術(shù)前放療與術(shù)后放療治療軟組織肉瘤的效果和并發(fā)癥

田含含

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院放療科，江蘇淮安 223300

軟組織肉瘤（Soft tissue sarcomas,STS）是種來源于血管、淋巴、脂肪、肌肉等結(jié)締組織的惡性腫瘤，不同組織的病變其生物學(xué)特性、轉(zhuǎn)移傾向等均存在一定差異[1]，STS可能發(fā)生在全身各個部位，其中絕大部分STS患者發(fā)生在四肢，其次好發(fā)于腹腔腹膜后、頭頸軀干等部位[2]。目前STS的發(fā)病率較低，但患者的病死率往往較高，以往臨床上常常通過外科手術(shù)治療，但根治切除或擴大切除病灶往往會對患者造成嚴重功能性損傷，局部切除手術(shù)后患者極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[3]，目前手術(shù)聯(lián)合放療的綜合治療已被證實能有效提高患者的局部控制率，能有效降低STS患者截肢的發(fā)生率[4]。但目前對于放療時機的選擇仍存在較大爭議，本次研究通過探究術(shù)前和術(shù)后不同時機放療治療對STS患者臨床效果及并發(fā)癥等方面的臨床差異，旨在為STS患者的最佳治療方式的選擇提供參考依據(jù)，以提高患者的局部控制率和遠期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年6月至2015年6月期間收治的114例經(jīng)病理學(xué)檢查確診的首診或手術(shù)后復(fù)發(fā)的STS患者作為研究對象，納入標準：1）具有完整病理學(xué)檢查結(jié)果及影像學(xué)結(jié)果；2）影像學(xué)結(jié)果提示無安全外科邊界；3）無放療禁忌癥，自愿接受放療。排除標準：1）無法接受手術(shù)切除治療或選擇姑息治療者；2）合并其他惡性腫瘤或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3）放療區(qū)域皮膚出現(xiàn)破潰、感染、竇道或合并嚴重皮膚病；4）患者TNM分期為Ⅳ期或隨訪時間少于3個月者。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，并獲得所有患者及家屬自愿簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字發(fā)將所有患者平均分為術(shù)前組57例和術(shù)后組57例，兩組患者的年齡、性別、發(fā)病部位、腫瘤大小、病理類型、臨床分期、化療情況等一般資料比較均未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），詳見表1，具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者均采用美國VARIAN公司TUREBEAM直線加速器進行放射治療，放療野選擇腫瘤灶外7～10 cm，前后對穿野采用6 MV或10MV的X線進行照射，保留一定范圍皮膚不在照射區(qū)域保證肢體淋巴回流通暢。術(shù)前組患者照射總劑量為 30 Gy，1次/日，5日/周，單次劑量為3 Gy，共治療2周，放射治療2～4周后重新進行手術(shù)評估，采用常規(guī)擴大根治手術(shù)切除。術(shù)后組患者于手術(shù)后1～3周后開始放療治療，照射總劑量為50 Gy，1次/日，5日/周，單次劑量為2 Gy，共治療5周，如果患者術(shù)后有殘留腫瘤灶，則增加照射劑量至60～70 Gy。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

1.3 隨訪

對所有患者進行36～96個月的隨訪，中位隨訪時間為46.7個月，術(shù)后1年內(nèi)隨訪頻率為3個月/次，術(shù)后1年后隨訪頻率為6個月/次，隨訪采用門診復(fù)查或電話隨訪的方式進行，嚴格監(jiān)測患者的癥狀體征，并通過CT或核磁共振檢查明確影像學(xué)結(jié)果，隨訪的終點為患者出現(xiàn)死亡、局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。記錄對比兩組患者的3年生存率、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)的放射損傷評分標準對患者的急慢性毒副反應(yīng)進行評價[5]，記錄對比兩組患者的傷口愈合情況和關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的臨床數(shù)據(jù)進行處理分析，其中計數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，當(dāng)＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果對比分析

術(shù)前組患者的3年生存率顯著高于術(shù)后組，同時3年復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均明顯低于術(shù)后組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床效果對比（n/%）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比分析

