);單胎臀位

[中圖分類號(hào)] R719.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）22-0061-04

[Abstract] Objective To observe and discuss the safety and clinical efficacy of external cephalic version under B-ultrasound monitoring and to analyze its success rate and the mode of delivery after successful version. Methods 23 pregnant women with ≥37 weeks single fetus in breech presoutation visited our hospital from January 2017 to June 2018 were selected. The patients were given external cephalic version under B-ultrasound， and the clinical efficacy was observed. The pregnancy outcomes of pregnant women were followed up， and the incidence of complications such as fetal distress， placental abruption， fetal injury and premature rupture of membranes， etc. were recorded， and the influencing factors of successful external reversal operation were analyzed. Results After external reversal under B-ultrasound monitoring， 19 cases of fetal position were successfully corrected， accounting for 82.6%; 4 cases failed， accounting for 17.4%， of which 3 cases returned to breech after operation， and 1 case had fetal heart rate changed. There were no complications such as fetal distress， placental abruption， fetal injury and premature rupture of membranes. The 19 patients who were successfully operated were all successfully delivered， and no other serious maternal and child complications occurred during delivery. Conclusion External cephalic version under B-ultrasound monitoring for mature and single fetus with breech position can effectively correct the fetal position， reduce the complications of labor and reduce the cesarean section rate. It is worth further promotion and application in the clinic.

[Key words] B-ultrasound monitoring; External breech version; Singleton of breech

臀位屬于孕晚期常見(jiàn)的異常胎位，有3%～4%的孕婦會(huì)出現(xiàn)[1]。妊娠期間造成臀位的原因眾多，主要包括胎兒的發(fā)育和活動(dòng)空間受限、臍帶過(guò)短、骨盆狹窄、前置胎盤(pán)等[2]。因胎兒臀位及肢體不利于軟產(chǎn)道的擴(kuò)張而導(dǎo)致胎頭娩出困難，且在臀位分娩過(guò)程中容易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂、產(chǎn)程延長(zhǎng)等分娩并發(fā)癥，所以臀位與胎兒窘迫甚至圍產(chǎn)兒死亡密切相關(guān)[3]。因此臀位是產(chǎn)科難產(chǎn)的重要原因之一，也是孕婦接受剖宮產(chǎn)的重要原因之一，現(xiàn)已引起越來(lái)越多臨床醫(yī)生的重視和研究。

早期發(fā)現(xiàn)臀位并在恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行糾正，對(duì)于孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康均至關(guān)重要[4]。常見(jiàn)的一些無(wú)創(chuàng)措施包括孕期胸膝臥位、艾灸治療等，但對(duì)于糾正不良胎位的作用并不顯著，并且可能伴發(fā)潛在的危險(xiǎn)性并發(fā)癥，所以實(shí)際應(yīng)用有所局限[5]。臀位倒轉(zhuǎn)術(shù)是一項(xiàng)傳統(tǒng)技術(shù)，由于存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，近幾十年來(lái)在國(guó)內(nèi)已逐漸淡出。隨著二胎政策的開(kāi)放以及臨床對(duì)剖宮產(chǎn)率的嚴(yán)格控制，這項(xiàng)技術(shù)再次進(jìn)入大眾視線，通常由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生通過(guò)手動(dòng)改變胎位，使其有利于分娩，近年來(lái)的臨床應(yīng)用逐漸增多[6]。本文以2017年1月～2018年6月我院產(chǎn)科收治的23例單胎臀位孕婦為研究對(duì)象，設(shè)計(jì)前瞻性臨床試驗(yàn)，收集孕產(chǎn)期完整的臨床資料，進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)下的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，隨訪觀察胎位糾正療效及相關(guān)癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年1月～2018年6月在我院門(mén)診就診的≥37周單胎臀位孕婦為研究對(duì)象，共計(jì)23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超診斷為單胎臀位，臍帶繞頸≤2周;（2）≥37孕周;（3）無(wú)陰道分娩禁忌證;（4）胎膜完整;（5）同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有剖宮產(chǎn)指征;（2）近1周內(nèi)有產(chǎn)前出血;（3）異常產(chǎn)時(shí)胎心及宮縮監(jiān)護(hù)圖像;（4）嚴(yán)重子宮或胎兒畸形;（5）胎膜破裂;（6）雙胎及多胎妊娠;（7）臍帶繞頸圈數(shù)>2圈;（8）孕婦合并妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)少、慢性心肝腎功能不全;（9）孕婦活動(dòng)障礙或存在精神疾病不能配合者。本研究納入的23例研究對(duì)象中，初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦16例，年齡22～37歲，平均（25.8±3.6）歲，平均孕周（37.6±1.4）周。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，并征得受試對(duì)象同意，與其簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生在手術(shù)室完成全部操作。孕婦均自愿行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，進(jìn)行合理的術(shù)前宣教，與患者及家屬充分交代操作的注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)。要求孕婦術(shù)前空腹，充分排空膀胱，術(shù)前再次進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，B超監(jiān)測(cè)確定胎兒發(fā)育狀態(tài)、胎位、胎盤(pán)位置、脊柱位置等。孕婦行腰硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位，待麻醉起效后明確無(wú)宮縮時(shí)開(kāi)始在B超引導(dǎo)下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。腹部涂抹潤(rùn)滑油，術(shù)者兩手插入先露部下方，稍向上用力，使先露部能夠露出盆腔，同時(shí)適當(dāng)用力將臀部沿脊柱對(duì)側(cè)向?qū)m底方向推動(dòng)，同時(shí)助手扶持胎兒頭部，使胎頭向恥骨聯(lián)合方向轉(zhuǎn)動(dòng)。B超確診轉(zhuǎn)位頭位后，操作結(jié)束。全程繼續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率及孕婦血壓變化，如操作完成15 min后未見(jiàn)明顯異常，腹帶固定胎位，術(shù)后檢測(cè)胎心及胎位。

