單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)縱隔腫瘤的臨床療效和安全性研究

馬明生　王曉巖　何帆　呂向陽(yáng)　劉超　董艷瓊

[摘要] 目的 探討單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)縱隔腫瘤的臨床療效和安全性。 方法 方便選取2016年8月—2018年7月該院收治的80例縱膈腫瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例），A組采取三孔胸腔鏡手術(shù)治療，B組采取單孔胸腔鏡手術(shù)治療，并比較不同組患者臨床療效。結(jié)果 A組和B組患者術(shù)前患者生活質(zhì)量比較以及白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和降鈣素（PCT）等疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組患者治療后患者生活質(zhì)量比較以及IL-1、IL-6和PCT等疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組患者手術(shù)時(shí)間[（92.90±17.76）min vs （129.08±38.75）min]、切口長(zhǎng)度[（5.37±0.98）cm vs （12.93±1.69）cm]、術(shù)中出血量[（27.88±8.66）mL vs （54.20±16.00）mL]、引流時(shí)間[（3.08±0.83）d vs （5.78±0.69）d]和住院時(shí)間[（4.65±1.49）d vs （10.28±3.27）d]均明顯低于A組（t=5.368、24.509、9.166、15.766、9.903，P<0.05）;B組患者并發(fā)癥發(fā)生率（5.00% vs 20.00%）明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤中應(yīng)用效果良好，不僅能有效提高手術(shù)指標(biāo)以及減緩疼痛程度，同時(shí)還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 縱膈腫瘤;三孔胸腔鏡手術(shù);單孔胸腔鏡手術(shù);臨床療效

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（a）-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of single-hole thoracoscopic surgery for mediastinal tumors. Methods Eighty patients with mediastinal tumor admitted to our hospital from August 2016 to July 2018 were convenient selected and randomly divided into group A （40 cases） and group B （40 cases）. Group A was treated with three-hole thoracoscopic surgery. Group B was treated with single-hole thoracoscopic surgery， and the clinical efficacy of different groups of patients was compared. Results There was no significant difference in the quality of life between patients in group A and group B， and the pain stress indicators such as interleukin-1 （IL-1）， interleukin-6 （IL-6） and calcitonin （PCT） （P>0.05）， the quality of life of patients in group B and the levels of pain stress indicators such as IL-1， IL-6 and PCT were significantly lower than those in group A，the difference was statistically significant（P<0.05）; the operation time in group B [（92.90±17.76）min vs （129.08±38.75）min]， length of incision [（5.37±0.98） cm vs （12.93±1.69）cm]， intraoperative blood loss [（27.88±8.66）mL vs （54.20±16.00）mL]， drainage time [（3.08±0.83） d vs （5.78±0.69） d] and hospitalization time [（4.65±1.49） d vs （10.28±3.27） d] were significantly lower than group A，the difference was statistically significant（t=5.368、 24.509、 9.166、 15.766、 9.903， P<0.05）; the incidence of complications in group B （5.00% vs 20.00%） was significantly lower than that in group A，the difference was statistically significant（χ2=4.114， P=0.043）. Conclusion Single-hole thoracoscopic surgery has a good effect in mediastinal tumors， which not only can effectively improve the surgical index and reduce the degree of pain， but also reduce the incidence of complications and promote the early recovery of patients.

[Key words] Mediastinal tumor; Three-hole thoracoscopic surgery; Single-hole thoracoscopic surgery; Clinical efficacy

前縱膈瘤是目前臨床上常見的縱膈腫瘤疾病，包括畸胎瘤和脂肪瘤等，據(jù)臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，前縱膈腫瘤患者患病率不斷增加，對(duì)患者日常工作和生活帶來(lái)極大影響[1]。手術(shù)術(shù)式是臨床治療前縱隔瘤的常見方法，如傳統(tǒng)開胸和胸腔鏡引導(dǎo)下左側(cè)開胸手術(shù)，然而這類手術(shù)術(shù)式時(shí)間較長(zhǎng)且創(chuàng)傷較大，加上胸腔中的前縱膈瘤位置較為特殊，術(shù)中可能存在各種復(fù)雜問(wèn)題，而手術(shù)切除前縱膈瘤時(shí)采用胸腔鏡指引能獲得清晰視野，清楚觀察縱膈腫瘤與鄰近組織關(guān)系，進(jìn)而發(fā)揮更優(yōu)的切除效果[2]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的普及，電視胸腔鏡切除前縱膈瘤多采取三孔操作。國(guó)內(nèi)外臨床學(xué)者經(jīng)過(guò)幾年的不斷發(fā)展，胸腔鏡單孔手術(shù)被用于前縱膈瘤治療。該研究對(duì)2016年8月—2018年7月該院收治的80例縱膈腫瘤患者采取單孔和三孔胸腔鏡手術(shù)的治療效果進(jìn)行比較，旨在為手術(shù)治療前縱膈瘤提供參考意見，現(xiàn)總結(jié)如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的80例縱膈腫瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例）。A組中男性25例，女性15例，年齡范圍為22～68歲，平均年齡為（44.1±3.2）歲，體重為58～82 kg ，平均體重為（67.3±5.0）kg，腫瘤直徑為2.2～19 cm，平均直徑為（7.2±2.5）cm，疾病類型包括縱膈囊腫3例、畸胎瘤7例、神經(jīng)源性腫瘤10例、支氣管源性囊腫4例、胸腺來(lái)源腫瘤例16例;B組中男性28例，女性12例，年齡范圍為24～69歲，平均年齡為（44.3±3.0）歲，體重為55～81 kg ，平均體重為（67.1±5.2）kg，腫瘤直徑為2.6～18 cm，平均直徑為（7.0±2.7）cm，疾病類型包括縱膈囊腫5例、畸胎瘤6例、神經(jīng)源性腫瘤11例、支氣管源性囊腫6例、胸腺來(lái)源腫瘤例12例。不同組患者一般資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT檢查確診為前縱膈瘤，接受前縱膈瘤手術(shù)切除術(shù)，患者及家屬對(duì)研究知曉且簽署知情同意書，且經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肝肺腎臟器功能障礙，CT檢查存在病變?nèi)肭种車鞴倩蚪M織，包繞大血管，或者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3? 方法