兩組患者均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，其中術(shù)前組患者的傷口愈合延遲的發(fā)生率均顯著高于術(shù)后組患者，但皮膚毒性反應(yīng)和關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于術(shù)后組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

目前通過外科手術(shù)是治療STS的重要手段，手術(shù)方式主要包括邊緣切除、廣泛切除和根治切除等，盡管能有效切除腫瘤病灶，但每種手術(shù)方式均存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險[6]，由于STS早期大多無疼痛容易被忽略，因此大多數(shù)患者在明確診斷時腫瘤直徑已經(jīng)超過5 cm，甚至已經(jīng)侵犯血管、神經(jīng)等重要組織[7]，因此需要擴大手術(shù)范圍，甚至需要截肢，導(dǎo)致患者部分機體功能喪失。

隨著放療技術(shù)在STS治療中的廣泛應(yīng)用，使手術(shù)方式逐漸趨于保守，在保證患者生存率和局部控制率的基礎(chǔ)上，最大程度的保留器官功能成為臨床醫(yī)師的追求目標[8]，通過手術(shù)聯(lián)合放療治療能夠避免較大手術(shù)范圍導(dǎo)致的機體功能和美觀性的缺失，也避免了大劑量單純放療引起的機體組織嚴重毒性反應(yīng)[9]。但目前放療的時機的選擇仍存在一定的爭議[10]，術(shù)前放療可以通過低劑量的照射殺滅腫瘤細胞，使腫瘤病灶縮小，為完整切除腫瘤提供了機會，避免對機體正常組織的損傷[11]，而術(shù)前放療可通過較小的放療野減少對術(shù)區(qū)組織的破壞，降低手術(shù)切除的難度[12]，同時術(shù)前放療會導(dǎo)致周圍組織的纖維化改變，降低腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、種植的風(fēng)險[13]。術(shù)后放療能夠在全面掌握病灶的惡性程度、病理類型、解剖結(jié)構(gòu)和侵犯范圍等情況后，設(shè)計放療方案，更具有針對性，同時能夠有效殺滅殘存的腫瘤細胞，達到更理想的局部控制效果[14]。

本次研究分析了術(shù)前放療和術(shù)后放療對STS患者的生存率、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率的影響，結(jié)果提示，術(shù)前放療能夠有效提高患者的3年生存率，減少患者術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，與Pellizzon A C等人的研究中術(shù)前放療較術(shù)后放療能獲得更高的生存率的結(jié)果相似[15]，此外，Bahig H等人在研究中提出[16]，對于STS患者的腫瘤灶發(fā)生于關(guān)鍵組織器官、需要限制放療劑量的部位、減少對新生組織損傷的情況時應(yīng)優(yōu)先考慮術(shù)前放療，而Schreiber D等人研究提示腫瘤直徑超過5 cm的高?；颊哌x擇術(shù)后放療臨床收益更理想[17]。本次研究仍存在一定不足，僅以3年生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率作為研究依據(jù)，沒有對患者的遠期預(yù)后進行充足的對比研究。此次研究還對患者的并發(fā)癥情況進行了研究，結(jié)果提示，術(shù)前放療的患者術(shù)后傷口延遲愈合的發(fā)生風(fēng)險高于術(shù)后放療的患者，而皮膚毒性反應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率低于術(shù)后組，考慮術(shù)前放療對正常組織、血管的損傷導(dǎo)致組織壞死、脂肪液化等，會影響傷口愈合，增加傷口感染風(fēng)險[18]，但術(shù)后化療大多為傷口愈合后開始進行，對傷口的影響小。同時術(shù)前放療對正常組織的損傷和影響比術(shù)后放療小，因此，皮膚毒性反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率低于術(shù)后放療。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比（n/%）

綜上所述，手術(shù)聯(lián)合放療能夠有效提高STS的治療效果，其中術(shù)前放療對患者3年的生存率和局部控制率效果更理想，但術(shù)后傷口的并發(fā)癥發(fā)生率較高，而術(shù)后放療的患者的皮膚毒性反應(yīng)程度較嚴重，因此，對于STS患者應(yīng)全面評估患者的腫瘤大小、解剖部位等情況，選擇放療時機，以獲得更高的臨床效果和安全性。