1.3 觀察指標(biāo)

若出現(xiàn)胎心率異常則立即停止操作，予積極宮內(nèi)復(fù)蘇，待胎心率恢復(fù)正常后再繼續(xù)操作。若出現(xiàn)頻發(fā)胎心減速、胎膜破裂、臍帶脫垂或B超提示胎盤(pán)早剝則立即行緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)1 h，同時(shí)觀察孕婦宮縮情況及有無(wú)不適主訴。所有孕婦術(shù)后進(jìn)行隨訪至分娩，記錄分娩方式及過(guò)程中母嬰并發(fā)癥情況。

1.4 操作成功標(biāo)準(zhǔn)

外倒轉(zhuǎn)術(shù)后3 d，B超檢測(cè)仍為頭位，胎兒狀況良好，無(wú)并發(fā)癥則為倒轉(zhuǎn)成功。

1.5 注意事項(xiàng)

全部操作在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前孕婦需禁食4 h以上，以防止麻醉過(guò)程中出現(xiàn)惡心嘔吐和誤吸等;操作前產(chǎn)科需充分做好剖宮產(chǎn)及新生兒窒息搶救的準(zhǔn)備;每次操作時(shí)間不超過(guò)10 min;孕婦送回病房前再次B超確認(rèn)胎位及有無(wú)胎盤(pán)早剝、臍帶先露等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中所有進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)下臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的23例孕婦中，平均體重（65.07±8.19）kg，平均年齡（28.19±4.21）歲，平均BMI為（26.19±3.09）kg/cm2，不合并其他基礎(chǔ)疾病。其中胎位糾正成功19例，成功率82.6%;失敗4例，失敗率17.4%，其中術(shù)后恢復(fù)為臀位者3例，倒轉(zhuǎn)術(shù)中胎心率出現(xiàn)變化者1例。操作過(guò)程中無(wú)胎兒損傷及早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪分娩過(guò)程發(fā)現(xiàn)，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的19例孕婦中，陰道分娩17例，剖宮產(chǎn)2例，隨訪新生兒平均體重（3.26±1.09）kg。

3 討論

臀位多屬高危妊娠，在孕32周之前的胎兒臀位通常能夠自然轉(zhuǎn)位，所以一般不予處理，但會(huì)有5%左右的臀位會(huì)持續(xù)至分娩[7，8]。由于臀位在陰道分娩過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如胎膜早破、宮縮乏力、臍帶脫垂、出頭困難等，這些圍產(chǎn)期并發(fā)癥會(huì)對(duì)胎兒的生命健康產(chǎn)生威脅[3]。為了規(guī)避圍產(chǎn)期臀位并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)醫(yī)院對(duì)于臀位孕婦提倡剖宮產(chǎn)，既往的資料顯示在中國(guó)因臀位導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率高達(dá)80%以上，但是剖宮產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)婦分娩過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此如何在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)通過(guò)安全的方法糾正臀位，對(duì)于保證圍產(chǎn)兒和產(chǎn)婦健康以及降低剖宮產(chǎn)率尤為重要。

傳統(tǒng)的膝胸臥位方法，雖然經(jīng)濟(jì)方便，但操作過(guò)程中的不可控因素多，孕婦不易長(zhǎng)期堅(jiān)持，并且糾正胎位的操作成功率并不高。外倒轉(zhuǎn)術(shù)是在孕晚期糾正臀位的一種方法，也是美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的減少剖宮產(chǎn)率的一種有效臨床介入手段，一般適用于36周以上妊娠的胎兒，成功率能達(dá)到98%左右[10， 11]。但是臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是否能成功受多方面因素影響，包括：孕婦年齡、孕周、孕婦BMI、產(chǎn)次、胎兒體重、胎盤(pán)位置、胎兒臀位類型及羊水量等，但目前并不能明確是何種單一因素是決定臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作成功的決定因素。國(guó)外有研究認(rèn)為，經(jīng)產(chǎn)婦、非前壁胎盤(pán)、低BMI、胎頭未入盆是外倒轉(zhuǎn)成功的有利因素[12]。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)子宮和腹壁松弛度是成功的關(guān)鍵，特別是對(duì)于初產(chǎn)婦。而孕婦一旦合并肥胖、胎盤(pán)附著位于子宮前壁、宮頸機(jī)能不良、情緒緊張等因素均可能導(dǎo)致外倒轉(zhuǎn)術(shù)的失敗。因此在臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的過(guò)程中采用硬膜外麻醉可降低操作導(dǎo)致的孕婦疼痛感，緩解緊張情緒，使腹壁及子宮松弛，必要時(shí)使用宮縮抑制劑可抑制急性和持續(xù)性宮縮，過(guò)程中做好密切的監(jiān)測(cè)，可增加子宮的松弛度，增加成功率，同時(shí)可以減輕手術(shù)操作者的力度，從而減少對(duì)母嬰的損傷，降低外倒轉(zhuǎn)術(shù)的并發(fā)癥。

