蕊福平治療重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)引起的腹瀉臨床療效*

李剛，張良田，張可，韓楠楠，涂建鋒

1浙江省人民醫(yī)院、杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(浙江杭州 310014)； 2淳安縣第一人民醫(yī)院(浙江省人民醫(yī)院淳安分院) (浙江杭州 311700)

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)對重癥患者尤為重要，危重患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可以降低感染率、減少住院時間及降低病死率[1-2]。腹瀉是喂養(yǎng)不耐受最常見的臨床表現(xiàn)之一，在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中，腹瀉發(fā)生率可達14%～36%[3]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腹瀉，往往無法給予足量的腸內(nèi)營養(yǎng)。尤其對于重癥患者，本身基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差，如腹瀉得不到及時有效地治療，患者可能會出現(xiàn)嚴重的低蛋白血癥、褥瘡、皮膚潰爛、感染，嚴重者可因脫水、電解質(zhì)紊亂進而引起多臟器進一步損傷、死亡。對于清醒的患者，本身對入住重癥監(jiān)護病房就充滿了排斥和恐懼，如出現(xiàn)嚴重的腹瀉并得不到及時有效地治療，會給患者造成額外的心理負擔。同時，也增加了護理人員對患者的護理難度，增加護理工作量。如何及時有效地治療該類患者的腹瀉，成為困擾重癥監(jiān)護病房醫(yī)務(wù)人員的一大難題。針對重癥監(jiān)護病房使用腸內(nèi)營養(yǎng)引起腹瀉，除減少腸內(nèi)營養(yǎng)使用量、反復(fù)更換腸內(nèi)營養(yǎng)種類、使用止瀉藥物及益生菌等治療外，尚無明確有效的治療方法。近年來，蕊福平在臨床使用逐漸增多，對其治療效果也有相關(guān)個案報道，但國內(nèi)尚無系統(tǒng)完善的臨床治療效果分析研究。本文旨在通過我院EICU及ICU使用蕊福平治療過程中的臨床資料回顧性分析研究，觀察蕊福平在治療重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中引起腹瀉的臨床療效，為重癥監(jiān)護病房因腸內(nèi)營養(yǎng)引起的腹瀉提供更多有效的臨床治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月1日至2019年6月30日在我院EICU、ICU病房住院患者相關(guān)資料，統(tǒng)計使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)腹瀉的患者。納入標準包括病歷資料完善、既往無重大疾病史、腹瀉后使用蒙脫石散或蕊福平治療的患者。排除標準包括感染性腹瀉、未使用蒙脫石散或蕊福平治療，未予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，以及出現(xiàn)腹瀉后由于病情較重未到觀察終點自動放棄治療的患者。共計172位患者，收集在院期間相關(guān)信息資料。其中男80例(46.51%)，女92例(53.49%)，年齡32～94歲，平均(78.34±11.69)歲；腦出血40例(23.26%)，COPD及呼吸道感染39例(22.67%)，膿毒癥休克27例(15.70%)，多發(fā)傷25例(14.53%)，心功能不全19例(11.05%)，重癥胰腺炎7例(4.07%)，腎功能衰竭6例(3.49%)，腦梗死5例(2.91%)，中毒4例(2.32%)；留置鼻腸管93例(54.07%)，鼻胃管79例(45.93%)；進食瑞代41例(23.84%)，康全力36例(20.93%)，瑞先27例(15.70%)，瑞能27例(15.70%)，能全力22例(12.78%)，百普力19例(11.05%)。患者入院24 h，急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ) 評分(22.43±7.73)分[4]。