A組采取三孔胸腔鏡手術(shù)治療：患者麻醉后選取側(cè)臥體位，三孔分別為主操作、副操作和觀察孔，觀察孔位于腋中線第六或第七肋間，主操作和副操作孔分別下移或上移一個(gè)肋間，經(jīng)胸腔鏡指引下取出腫瘤，如手術(shù)操作較難，則擴(kuò)大主操作孔，切除腫瘤成功后使用生理鹽水對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清洗，并在觀察孔處放置胸腔引流管，縫合創(chuàng)口。B組采取單孔胸腔鏡手術(shù)治療：手術(shù)前仔細(xì)了解縱膈腫瘤位置、大小和形態(tài)，使用靜吸復(fù)合雙腔插管予以麻醉，麻醉后選取仰臥體位，在患側(cè)第三或第四肋間作一切口（4 cm）為主操作孔，將切口保護(hù)套置入，探查腫瘤部位，在縱膈胸膜和胸骨間將腫瘤鈍性分離以及結(jié)扎，切除腫瘤后使用生理鹽水沖洗傷口并縫合。

1.4? 觀察指標(biāo)

分別在患者術(shù)前和術(shù)后12 h采集靜脈血，取血清采用酶聯(lián)免疫法對(duì)IL-1、IL-6和PCT等疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)，并比較患者生活質(zhì)量。觀察并比較不同組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流時(shí)間和住院時(shí)間。記錄并比較不同組患者并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要為肺部感染、心律失常和肺不張等。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料（x±s）與計(jì)數(shù)資料[n（%）]組間比較使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者治療前后生活質(zhì)量以及疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平比較

A組和B組患者術(shù)前生活質(zhì)量比較以及IL-1、IL-6和PCT等疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組患者治療后生活質(zhì)量以及IL-1、IL-6和PCT等疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2? 患者手術(shù)治療指標(biāo)比較

B組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3? 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組和A組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.00%和20.00%，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

縱膈是機(jī)體最復(fù)雜的一個(gè)區(qū)域，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為前、中和后縱膈，其中前縱隔包含胸腺、淋巴結(jié)和脂肪組織，該處是胸腺腫瘤好發(fā)區(qū)[3]?？v膈腫瘤多為良性，疾病早期臨床癥狀不典型較易忽略，一旦腫瘤得不到及時(shí)切除，將出現(xiàn)胸痛、心律不齊、神志模糊和呼吸困難等，對(duì)患者身心健康帶來(lái)極大影響。外科手術(shù)是臨床治療縱膈腫瘤的主要手段之一，胸骨正中劈開和肋間切口是傳統(tǒng)治療手術(shù)，手術(shù)中撐開肋骨或胸骨，創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多且疼痛明顯，不利于患者接受。20世紀(jì)90年代相關(guān)學(xué)者等[4]首次通過(guò)胸腔鏡手術(shù)對(duì)縱膈腫瘤進(jìn)行切除，至此胸外科開啟微創(chuàng)手術(shù)治療縱膈腫瘤的道路。諸多研究報(bào)道，多數(shù)醫(yī)院對(duì)縱膈腫瘤采取主操作、副操作和觀察孔等三孔胸腔鏡手術(shù)治療[5]。隨著手術(shù)器械和胸腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始采用“兩孔胸腔鏡法”進(jìn)行治療，獲得了較好的療效。2011年Gonzalez首次使用單孔胸腔鏡進(jìn)行肺葉切除術(shù)，這使得胸外科手術(shù)向著更為微創(chuàng)的方面發(fā)展。