目前學(xué)界對(duì)于行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在孕32～34周進(jìn)行[13，14]。但由于孕34周前胎兒自然倒轉(zhuǎn)率較高，且胎兒較小在子宮內(nèi)的活動(dòng)度較大，操作過(guò)程不易把控，所以其復(fù)轉(zhuǎn)率也較高，加之外倒轉(zhuǎn)術(shù)實(shí)施過(guò)程中有因出現(xiàn)并發(fā)癥需行急診剖宮產(chǎn)的可能，容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒及低體重兒出生率的增加[15，16];而足月后行外倒轉(zhuǎn)術(shù)則可避免該情況發(fā)生，既給了胎兒足夠的時(shí)間進(jìn)行自然倒轉(zhuǎn)，又減少了由于胎兒本身因素需行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩時(shí)的額外操作，故亦有學(xué)者推崇在胎兒足月后再行外倒轉(zhuǎn)術(shù)[17-19]，但是一旦孕周過(guò)晚，胎兒相對(duì)較大，羊水量較少，子宮的敏感性增加，操作的風(fēng)險(xiǎn)和難度也相應(yīng)增大，操作成功率會(huì)降至85%左右[16-18]。本研究中采用B超監(jiān)測(cè)下的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)進(jìn)行胎位糾正，所有研究對(duì)象均在足月后接受外倒轉(zhuǎn)術(shù)，操作成功率較高，過(guò)程相對(duì)安全，所以推薦待妊娠足月后行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。

本次研究23例接受臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦中，操作失敗4例，分析原因發(fā)現(xiàn)，其中1例為19歲初產(chǎn)婦，孕39 周，足先露， 胎兒體重小，患者及家屬要求行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，故在充分做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，于手術(shù)室內(nèi)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，雖然操作成功，但是術(shù)后因胎盤(pán)功能減退、羊水減少及胎心出現(xiàn)變化，及時(shí)終止了妊娠，行剖宮產(chǎn)術(shù);其他3例均為術(shù)后恢復(fù)臀位。我們?cè)谔ノ患m正的過(guò)程中應(yīng)用了B超的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，相比于盲目的徒手操作具有一定的優(yōu)勢(shì)[20]：首先操作之前可以通過(guò)B超明確胎盤(pán)位置、胎兒的具體胎方位、羊水的含量、是否合并臍帶繞頸;其次操作過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎心率的變化及有無(wú)胎盤(pán)早剝、臍帶先露等操作并發(fā)癥的出現(xiàn)，既能早期判斷孕婦是否適合采取外倒轉(zhuǎn)術(shù)進(jìn)行胎位糾正，也能在操作過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良并發(fā)癥以及及時(shí)終止操作，從而降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生。從本研究的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來(lái)說(shuō)，B超檢測(cè)下的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)在實(shí)施過(guò)程中需要一些注意事項(xiàng)，將操作體會(huì)總結(jié)如下：首先需要通過(guò)既往的病史追溯、輔助檢查了解每位孕婦的個(gè)體情況，是否存在骨盆狹窄、子宮畸形、雙胎及多胎妊娠、前置胎盤(pán)、臍帶纏繞等不宜進(jìn)行胎位矯正的伴隨病癥;其次操作前、操作過(guò)程中以及操作后隨訪均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心音，一旦出現(xiàn)胎心音的異常應(yīng)立即停止操作進(jìn)行必要的對(duì)癥處理或恢復(fù)原有胎位;最后整個(gè)操作過(guò)程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生參與，盡量動(dòng)作輕柔，請(qǐng)?jiān)袐D在空腹和排空膀胱下配合操作，可以選擇椎管內(nèi)麻醉減輕孕婦的疼痛，同時(shí)舒緩緊張焦慮的情緒，提高醫(yī)療滿意度[19-23]，如非麻醉狀態(tài)下的操作可于術(shù)前給予宮縮抑制劑降低子宮敏感性[24-26]。

綜上所述，相對(duì)傳統(tǒng)常規(guī)處理而言，對(duì)于單胎臀位孕婦施行B 超監(jiān)測(cè)下的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，能夠有效糾正不良胎方位并減少分娩并發(fā)癥，操作成功率高、操作難度小、安全性高，且經(jīng)濟(jì)有效。臨床中要注意外倒轉(zhuǎn)術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，尋求多學(xué)科合作，操作輕柔，盡可能減少給母嬰帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2019-01-25）