1.2 研究方法 根據(jù)患者住院期間病例資料，明確腹瀉及感染性腹瀉診斷。腹瀉的定義為排便次數(shù)≥3次/d，大便量≥200克/d，大便性狀呈糊狀或水狀(參照布里斯托大便分類法第5～7類)，同時滿足以上3個條件[5]。感染性腹瀉指各種急性、慢性的細菌、病毒、真菌、寄生蟲感染引起腸道炎癥所致的腹瀉，實驗室診斷依據(jù)糞便常規(guī)檢查白細胞陽性[6]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腹瀉癥狀，均已停用莫沙比利和其他促進胃腸動力及可能引起腹瀉的藥物。依據(jù)APACHE Ⅱ評分數(shù)值，根據(jù)病情嚴重程度對患者進行分組，APACHE Ⅱ評分<20分的患者為第一組，APACHE Ⅱ評分≥20為第二組[7]。首先記錄不同疾病嚴重程度的不同治療組患者基本資料，包括抗生素暴露比例、昏迷比例、機械通氣比例及APACHEⅡ評分、年齡，分析各組之間治療前基礎(chǔ)狀況有無差異。然后再分別收集各組資料，項目包括：腹瀉出現(xiàn)的日期，腹瀉后給予蒙脫石散3 g 鼻飼3次/d治療的例數(shù)，給予蕊福平治療的例數(shù)(蕊福平給藥方法為鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)250 mL后，溫開水沖管，通過鼻腸管或鼻胃管擠入蕊福平半袋，溫水沖管后再接腸內(nèi)營養(yǎng)，500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)，配比1袋蕊福平)，同時給予蒙脫石散+蕊福平治療的例數(shù)及日期。蒙脫石散治療3～4 d無效(指大便次數(shù)仍≥3次/d，大便量≥200 g/d，大便性狀呈糊狀或水狀)，改為蒙脫石散加用蕊福平治療例數(shù)、停用蒙脫石散改為單用蕊福平的例數(shù)。計算各組患者腹瀉改善比(腹瀉好轉(zhuǎn)指治療后大便成形，大便次數(shù)<3次/d)、腹瀉好轉(zhuǎn)時間、發(fā)生便秘例數(shù)(便秘指排便費力,硬便,有便意但不能排出,排便次數(shù)減少或排便不盡感,每周排便<3次,大便重量<35 g/d,>25%的時間有排便費力,全腸道或結(jié)腸傳輸時間延長[8])，腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間[30 kcal/(kg·d)]。對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，觀察蕊福平作為重要的低甲氧基果膠在治療不同疾病嚴重程度的重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中引起腹瀉的臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 各治療組患者的基本資料比較 172例患者根據(jù)APACHEⅡ評分進行分組，<20分99例，≥20分73例。統(tǒng)計結(jié)果顯示，蒙脫石散治療組、蕊福平治療組、蒙脫石散+蕊福平治療組各組間抗生素暴露比例、昏迷比例、機械通氣比例、APACHEⅡ評分、年齡之間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明各組患者基礎(chǔ)條件、病情嚴重程度無明顯差異。同時，APACHEⅡ≥20與APACHEⅡ<20兩組之間進行比較，昏迷比例、機械通氣比例、APACHEⅡ評分、年齡明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組患者之間基礎(chǔ)狀況及疾病嚴重程度有明顯差異。見表1。

分級組別例數(shù)抗生素(例)昏迷(例)機械通氣(例)APACHEⅡ年齡(歲)APACHEⅡ<20蒙脫石散治療組3938111615.91±4.1771.22±12.67蕊福平治療組3333111416.15±4.0171.43±11.98蒙脫石散+蕊福平治療組272681315.88±4.4470.51±13.55APACHEⅡ≥20蒙脫石散治療組303016?27?24.99±3.18?80.66±10.24?蕊福平治療組222212△20△25.82±3.82△82.23±9.97△蒙脫石散+蕊福平治療組212111▲20▲25.17±3.47▲80.41±11.02▲

*與APACHEⅡ<20蒙脫石散治療組比較P<0.05；△與APACHEⅡ<20蒙脫石散+蕊福平治療組比較P<0.05；▲與APACHEⅡ<20蒙脫石散+蕊福平治療組比較P<0.05