近幾年，國(guó)內(nèi)外醫(yī)院嘗試采用單孔胸腔鏡技術(shù)對(duì)縱膈腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療。該研究比較單孔（B組）和三孔（A組）胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤中的治療效果，結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時(shí)間[（92.90±17.76）min vs （129.08±38.75）min]、切口長(zhǎng)度[（5.37±0.98）cm vs （12.93±1.69）cm]、術(shù)中出血量[（27.88±8.66）mL vs （54.20±16.00）mL]、引流時(shí)間[（3.08±0.83）d vs （5.78±0.69）d]和住院時(shí)間[（4.65±1.49）d vs （10.28±3.27）d]均明顯低于A組（P<0.05）;B組患者并發(fā)癥發(fā)生率（5.00% vs 20.00%）明顯低于A組（P<0.05）。該結(jié)果提示單孔胸腔鏡手術(shù)治療患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)后疼痛程度更輕、并發(fā)癥發(fā)生率更少。袁江等[6]研究報(bào)道，與三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡手術(shù)能減少住院時(shí)間[（6.26±1.23）d vs （10.43±2.46）d]、術(shù)中出血量[（23.14±3.72）mL vs （190.34±13.12）mL]和術(shù)后引流時(shí)間[（1.72±0.43）d vs （4.07±1.07）d]。方澤民等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與三孔胸腔鏡相比，劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.88% vs 15.11%）。該研究結(jié)果與龔瑾等[9]和方澤民等研究報(bào)道相一致，分析得出上述結(jié)果的原因主要為①單孔胸腔鏡手術(shù)不需作輔助操作孔，使得手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，同時(shí)單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)呼吸機(jī)功能影響較小，術(shù)后拔管時(shí)間越短，恢復(fù)更快;②三孔胸腔鏡手術(shù)中的副操作孔處于腋下線，該部位較易引起神經(jīng)和肌肉損傷，更易發(fā)生感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，術(shù)后疼痛程度更大，同時(shí)該部位肌肉結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血液供應(yīng)豐富，手術(shù)后出血更多。由于手術(shù)給患者帶來(lái)的敏感性較強(qiáng)，因此患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善也成了需要考慮的重要因素之一。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月，兩組總體健康、功能評(píng)分均降低，而癥狀評(píng)分均升高;而且A組總體健康、功能評(píng)分降低更明顯，癥狀評(píng)分升高更明顯。以上結(jié)果說(shuō)明三孔胸腔鏡手術(shù)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響相對(duì)較小。這與魏合成等[8]學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。另外，IL-1、IL-6和PCT等因子參與人體平滑肌舒張和收縮，當(dāng)體內(nèi)IL-1、IL-6和PCT水平升高時(shí)會(huì)導(dǎo)致疼痛程度增加。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組和B組患者術(shù)前IL-1、IL-6和PCT等疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組患者治療后生活質(zhì)量水平明顯低于A組（P<0.05），該結(jié)果進(jìn)一步提示單孔胸腔鏡手術(shù)能減少縱膈腫瘤患者術(shù)后疼痛感，該結(jié)果與龔瑾等[9]結(jié)果相一致。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤中應(yīng)用效果良好，不僅能有效提高手術(shù)指標(biāo)以及減緩疼痛程度，同時(shí)還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王江波，梁皓，陳晶.開胸術(shù)與胸腔鏡術(shù)治療縱隔腫瘤對(duì)照研究[J].臨床心身疾病雜志，2018，24（3）： 44-46，67.

[2]? 于永濤，陳帥，佟倜.胸腔鏡劍突下切口入路治療老年縱隔腫瘤的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（11）： 2626-2628.

[3]? 王巍煒，畢書峰，雷青，等.劍突下三孔胸腔鏡在前上縱隔腫瘤切除中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（22）： 2931-2932， 2936.

[4]? Zaidi A H，Saldin L T，Kelly L A，et al.MicroRNA signature characterizes primary tumors that metastasize in an esophageal adenocarcinoma rat model[J].PLoS One，2015，10（3）： e122375.

[5]? 趙煥.電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)的效果觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2018，24（5）： 770-773.

[6]? 袁江，張永學(xué)，高兆明.劍突下單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017， 37（15）： 3815-3817.

[7]? 方澤民，王躍斌，丁志丹，等.劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)在前縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（5）： 890-891.

[8]? 魏合成，張海霞.全胸腔鏡肺葉切除治療肺癌的臨床效果及對(duì)患者免疫功能、炎性因子和生存質(zhì)量的影響[J].河北醫(yī)藥，2016，38（11）：1688-1690.

[9]? 龔瑾，沈立，謝業(yè)偉，等.單孔與三孔胸腔鏡技術(shù)在小兒前縱隔腫瘤切除手術(shù)中的臨床療效對(duì)比[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，35（5）： 710-713.

（收稿日期：2019-05-17）