2.2 各治療組治療效果比較 在APACHEⅡ<20組99例患者中，直接給予蒙脫石散治療39例，給予蕊福平治療33例，同時使用蒙脫石散+蕊福平治療27例，3組之間進行比較分析。蕊福平治療組、蒙脫石散+蕊福平治療組與蒙脫石散治療組相比較，改善比明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而改善時間、便秘比、腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；蕊福平治療組與蒙脫石散+蕊福平治療組比較，雖然腹瀉改善比及好轉(zhuǎn)時間之間無明顯差異，但便秘比明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；蕊福平治療組與蒙脫石散+蕊福平治療組比較，腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。蒙脫石散+蕊福平治療組和蕊福平治療組相比較，改善比、改善時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在APACHEⅡ≥20組73例患者中，直接給予蒙脫石散治療30例，給予蕊福平治療22例，同時使用蒙脫石散+蕊福平治療21例，3組之間進行比較分析，結(jié)果與APACHEⅡ<20組保持一致。APACHEⅡ≥20組與APACHEⅡ<20組進行比較，改善時間、便秘比、腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間均有所增加。見表2。

分級組別 例數(shù)改善比(例)改善時間(d)便秘比(例)腸內(nèi)足量時間(d)APACHEⅡ<20蒙脫石散治療組399/393.91±0.227/397.22±1.67蕊福平治療組3330/33?1.79±0.18?1/33?3.01±0.77?蒙脫石散+蕊福平治療組2727/27?1.34±0.11?2/37?△4.24±0.81?△APACHEⅡ≥20蒙脫石散治療組304/334.77±1.384/338.71±2.03蕊福平治療組2219/22?2.51±0.97?0/22?3.67±1.42?蒙脫石散+蕊福平治療組2120/21?2.04±0.99?1/21?△4.78±1.63?△

*與蒙脫石散治療組比較P<0.05； △與蒙脫石散+蕊福平治療組比較P<0.05

2.3 蒙脫石散組治療無效后更改治療方案各組治療效果比較 APACHEⅡ<20蒙脫石散治療組，治療3～4 d腹瀉無明顯改善30例，其中停用蒙脫石散，改為蕊福平治療13例，繼續(xù)使用蒙脫石的基礎(chǔ)上，加用蕊福平17例。蕊福平治療組、蒙脫石散+蕊福平治療組所有患者腹瀉均改善，改善率為100%；蒙脫石散+蕊福平治療組和蕊福平治療組相比較，便秘比、腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。APACHEⅡ≥20蒙脫石散治療組，治療3～4 d腹瀉無明顯改善26例，其中停用蒙脫石散，改為蕊福平治療12例，繼續(xù)使用蒙脫石的基礎(chǔ)上，加用蕊福平14例，由于患者病情較重，患者死亡腹瀉仍未改善的蕊福平組2例，蒙脫石散+蕊福平治療組1例，蒙脫石散+蕊福平治療組和蕊福平治療組相比較，便秘比、腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。APACHEⅡ≥20組與APACHEⅡ<20組進行比較，改善時間、便秘比、腸內(nèi)營養(yǎng)足量時間均有所增加，見表3。

分級組別 例數(shù)改善比(例)改善時間(d)便秘比(例)腸內(nèi)足量時間(d)APACHEⅡ<20蕊福平治療組1313/132.24±0.961/138.27±2.43蒙脫石散+蕊福平治療組1717/171.99±0.774/17?9.14±2.33?APACHEⅡ≥20蕊福平治療組1210/122.89±1.122/129.82±2.77蒙脫石散+蕊福平治療組1413/142.74±1.036/14?10.65±2.32?

*與蕊福平治療組比較P<0.05

3 討論

本研究觀察的腹瀉患者，基礎(chǔ)疾病及臟器損傷均較為嚴重，入院時APACHE Ⅱ評分達(22.43±7.73)分，對此類患者，營養(yǎng)支持尤為重要，而腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，也決定了患者的預(yù)后、住院時間及治療費用。在治療過程中，腹瀉是較為嚴重的一類并發(fā)癥，腹瀉會導(dǎo)致EN中斷、熱量和蛋白質(zhì)的攝入量減少、繼發(fā)水電解質(zhì)平衡紊亂，增加患者病死率和重癥監(jiān)護病房住院費用，同時會增加護理的工作量[9]。短時間內(nèi)解決患者的腹瀉問題，就變得非常重要。蒙脫石是含有雙八面體的蒙脫石微粉，具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對消化道黏膜有著很輕的覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白相結(jié)合，修復(fù)、提高黏膜屏障對于攻擊因子的防御能力[10]。蒙脫石散作為臨床常用止瀉藥物，在重癥監(jiān)護病房腹瀉患者中使用也較為廣泛。通過研究結(jié)果可以看到，無論是APACHEⅡ評分<20或APACHEⅡ≥20，單用蒙脫石散治療，會有一部分患者病情好轉(zhuǎn)，但聯(lián)合蕊福平治療后，腹瀉好轉(zhuǎn)比例明顯升高。但同時結(jié)果顯示，長時間使用該藥物，便秘發(fā)生率增加，營養(yǎng)足量時間明顯延長，而蕊福平聯(lián)合使用時，不但增加止瀉效果，同時減少了便秘發(fā)生率。

蕊福平的使用，在國內(nèi)報道較少。蕊福平作為重要的低甲氧基果膠，每100 mL即100 mg里的成分為能量6kcal、蛋白質(zhì)0 g、脂肪0 g、碳水化合物0.5 g、低聚糖0 g、膳食纖維1.5 g、水分97.55 g、滲透壓幾乎為0 Osm/L、黏度900 mPa·s。蕊福平是臨床可以廣泛使用的黏度調(diào)整食品，由于是液狀，因此可以容易地經(jīng)鼻從胃管或腸管給予，可以給予各種種類的營養(yǎng)劑。蕊福平配合腸內(nèi)營養(yǎng)使用，可以使腸內(nèi)營養(yǎng)半固體化，而使用半固體形狀流食通過使胃壁伸展的適應(yīng)性松弛及延長營養(yǎng)劑胃腸道內(nèi)滯留時間來減輕諸如腹瀉、嘔吐等消化器官并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，無論對于APACHEⅡ評分<20或APACHEⅡ≥20患者，腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)腹瀉，給予蕊福平治療均有良好的效果，同時單用蕊福平治療與使用蕊福平聯(lián)合蒙脫石散治療，效果無明顯差異，這與“無腸道感染、無腸道吸收不良的患者，通過采用半固體化營養(yǎng)劑，在3 d之內(nèi)即可改善腹瀉”的報道[12]相吻合。已經(jīng)半固體化的營養(yǎng)劑只能通過粗短的導(dǎo)管經(jīng)過胃造瘺實施，與之相比，液狀的粘度調(diào)整食品蕊福平則可以通過鼻胃管或鼻腸管膳食的方法實施，這就是使腸內(nèi)營養(yǎng)半固體療法。

有研究表明，水溶性膳食纖維可以促進內(nèi)源性益生菌的生長，進而抑制病原菌的生長，通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)維護腸道微生態(tài)[13]。Olano-Martin等[13]在2002年已經(jīng)明確，果膠在體外可以刺激雙歧桿菌和乳酸桿菌等菌株的生長。蕊福平作為重要的低甲氧基果膠，在治療腸內(nèi)營養(yǎng)過程中引起的腹瀉，也可能和其調(diào)節(jié)腸道菌群作用有一定的相關(guān)性，其作用程度及機制有待于進一步研究。

在影響大便的形狀原因中，除了半固體化以外的因素，還有膳食纖維、脂肪成分、滲透壓力。蕊福平每100 g含有膳食纖維為1.5 g，不含有脂肪，同時滲透壓幾乎為零。隨著膳食纖維攝入量的增多，經(jīng)過胃腸的時間會縮短，糞便的量會增加，能夠起到改善便秘的效果，目前普遍認為低纖維飲食可增加便秘發(fā)生率，而增加膳食纖維的攝入可預(yù)防和治療便秘[14]。在本研究中，無論對于APACHEⅡ評分<20或APACHEⅡ≥20患者，使用蕊福平組和其他組相比較，便秘發(fā)生率明顯減少，同時，對于使用蒙脫石散患者，給與聯(lián)合使用蕊福平，同樣較單用蒙脫石散便秘發(fā)生率明顯降低。

蕊福平對重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中引起的腹瀉有一定的療效，同時其具有雙向調(diào)節(jié)作用，可以減少便秘的發(fā)生。